張岫竹，張連陽，陳 洪

創(chuàng)傷醫(yī)學體系建設(shè)
——來自美國的經(jīng)驗與啟示

張岫竹1，張連陽2，陳 洪3

目前，美國創(chuàng)傷救治系統(tǒng)被認為是系統(tǒng)、高效的創(chuàng)傷救治模式之一。筆者首先分析了美國創(chuàng)傷救治體系發(fā)展的歷史、經(jīng)驗以及目前存在的關(guān)鍵問題；從創(chuàng)傷流行病學特征的角度，探討我國創(chuàng)傷救治體系不能“生搬硬套”美國經(jīng)驗的原因；從學科發(fā)展角度，提出創(chuàng)傷醫(yī)學尚未列入我國學科體系，并已成為制約創(chuàng)傷臨床救治能力增強的關(guān)鍵因素之一；從人才培養(yǎng)角度，結(jié)合美國創(chuàng)傷醫(yī)師培訓中存在的主要問題，對我國創(chuàng)傷醫(yī)學體系建設(shè)的未來規(guī)劃提出建議。

創(chuàng)傷醫(yī)學；創(chuàng)傷救治模式；流行病學特征；醫(yī)師培訓

戰(zhàn)爭是任何機構(gòu)都不能復制的研究機遇，從美國的創(chuàng)傷醫(yī)學發(fā)展史看，戰(zhàn)傷救治是創(chuàng)傷救治的源動力，創(chuàng)傷救治是戰(zhàn)傷救治能力提升的支柱。美國創(chuàng)傷醫(yī)學中心建設(shè)的進展緊緊跟隨著美軍歷史上各次戰(zhàn)爭的步伐?？偨Y(jié)近十多年來伊拉克與阿富汗戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治的經(jīng)驗，美軍表示戰(zhàn)場就是創(chuàng)傷研究最好的實驗室[1]，北美地區(qū)創(chuàng)傷醫(yī)學中心的成長歷程從側(cè)面反映了美軍戰(zhàn)傷救治的發(fā)展過程[2]。

長期以來，美國創(chuàng)傷醫(yī)學中心的建設(shè)與戰(zhàn)傷救治的發(fā)展互為支撐。美國創(chuàng)傷醫(yī)學中心的早期建設(shè)可被視為“戰(zhàn)傷救治在平時創(chuàng)傷救治的延伸”；發(fā)展至今，平時創(chuàng)傷醫(yī)學中心各層次的研究成果、臨床救治的成功經(jīng)驗，以及在此基礎(chǔ)上的平時創(chuàng)傷救治模式的演進更是反哺于戰(zhàn)傷救治。近年來，美軍在阿富汗與兩次伊拉克戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷死亡率歷史最低的關(guān)鍵經(jīng)驗為“戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)”，即在戰(zhàn)場環(huán)境中提供“院前救治”，其最顯著的特點是戰(zhàn)傷的特殊性與戰(zhàn)術(shù)環(huán)境的復雜性，它們使醫(yī)學干預的決策更加困難[3]。美軍在近十多年來的各次戰(zhàn)爭中能成功高效實施TCCC的重要原因，可歸結(jié)為美軍戰(zhàn)場各醫(yī)療隊主要核心人員的職責定位，未執(zhí)行任務時，作為軍隊預備役人員就職于Ⅰ級創(chuàng)傷醫(yī)學中心，從事創(chuàng)傷救治；執(zhí)行任務后，能夠直接提供與平時創(chuàng)傷救治水平相當?shù)尼t(yī)療技術(shù)。從這個角度來看，美國創(chuàng)傷醫(yī)學中心不僅是美軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的培訓基地又是后備力量儲備基地。而戰(zhàn)場中高效的戰(zhàn)傷救治極大地推動了創(chuàng)傷醫(yī)學發(fā)展，同時成為創(chuàng)傷醫(yī)師提升創(chuàng)傷救治技能與理念的超級實驗室。被美國創(chuàng)傷救治視為經(jīng)典教科書的《創(chuàng)傷》(第7版)中明確歸納了美國20世紀70年代創(chuàng)傷救治開始迅速發(fā)展的關(guān)鍵原因，包括大量外科醫(yī)師從越南戰(zhàn)場回國以及美國三軍勤務衛(wèi)生大學(Uniformed Services University of the Health Sciences)主導下軍事醫(yī)學領(lǐng)域的拓展[4]。德國蘭德斯吐爾區(qū)域醫(yī)療中心(Landstuhl Regional Medical Center, LRMC)開展了一項“高級訪問外科醫(yī)師”計劃，被認為對平時創(chuàng)傷救治培訓、科研以及臨床救治水平的提高均有重要作用與意義。此外，該項目還促使地方醫(yī)院接納更多的軍隊醫(yī)師，且一半以上的地方創(chuàng)傷醫(yī)師在結(jié)束后仍然與軍隊創(chuàng)傷醫(yī)師保持緊密聯(lián)系[5]。

“人-技術(shù)-理論”在基礎(chǔ)架構(gòu)上的融合是美國創(chuàng)傷救治水平領(lǐng)先的關(guān)鍵。醫(yī)學的不斷進步與戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗的積累互為補充，為戰(zhàn)傷救治取得革命性進步奠定基石。這對我國創(chuàng)傷醫(yī)學體系建設(shè)有諸多值得借鑒之處，筆者將主要從以下幾個方面進行闡述。

1 鑒于中美兩國創(chuàng)傷流行病學特征的明顯差異，我國建設(shè)創(chuàng)傷醫(yī)學中心的思路不能沿用“美國”模式

根據(jù)2013年美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的年度報告顯示，火器傷在全美創(chuàng)傷醫(yī)學中心的收治率為5%左右，但因傷病死率達16.2%，為交通事故與摔傷的4倍左右。Ⅰ級創(chuàng)傷醫(yī)學中心收治火器傷比例可高達10%以上[6]，2007年，全美發(fā)生了31 224例火器傷，其中98%為故意傷害。這一流行病學特征在我國平時醫(yī)療救治機構(gòu)中少見，據(jù)文獻[7]報道，在沿海發(fā)達地區(qū)的創(chuàng)傷流行病學研究均未見火器傷分類，但斗毆比例可高達20%～30%左右[8]。槍支在美國本土的合法性及恐怖襲擊事件的增多和升級，使得美國發(fā)生因火器、爆炸所導致的大規(guī)模傷亡事件(massive casualty incident，MCI)幾率遠遠高于我國。但這一特殊流行病學特征使得美國創(chuàng)傷外科醫(yī)師能夠在日常工作中面對各種因火器或簡易爆炸裝置致傷的傷病員，這類創(chuàng)傷是近年來各次以美軍為主導戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷的基本類型。平時創(chuàng)傷救治工作與戰(zhàn)傷救治的任務交互重疊，成為美國創(chuàng)傷中心建設(shè)與戰(zhàn)傷救治能力持續(xù)進步的根源。平時創(chuàng)傷研究的理論成果，將在戰(zhàn)場這種特殊環(huán)境中得以充分驗證，進而提高平時創(chuàng)傷救治水平。

目前，我國的創(chuàng)傷流行病學譜正逐步從農(nóng)業(yè)社會以摔傷、跌傷所致骨折為主的創(chuàng)傷，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代社會以交通事故所致軀干部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷。由于嚴格管控火藥性武器，平時我國創(chuàng)傷救治多以自然災害或低能量武器所致創(chuàng)傷救治為主，這與以高能量致傷的戰(zhàn)傷救治相差甚遠。并且對于潛在的戰(zhàn)爭沖突問題，很難發(fā)生于以我國壓倒性優(yōu)勢為主導的戰(zhàn)爭形態(tài)，從流行病學角度來看，現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治可能會與我國日常創(chuàng)傷救治之間存在明顯的界限。更為嚴重的是，自20世紀80年代的對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)以后，我國幾乎沒有現(xiàn)代戰(zhàn)爭的經(jīng)驗。從戰(zhàn)傷救治的意義上說，雖然現(xiàn)代戰(zhàn)傷特點與救治是各階段軍醫(yī)醫(yī)學教育和培訓的重點，但是“實踐是檢驗真理的唯一真理”，無實踐就無法暴露現(xiàn)有的缺點與不足，缺乏針對性的改進措施。整體創(chuàng)傷救治能力增強，才是戰(zhàn)傷救治的根本保障。然而，由于我國平時創(chuàng)傷特點，地方醫(yī)院創(chuàng)傷/急診外科醫(yī)務工作者面臨類戰(zhàn)傷的經(jīng)驗幾乎空白。因此，我國創(chuàng)傷醫(yī)學中心建設(shè)是否仍僅依賴于原有的120急救體系的問題還需深入研究；如何發(fā)揮軍隊醫(yī)院在戰(zhàn)傷救治培訓方面的優(yōu)勢，建立平時創(chuàng)傷救治、自然災害應急響應以及軍事沖突全國緊急動員的全國創(chuàng)傷救治中心系統(tǒng)，亟需多層面、多學科的交叉研究與探討。

2 創(chuàng)傷醫(yī)學的學科化是我國建設(shè)創(chuàng)傷醫(yī)學中心的基石

我國創(chuàng)傷救治最早可追溯到三國時期的華佗刮骨療傷，現(xiàn)已發(fā)展成不同形式的創(chuàng)傷救治中心，然而，“創(chuàng)傷醫(yī)學”并非我國醫(yī)學體系中的正式學科[12]。20世紀80年代以來美國創(chuàng)傷救治水平顯著提升，關(guān)鍵原因在于其創(chuàng)傷醫(yī)學學科建設(shè)。美國創(chuàng)傷醫(yī)學中心采用整合的創(chuàng)傷醫(yī)學中心模式，救治流程包含從院前、院內(nèi)、到康復的各個環(huán)節(jié)。該流程是創(chuàng)傷醫(yī)學中心的根本任務，也是降低病死率的關(guān)鍵[13，14]。

目前，我國創(chuàng)傷醫(yī)學中心建設(shè)面臨的最大困境在于創(chuàng)傷醫(yī)學并非一門專業(yè)學科，因此，對其內(nèi)涵建設(shè)缺乏系統(tǒng)性、正規(guī)性。從救治模式看，絕大部分國內(nèi)三甲醫(yī)院仍是專科收治，即“頭傷醫(yī)頭，腳傷醫(yī)腳”。如一例多發(fā)傷病員可能由醫(yī)院各個?？平恿戎?，盡管以傷情的嚴重程度決定首要接診科室，但因現(xiàn)代醫(yī)學?？圃椒衷郊?，?？菩宰儚姷耐瑫r，救治的整體性、全面性變差，這不僅增加了救治成本，而且延誤了患者的康復時間，因而遠遠落后于“高效率”的現(xiàn)代創(chuàng)傷救治。

由于創(chuàng)傷專業(yè)的缺乏，創(chuàng)傷救治建設(shè)多為自發(fā)性的，并且很大程度上取決于醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境，如醫(yī)院領(lǐng)導層的大力支持等。作為一門交叉性強的邊緣學科，創(chuàng)傷醫(yī)學科的存在必然與其他外科間存在患者收治方面的矛盾。對此，美國通過院內(nèi)設(shè)立一系列規(guī)定與政策明確相關(guān)矛盾的處理使問題得以解決。并且美國外科醫(yī)師協(xié)會(the American College of Surgeons, ACS)設(shè)有創(chuàng)傷專業(yè)，各科之間有明確的職責與任務界定，為醫(yī)院政策制定、?？迫藛T分布與培訓提供了明確依據(jù)。這些對創(chuàng)傷醫(yī)學的持續(xù)發(fā)展起到了決定性的作用。因此，隨著我國創(chuàng)傷流行病學特征逐步向現(xiàn)代創(chuàng)傷特征轉(zhuǎn)移，創(chuàng)傷救治的任務與模式必須隨之發(fā)展，以適應這種轉(zhuǎn)變，從而促進社會的健康發(fā)展。而及時設(shè)立相應學科體系，才是維持創(chuàng)傷救治水平持續(xù)提升的根本途徑。

3 地區(qū)間創(chuàng)傷救治能力差異顯著是我國創(chuàng)傷醫(yī)學中心建設(shè)必須重視的問題

創(chuàng)傷醫(yī)學在美國并不是一個非常具有吸引力的專業(yè)。全美每年完成住院醫(yī)師培訓的外科醫(yī)師一共1 000名左右[12]，但外科住院醫(yī)師的培訓并不如想象中順利與平穩(wěn)。一項針對外科住院醫(yī)師的、回訪率為77.6%的調(diào)查表明，非常嚴肅地考慮過退出培訓計劃的外科住院醫(yī)師占58%，主要原因是夜班睡眠剝奪(50%)、未來生活模式不理想(47%)[13]。另外，外科醫(yī)師吸引力的逐年下降，工作時間的限定、醫(yī)院環(huán)境中各種要求的不斷增加，以及患者對于住院醫(yī)師期待值的變化，也是醫(yī)學生不愿選擇其作為未來職業(yè)的主要原因。并且隨著2003年7月“住院醫(yī)師80 h工作制”的實施，盡管大量回顧性研究表明這項制度對患者的預后沒有負面影響，甚至還發(fā)現(xiàn)預后更佳，但對外科來講，尤其是創(chuàng)傷外科，研究結(jié)果仍然存在爭議[14]。由于工作方式不固定、長期7×24的工作方式、高比例的無醫(yī)療保險患者，以及更高的醫(yī)療風險，大部分外科住院醫(yī)師認為創(chuàng)傷醫(yī)學不具有吸引力(70.6%)。美國鄉(xiāng)村地區(qū)執(zhí)業(yè)的創(chuàng)傷醫(yī)師缺口更大，全美25%的人口居住在鄉(xiāng)村，但只有15%的外科醫(yī)師在相應區(qū)域執(zhí)業(yè)[15]，除了“在鄉(xiāng)村接受過中學教育”、“喜歡鄉(xiāng)村生活方式”、“有鄉(xiāng)村成長經(jīng)歷”外，還有“執(zhí)業(yè)范圍更廣”是影響在鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)決定的主要原因。因此，相比城市而言，美國鄉(xiāng)村地區(qū)創(chuàng)傷救治能力更為薄弱。人才培養(yǎng)是維持學科良性發(fā)展的根本，人才缺乏的直接后果就是救治水平的下降，在此條件下，地區(qū)間的創(chuàng)傷救治能力差異將會愈加顯著。

由于我國城鎮(zhèn)化迅猛發(fā)展，越來越多的青壯年不愿意在農(nóng)村生活工作，“留守兒童”與“留守老人”既是我國農(nóng)村地區(qū)的主要居住人口，也是意外傷害發(fā)生的高危人群。據(jù)研究表明，農(nóng)村留守兒童意外傷害發(fā)生率高達46.8%，比非留守兒童高13%。從社會學與行為學的角度，“留守兒童”存在家庭收入低、親子分離、幼年期的分離等發(fā)生創(chuàng)傷的高危因素，導致我國農(nóng)村、經(jīng)濟落后地區(qū)的意外傷害發(fā)生風險遠遠高于城鎮(zhèn)與經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，且這類地區(qū)創(chuàng)傷救治能力相對薄弱。因此，如何將創(chuàng)傷救治技術(shù)向基層醫(yī)院普及，是提高我國創(chuàng)傷救治能力的關(guān)鍵，同時也是我國創(chuàng)傷救治面臨的又一重大難題。

較之于發(fā)達國家，創(chuàng)傷外科在國內(nèi)更具吸引力。有研究表明，55%的受訪者希望從事與創(chuàng)傷救治相關(guān)的專業(yè)，盡管創(chuàng)傷救治意味著繁重的工作、密集的值班、緊張的生活模式，但由于創(chuàng)傷救治過程中對智力的挑戰(zhàn)、現(xiàn)代技術(shù)的應用、報酬的增加，以及患者預后與之前救治效果的比較等因素，發(fā)展中國家的創(chuàng)傷醫(yī)學專業(yè)更具吸引力[16]。有88%的美國創(chuàng)傷醫(yī)師認為，創(chuàng)傷醫(yī)學的學科必須重新定義，執(zhí)業(yè)范圍應包括更廣泛的普通外科范圍(83.0%)、有限的骨科領(lǐng)域(60.0%)，以及一部分與創(chuàng)傷相關(guān)的神經(jīng)外科(59.0%)[17]，而增加執(zhí)業(yè)范圍對提升創(chuàng)傷醫(yī)學執(zhí)業(yè)興趣起著關(guān)鍵作用。近年來，我國衛(wèi)生部與科技部共同組織實施的“國家科技惠民計劃工程”、“衛(wèi)生部行業(yè)專項”、“國家科技支撐計劃”等均設(shè)立了以“促進創(chuàng)傷救治先進理念與技術(shù)向基層單位普及”為目的的研究項目。通過這些項目的有效實施，有望從我國創(chuàng)傷救治人員培訓的角度，提高創(chuàng)傷/外科急癥的挑戰(zhàn)性，強調(diào)參與救治過程的成就感，不但有利于充分調(diào)動低年資醫(yī)師的工作動力，還能提高廣大基層醫(yī)療工作者對創(chuàng)傷專業(yè)的認識，從而為建立符合我國國情的創(chuàng)傷醫(yī)學中心發(fā)揮積極作用。

4 結(jié) 語

總的來說，相對于美國創(chuàng)傷醫(yī)學“很少人愿意干”的現(xiàn)狀，我國目前面臨的最大問題是創(chuàng)傷醫(yī)學尚未被列入國家正式的學科序列；對于學科建設(shè)的相關(guān)問題還缺乏深入研究；其他學科已經(jīng)存在的問題也可能出現(xiàn)在新興學科中。因此，在我國系統(tǒng)化設(shè)計創(chuàng)傷醫(yī)學建設(shè)策略的同時，應充分考慮創(chuàng)傷醫(yī)學學科的特殊性，“培育”創(chuàng)傷醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師，吸引更多愿意從事并致力于創(chuàng)傷醫(yī)學的青年醫(yī)師，這將是創(chuàng)傷醫(yī)學專業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)?！捌ぶ淮妫珜⒏窖伞?，建設(shè)創(chuàng)傷醫(yī)學學科體系將是創(chuàng)傷醫(yī)學整體發(fā)展最重要的一步。明確定義創(chuàng)傷醫(yī)學的學科性質(zhì)，確立任務范圍，強調(diào)創(chuàng)傷醫(yī)學執(zhí)業(yè)范圍以及突出必備能力，從住院醫(yī)師培訓入手，將有利于吸引更多創(chuàng)傷醫(yī)學學科人才，促進創(chuàng)傷醫(yī)學持續(xù)發(fā)展。

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(2014-12-26收稿 2015-01-20修回)

(責任編輯 羅發(fā)菊)

Building up the trauma system in China: Learning from the United States

ZHANGXiuzhu1,ZHANGLianyang2,andCHENHong3.

1.TheFourthLaboratoryofResearchInstituteofFieldSurgery, 2.TraumaCenter, 3.HospitalAdministrationOffice,ChongqingMunicipalDapingHospitalAffiliatedtoThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

CHENHong,E-mail:dpzhangly@163.com

Trauma system of the United States has been regarded as one of the most developed model. The history, experiences as well as the current barriers of trauma care system are illustrated in this article. And then from angle of the epidemiological features, it explores the reasons why our country could not directly “buy” the model of the US. From the perspective of disciplinary development, it also prompted that being not a formally recruited discipline has impeded the reinforcement of the trauma care capacity in China. From the view of talent training, combined with the main problems existing in trauma physician training, the suggestions were put forward for the future planning of building trauma system in China.

trauma medicine; trauma care model; epidemiological characteristic; physician training

R641

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.002

趙中辛，博士，主任醫(yī)師，E-mail: zhongxinzhao1999@163.com

1.200120 上海，同濟大學附屬東方醫(yī)院災難醫(yī)學教研室；2.10117,德國柏林大學附屬夏洛特醫(yī)院麻醉與重癥監(jiān)護醫(yī)學科