馬學琴 何麗萍751603寧夏青銅峽鋁業(yè)集團公司醫(yī)院內科

2型糖尿病并發(fā)無痛性心肌梗死13例臨床分析

馬學琴 何麗萍
751603寧夏青銅峽鋁業(yè)集團公司醫(yī)院內科

本文分析了2型糖尿病并發(fā)無痛性心肌梗死患者13例的臨床資料。合并無痛性心肌梗死更易發(fā)生于病程較長的糖尿病患者，且病情嚴重，死亡率高。臨床醫(yī)生應提高對急性無痛性心肌梗死的認識，早診斷，早治療，以改善患者的預后。

2型糖尿??；無痛性心肌梗死；分析

心肌梗死是冠心病最嚴重的類型，胸痛是急性心肌梗死最常見、最典型的臨床表現(xiàn)，以胸骨后壓榨性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，并伴瀕死感。糖尿病尤其是病程較長的糖尿病患者合并心肌梗死大多起病隱匿，臨床癥狀不明顯，甚至無癥狀或表現(xiàn)出其他癥狀，如以暈厥、休克或乏力等為主要表現(xiàn)，致使延誤診斷治療，影響預后?，F(xiàn)對本院2004-2014年經(jīng)治的13例患者資料進行分析，報告如下。

臨床資料

本組患者13例，男8例，女5例，年齡56～73歲，平均63.42歲，有糖尿病史8～23年。首發(fā)癥狀：突發(fā)暈厥1例，休克2例，頭暈2例，重度乏力2例，惡心嘔吐2例，腹瀉黑便1例，頸部不適1例，心慌胸悶2例。有明顯誘因的為5例活動過度，3例暴飲暴食，其余無明顯誘因。就診時間：2～24 h后。

診斷：梗死部位：多部位（I-V6ST段均抬高＞0.2mV）1例，廣泛前壁梗死6例，下壁梗死4例，右室梗死1例，心內膜下梗死1例。診斷標準：心電圖表現(xiàn)及心肌酶譜檢查兩項。有2例心電圖無異常但心肌酶升高者，經(jīng)過冠狀動脈造影確定梗死部位。

治療：1例暈厥，2例休克，2例心慌胸悶的患者入院立即行心電圖檢查，分別明確為多部位、廣泛前壁、下壁梗死，1例頸部不適的患者心電圖檢查無異常，4 h后因心肌酶升高而診斷，1例惡心嘔吐的患者以急性胃腸炎治療癥狀不緩解，6 h后心電圖檢查為大面積心肌梗死合并心源性休克死亡，其余的常規(guī)心電圖檢查后明確診斷。急性心肌梗死一經(jīng)診斷立即予吸氧、止痛、擴管、抗凝、溶栓、PCI等治療，同時治療原發(fā)病。

結果：有4例患者因疼痛不明顯，就診時間晚，終因并發(fā)心源性休克、應激性潰瘍、阿斯綜合征、急性腎衰而死亡。

討論

糖尿病患者無痛性心肌梗死的發(fā)生率為15.6％～34.4％[1]，可能發(fā)生的原因包括：①老年2型糖尿病患者往往合并有動脈粥樣硬化的易患因素，如高血壓、肥胖、脂代謝異常。此外，糖尿病患者早期即可出現(xiàn)動脈粥樣硬化，原因是以胰島素抵抗為基礎存在高胰島素血癥、炎性反應、高血糖、氧化應激以及血液流變學的異常，上述危險因素使糖尿病進展加快，且心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死，導致由糖尿病心肌病引起的心臟結構及功能的相應紊亂，心肌收縮功能障礙，順應性降低，腦缺氧造成痛覺減弱[2]。②多數(shù)學者認為與年齡有關。老年患者心功能較年輕人差，且對痛覺的敏感性增高，反應性降低。③腦循環(huán)障礙。無痛性心肌梗死患者，尤其是陣發(fā)性暈厥、傳導阻滯、嚴重心律失常患者，會出現(xiàn)大腦供血、供氧不足，導致意識障礙及感覺遲緩的出現(xiàn)。④糖尿病患者交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的形態(tài)學異常，交感神經(jīng)痛覺纖維病變導致痛覺的傳入受阻，嗜銀性增強，密度改變，神經(jīng)纖維減少及破裂。由此可看出，糖尿病患者痛閾升高與疼痛發(fā)生延遲有關。⑤心肌梗死后并發(fā)癥尤其是并發(fā)休克、心力衰竭、心律失常、腦卒中時，疼痛感會被并發(fā)癥的癥狀掩蓋，導致患者對基礎病的感覺度降低，形成無痛假象。⑥吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度可達10％～20％，造成動脈內膜下層脂肪酸合成增加，內壁氧合不足，血小板聚集，前列環(huán)素釋放減少。另外，煙草使血中HDL-C的原蛋白量降低，血清膽固醇含量增高，易患動脈粥樣硬化。尼古丁也可直接作用于冠狀動脈和心肌，導致動脈痙攣和心肌受損[3]。因此，長期大量吸煙者無痛性心肌梗死發(fā)生率顯著高于不吸煙者。⑦無痛性心肌梗死部位多為后壁、右冠狀動脈梗死，另外發(fā)現(xiàn)無痛組的心肌缺血壞死灶改變呈散在，以灶性、陳舊性為主。有痛組的陳舊病灶和新鮮病灶共存。因此，對老年糖尿病患者要制定綜合的管理計劃，而不是簡單地集中在血糖控制管理上，血糖控制應該個體化，綜合考慮病程、合并癥和年齡[4]。對這類人群進行早期干預可防止或延緩2型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。對老年糖尿病患者出現(xiàn)不明原因的暈厥、休克、頭暈以及胃腸道癥狀，均要提高警惕，立即行心電圖檢查，即使當時心電圖未發(fā)現(xiàn)異常亦不能不考慮急性心肌梗死的可能，要減少漏診、誤診，爭取早發(fā)現(xiàn)，早治療，改善患者的預后。

[1] 鄺賀齡,胡品津.內科疾病鑒別診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：222.

[2] 佟永生：血管疼痛治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：101-105.

[3] 葛均波,徐永健.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：221.

[4] AACE/ACE臨床實踐指南.糖尿病綜合管理計劃,2015.

Clinicalanalysisof 13 casesof type 2 diabetesmellitusw ith painlessm yocardial infarction

Ma Xueqin,He Liping
Departmentof InternalMedicine ofQingtongxia Aluminum Group Hospital,Ningxia

In this paper,the author analyzed the clinical data of 13 caseswith diabetesmellitus painlessmyocardial infarction.Merge painlessmyocardial infarction more likely in the course of a longer diabetes,a serious condition with highmortality.We should increase acute painlessmyocardial infarction awareness,early diagnosis,and early treatment,to improve the prognosis of patients.

Type 2 diabetes；Painlessmyocardial infarction；Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.25