■ 俞 強

醫(yī)改背景下優(yōu)化縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的探討

■ 俞 強①

縣級公立醫(yī)院改革 經(jīng)濟運行 補償機制 自主經(jīng)營

縣級公立醫(yī)院改革深入推進，必須有效建立起可持續(xù)的縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行機制。從浙江省縣級公立醫(yī)院改革先行試點縣市的醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)營現(xiàn)狀出發(fā)，分析了醫(yī)改后影響縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的原因，提出了政府補償機制要到位、醫(yī)療價格機制要合理、醫(yī)院自主經(jīng)營要提升、醫(yī)院管理服務(wù)要高效等優(yōu)化縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的對策，以期為進一步推進縣級公立醫(yī)院改革提供參考。

Author's address：Tongxiang First People’s Hospital，No.1918, Jiaochang East Road, Zhendong New Area, Tongxiang, 314500, Zhejiang Province, PRC

2 012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》中提出，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補償機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制[1]。桐鄉(xiāng)市作為浙江省縣級公立醫(yī)院改革5個先行試點縣市之一，于2011年12月啟動以“藥品零差率”為核心的縣級公立醫(yī)院改革。本文從該市（縣）級公立醫(yī)院改革后醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)營現(xiàn)況出發(fā)，分析醫(yī)改后影響縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的原因，提出優(yōu)化縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行的對策。

1 醫(yī)改后醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)營情況

浙江省的桐鄉(xiāng)、紹興、龍游、遂昌、樂清等縣市，率先在浙江推進縣級公立醫(yī)院改革。以桐鄉(xiāng)市為例，醫(yī)改后2012年與醫(yī)改前2011年同期比較出現(xiàn)了“一升三降”的態(tài)勢。一升：即醫(yī)院的服務(wù)人次顯著上升，門診人次增長15.0%，出院人次增長15.5%。三降：即均次費用增長率下降、藥品費用下降、藥品占比下降。門診均次費用下降5.2%，出院均次費用與上年同期基本持平；藥品總收入下降7.6%，其中門急診均次藥費下降19.1%，住院均次藥費下降20.8%；藥品占業(yè)務(wù)總收入的比例從49.8%下降到40.3%。而2013年與2012年比較，門急診人次仍同比增長7.63%，住院病人仍同比增長8.06%；均次費用、藥品費用、藥占比等數(shù)據(jù)與2012年基本持平。

桐鄉(xiāng)的情況與其它試點縣市具有同質(zhì)性。據(jù)浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革效果初步評價獲悉，以綜合性醫(yī)院為例，2012年度的增長率無論在門急診人數(shù)還是出院人數(shù)均比2011年明顯提高；同樣在醫(yī)院總收入的變化上，2012年度的增長率也高于2011年度，收入的增加主要歸因于服務(wù)數(shù)量的提高。雖然醫(yī)改后藥品零差率銷售使醫(yī)院盈利途徑減少，但是醫(yī)院服務(wù)數(shù)量的增加會成為醫(yī)院盈利的主要原因[2]。那么，醫(yī)院如何實現(xiàn)從數(shù)量擴張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變？優(yōu)化縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行勢在必行。

2 醫(yī)改后影響醫(yī)院經(jīng)濟運行的原因分析

2.1 縣級公立醫(yī)院補償政策的影響

2011年，浙江省政府出臺《浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見》，通過采取“一減一調(diào)一補”，即：減少藥品費用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費，適當增加財政對公立醫(yī)院改革的投入，以及調(diào)整相關(guān)醫(yī)保政策等綜合措施，確保改革有力有序推進。也就是說，醫(yī)改后取消藥品加成政策，縣級公立醫(yī)院的收入由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收入和政府補助兩個渠道。目前政府補助普遍只占醫(yī)院經(jīng)濟運行的一小部分，不能成為醫(yī)院經(jīng)濟的主要來源，而醫(yī)療服務(wù)收費價格的調(diào)整，也屬于彌補藥品差價為主，幅度有限。所以，為了提升醫(yī)院服務(wù)收入，促進醫(yī)院經(jīng)濟良性運行，醫(yī)院層面有醫(yī)療服務(wù)量擴張的動力，也有數(shù)量擴張后的無奈。

2.2 醫(yī)療保險的限均費政策的影響

為減輕群眾看病就醫(yī)的實際負擔，政府層面建立醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的激勵與懲戒并重的約束機制，要求醫(yī)療機構(gòu)在患者的均次費用上零增長。面對均費零增長的要求，醫(yī)院自然就會在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量上下一些功夫。同時，縣級公立醫(yī)院改革實行藥品零差率后，社區(qū)醫(yī)療的價格優(yōu)勢消失，加上社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)劣勢和群眾普遍認可使用的藥品供給不足等問題，出現(xiàn)了部分本可在社區(qū)醫(yī)療解決的患者進入縣級醫(yī)療機構(gòu)，這使縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量的擴張有了患者基礎(chǔ)，增加了縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量，提高了其醫(yī)療服務(wù)收入。但是，這不利于建立基礎(chǔ)首診，分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的新型就醫(yī)秩序。

2.3 醫(yī)院承擔的歷史性債務(wù)的影響

為順應區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要，近年來許多縣級公立醫(yī)院都得到了不同程度的發(fā)展。以浙江省先行試點醫(yī)改的嘉興市為例，其轄內(nèi)五縣（市）二區(qū)中的五縣（市）的第一醫(yī)院都進行了異地新建。資金來源主要是政府投入和醫(yī)院歷年來的積累，資金缺口采取銀行貸款的形式解決。在實行縣級公立醫(yī)院改革后，盡管有些地方政府在醫(yī)院歷史債務(wù)中負擔一定比例的貸款本息，如先行試點醫(yī)改的浙江桐鄉(xiāng)，政府承諾因基建等歷史債務(wù)，政府負擔60%的本息，其余40%需醫(yī)院支付，造成了由區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需要而形成的醫(yī)院包袱過重。有資料顯示，全國90%的縣級醫(yī)院負債經(jīng)營。政府撥款占醫(yī)院支出比重較低，不能對醫(yī)院進行足額補償，醫(yī)院要生存發(fā)展就難以避免趨利性[3]。

2.4 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費價格的影響

醫(yī)院收費離不開價格控制，而很多醫(yī)療價格恰恰制定于計劃經(jīng)濟年代，因當時考慮到社會承受能力，故而價格普遍偏低，部分醫(yī)療項目的收費甚至低于成本[4]。醫(yī)療服務(wù)價格機制負向扭曲，醫(yī)療服務(wù)收費價格遠沒有充分體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。以浙江省先行試點醫(yī)改的桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院為例，醫(yī)改前醫(yī)院門診掛號費1元，診查費1.5元，醫(yī)改后將門診掛號費、診查費實行打包收費為10元；再如護士的勞務(wù)收費，該院醫(yī)改前2011年400余名的護士總的勞務(wù)收入為235萬元，在推進公立醫(yī)院改革后的2012年護士總勞務(wù)收入為646萬元，而該院支付給護士總的人事費用達3000余萬元，兩者存在巨大的差距。

3 醫(yī)改后優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟運行的對策

3.1 政府補償機制要到位

3.1.1 加大財政保障力度?？h級公立醫(yī)院要回歸公益性，政府要履行職責。財政投入是縣級公立醫(yī)院補償機制的重要渠道。補償涉及醫(yī)院改革發(fā)展中的基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險單位繳費補助、離退休人員費用、政策性虧損補貼和承擔的公共衛(wèi)生任務(wù)補助等方面。當然，政府在具體的補償執(zhí)行中，財政投入應占醫(yī)院總收入的多少比例，補償范圍和補償標準等問題還必須結(jié)合當?shù)卣陨淼呢斦芰?。一方面要考慮對地方財政的壓力和長期性，另一方面還要考慮確實保障公立醫(yī)院的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的積極性[5]。

3.1.2 剝離政策性負擔?？h級公立醫(yī)院由于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)略發(fā)展需要而進行的基本建設(shè)，由此產(chǎn)生了戰(zhàn)略性債務(wù)包袱負擔。此外，縣級公立醫(yī)院還不同程度存在離退休人員費用等系列問題，這也給醫(yī)院造成了社會性負擔。正是這些戰(zhàn)略性與社會性負擔疊加在縣級公立醫(yī)院身上，一定程度上加重了醫(yī)院在經(jīng)濟運行中的困難，甚至帶來縣級公立醫(yī)院運營上的虧損。所以縣級政府要對所辦公立醫(yī)院履行出資責任，盡可能剝離醫(yī)院政策性負擔，或者有效落實好醫(yī)院政策性虧損補貼的政府投入政策，使醫(yī)院能輕裝上陣，并促其在逐步提升競爭的醫(yī)療市場中成長發(fā)展，努力提升運行效益。

3.2 醫(yī)療價格機制要合理

3.2.1 理順醫(yī)療價格機制。對醫(yī)院運行所需成本和醫(yī)務(wù)勞動價值等問題進行重新評估，以此建立科學的定價機制，這一點非常關(guān)鍵。浙江在推進縣級公立醫(yī)院改革中，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費，幅度確定在藥品總差價的60%－90%。從先行試點縣級公立醫(yī)院來看，調(diào)整幅度基本上護理費為原標準的2－3倍，手術(shù)費、治療費等平均調(diào)價提升為原標準的30%－60%。但這種以彌補藥品差價為主的價格調(diào)整范圍和幅度非常有限，不能從根本上改善醫(yī)院的經(jīng)濟運行。醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整一定要逐步理順醫(yī)療價格機制，加快探索分類分步動態(tài)提升機制。尤其在體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的項目上要提升收費標準，以期達到依靠醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)收入就能實現(xiàn)醫(yī)院的良性運行。

3.2.2 合理增設(shè)收費項目。國務(wù)院在關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見中提到，建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制，規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)收費項目和標準[6]，合理增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)藥人員勞務(wù)價值的收費項目，如醫(yī)事服務(wù)費、藥事服務(wù)費等。如北京在醫(yī)改推進中增加醫(yī)事服務(wù)費項目，醫(yī)事服務(wù)費按醫(yī)師職級確定，納入醫(yī)保報銷范圍。醫(yī)保定額支付每人次40元，醫(yī)?；颊呙咳舜蝹€人支付標準：普通門診2元，副主任醫(yī)師20元，主任醫(yī)師40元，知名專家門診60元，就是一個很好的嘗試。醫(yī)事服務(wù)費的建立既保持了醫(yī)院收入上的平衡，也有利于患者的合理就診。所以，合理增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的收費項目，看似增加了患者負擔，實則能減少過度用藥等現(xiàn)象帶來的間接費用。群眾看病負擔將會得到減輕，最終受益的是患者。

3.3 醫(yī)院自主經(jīng)營要提升

3.3.1 加強醫(yī)院自生能力。就目前縣級公立醫(yī)院而言，在自由、開放、競爭、正常經(jīng)營管理等幾大變量中，縣級公立醫(yī)院還處于隱性壟斷階段，醫(yī)療市場的競爭是不夠充分的。目前，政府已經(jīng)在諸如建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，落實縣級醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)，積極穩(wěn)妥推進社會辦醫(yī)，進一步開放醫(yī)療服務(wù)市場，有序擴大境外資本獨資舉辦醫(yī)療機構(gòu)的試點范圍等?？h級公立醫(yī)院在未來醫(yī)療市場中，必須通過加強醫(yī)療核心能力建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)效率等來提升醫(yī)院的自生能力。

3.3.2 合理調(diào)整診療結(jié)構(gòu)。實施縣級公立醫(yī)院綜合改革，主要任務(wù)之一就是破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，建立科學有效的縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行新機制。那么怎樣才能既保障患者的利益，又兼顧醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益？調(diào)整診療結(jié)構(gòu)是必然的選擇。醫(yī)院要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，提升疾病的臨床路徑和單病種管理。要合理控制臨床藥品的使用，有效降低作為全成本的藥品費用和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診療、護理、手術(shù)等項目價格，使縣級公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補償。只有合理調(diào)整醫(yī)院診療結(jié)構(gòu)，優(yōu)化其收入結(jié)構(gòu)，才能提升縣級公立醫(yī)院的整體運營能力。

3.4 醫(yī)院管理服務(wù)要高效

3.4.1 推進精細化管理模式?？h級公立醫(yī)院必須在現(xiàn)有基礎(chǔ)上改進服務(wù)、提高質(zhì)量、控制成本等來有效降低醫(yī)院

運行的成本，實現(xiàn)管理效率的提升，增強醫(yī)院自主經(jīng)營能力。服務(wù)管理要精細化，堅持以病人為中心，推進以服務(wù)對象評價為主導的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系建設(shè)。質(zhì)量管理要精細化，堅持提高質(zhì)量就是節(jié)省成本的理念，推行醫(yī)療核心制度的落實，充分利用信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，推動醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，降低醫(yī)療成本。成本管理要精細化，嚴格控制藥品、均次費用和一次性衛(wèi)生材料的用量，加強對醫(yī)療耗材、水電、辦公用品等支出的控制，提升各科室成本控制的意識與能力，向精細化管理要效益，優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)濟運行。

3.4.2 人本位式醫(yī)療服務(wù)。縣級公立醫(yī)院的醫(yī)療要改變兩種傾向，一種是醫(yī)護人員把治療患者的病當成其工作的全部，對患者疾病之外的需求置之不理；另一種是忽視患者的疾病，整個診療只關(guān)注醫(yī)院的收益。在治療患者疾病的過程中，醫(yī)務(wù)人員要高度關(guān)注病人，減少不確定性，盡量滿足和緩解疾病和治療過程中給病人在情感、心理、功能等方面帶來的個性化的需求和改變[7]?？h級公立醫(yī)院改革要優(yōu)化經(jīng)濟運行機制，醫(yī)務(wù)人員一定要轉(zhuǎn)變思維，做好人本位式醫(yī)療服務(wù)，在必要檢查、最佳治療、合理監(jiān)護、整體護理、有效康復等項目上做足做好文章，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行機制。

[1] 國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知[EB/OL].(2012-06-07)[2014-07-25].http://www.gov.cn/zwgk/2012-06/14/content_2161153.htm.

[2] 胡慧美,吳媛,葉馳宇,等.浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革效果初步評價[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(5):329-333.

[3] 中國醫(yī)院協(xié)會:全國90%的縣級醫(yī)院負債運行[EB/OL].（2011-05-15）[2014-07-25]. http://news.xinhuanet.com/society/2011-05/15/ c_121417950.htm.

[4] 張中南.喚醒醫(yī)療[M].長春:吉林科學技術(shù)出版社,2011:9.

[5] 李嬌龍,周典,耿敏,等.新醫(yī)改形勢下縣級公立醫(yī)院補償機制探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(6):402.

[6] 國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-03-17)[2014-07-25]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/ content_1278721.htm.

[7] 張中南.喚醒醫(yī)療[M].長春:吉林科學技術(shù)出版社,2011:12.

Discussion on optimization county level public hospital financial status under healthcare reform

/ YU Qiang// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:40-42

county level public hospital reform, financial status, compensation mechanism, self-management

Further promotion of the county public hospital reform relies on the establishment of sustainable finance mechanism. This paper, starting from the medical services and financial status of the first pilot county of the county public hospital reform in Zhejiang province, analyzes the influence factors on county level hospital financial status. Measurements such as establishing and full implementing government compensation mechanism, rational setting medical price, extending hospital self-management and promoting hospital management efficiency are also put forward to give reference for further implementing county level public hospital reform.

2014-08-30］ （責任編輯 張曉輝）

①桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，314500 浙江省桐鄉(xiāng)市振東新區(qū)校場東路1918號

俞 強：浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院紀委書記、主治醫(yī)師

E-mail：zjtxyq@163.com