■ 曹艷林鄭雪倩高新強(qiáng)魏占英王德明王將軍

發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用

■ 曹艷林①鄭雪倩②高新強(qiáng)③魏占英①王德明④王將軍⑤

醫(yī)療糾紛 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療糾紛預(yù)防

醫(yī)療糾紛預(yù)防處理是當(dāng)前社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用進(jìn)行理論分析，并對(duì)部分地區(qū)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。在此基礎(chǔ)上，就如何發(fā)揮保險(xiǎn)在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用提出建議：在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理立法中明確規(guī)定保險(xiǎn)是預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛的重要途徑；積極開(kāi)發(fā)與醫(yī)療糾紛預(yù)防處理相關(guān)的多種形式保險(xiǎn)產(chǎn)品；優(yōu)化外部環(huán)境，加強(qiáng)相關(guān)保險(xiǎn)的政策支持和行業(yè)監(jiān)管。

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醫(yī)療糾紛預(yù)防處理是當(dāng)前社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。加快保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展，積極引入保險(xiǎn)機(jī)制參與社會(huì)管理，協(xié)調(diào)各種利益關(guān)系，有效化解社會(huì)矛盾和糾紛。通過(guò)試點(diǎn)，建立統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)參與“平安建設(shè)”。在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理過(guò)程中，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的社會(huì)管理和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，無(wú)疑會(huì)有助于醫(yī)療糾紛的預(yù)防和矛盾化解。

1 保險(xiǎn)機(jī)制化解醫(yī)療糾紛理論分析

現(xiàn)代社會(huì)的損害具有多發(fā)性、嚴(yán)重性及科技性，個(gè)人不易防范，事后難以承擔(dān)，必須結(jié)合國(guó)家和社會(huì)的力量，才能有效地防范與處理[1]。建立多元化救濟(jì)機(jī)制是構(gòu)建和諧社會(huì)的必要條件，是保障民生、促進(jìn)公平的重要手段，是保障人權(quán)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義的有效途徑，也是化解社會(huì)矛盾、維護(hù)司法權(quán)威的有效方式。我國(guó)現(xiàn)實(shí)選擇是構(gòu)建保險(xiǎn)賠償與侵權(quán)責(zé)任、社會(huì)救助的平行模式，3種方式功能上應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，尤其要安排好3種方式的救濟(jì)順序、賠償額度、責(zé)任構(gòu)成及請(qǐng)求權(quán)的行使等問(wèn)題，力求使受害人能夠通過(guò)一個(gè)完善救濟(jì)體系及時(shí)獲得救濟(jì)，從而實(shí)現(xiàn)損失分擔(dān)的社會(huì)化，減少個(gè)人責(zé)任發(fā)生[2]。保險(xiǎn)乃是面臨同類風(fēng)險(xiǎn)之人群聚力量分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)之制度，其背后體現(xiàn)的是社會(huì)連帶思想，即共同危險(xiǎn)群體基于彼此相似性或是情感上的認(rèn)同，所激發(fā)之連帶意識(shí)[3]?；诖朔N連帶意識(shí)，眾人團(tuán)結(jié)一起共同對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)，并以此連帶意識(shí)為協(xié)調(diào)彼此行動(dòng)、共同預(yù)付費(fèi)用的規(guī)范基礎(chǔ)[3]。保險(xiǎn)制度本身屬于順應(yīng)人類發(fā)展史、眾人求同共存、對(duì)抗危險(xiǎn)之社會(huì)活動(dòng)，與一般商業(yè)贏利行為有所區(qū)分。責(zé)任保險(xiǎn)與侵權(quán)法的發(fā)展，具有互相推動(dòng)作用。侵權(quán)責(zé)任的加重，促進(jìn)了責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)，而責(zé)任保險(xiǎn)制度的建立也使侵權(quán)法采取較嚴(yán)格的責(zé)任原則。

2 部分省市保險(xiǎn)機(jī)制預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛情況

我國(guó)從1999年就開(kāi)始推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，政府部門陸續(xù)以行政手段介入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推動(dòng)工作。目前云南、上海、深圳、四川、北京等地已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

1999年1月，云南省人民政府實(shí)施的《云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定》要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)辦理醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。對(duì)辦理了醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)，由保險(xiǎn)公司依據(jù)鑒定結(jié)論，按照補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)向病員或者病員親屬支付一次性補(bǔ)償金，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付必要的繼續(xù)治療費(fèi)及發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由云南省衛(wèi)生廳牽頭，在全省范圍內(nèi)開(kāi)辦醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同時(shí)，省衛(wèi)生廳規(guī)定，未辦理醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，將視為不具備承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，不符合執(zhí)業(yè)條件，發(fā)證機(jī)關(guān)不予發(fā)給《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。近年來(lái)，由于保費(fèi)較高，賠付率、賠付額較低，免賠條款太多，索賠條件苛刻，理賠手續(xù)繁雜，且參保后醫(yī)院仍然無(wú)法擺脫患者打鬧局面，沒(méi)有真正從醫(yī)療糾紛中解脫出來(lái)等原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保意愿不高，云南省的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基本處于調(diào)整狀態(tài)。

北京市自2005年開(kāi)始在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)實(shí)施政策推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，是全國(guó)率先建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的城市之一。按照北京市衛(wèi)生局2005年招標(biāo)結(jié)果及統(tǒng)一部署，中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)北京市分公司作為主要保險(xiǎn)服務(wù)商，組建了兼?zhèn)浔ｋU(xiǎn)、法律和醫(yī)療專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)，為北京16個(gè)區(qū)縣近500家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供保險(xiǎn)服務(wù)。為實(shí)現(xiàn)將醫(yī)療糾紛從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外的服務(wù)目標(biāo)，中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)北京分公司出資委托北京市衛(wèi)生法學(xué)會(huì)下設(shè)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，在2005年-2011年5月，受理糾紛近萬(wàn)件，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛處理的工作壓力、維護(hù)了醫(yī)患雙方合法權(quán)益，在社會(huì)化第三方處理糾紛機(jī)制方面進(jìn)行了有益探索，現(xiàn)該中心已基本調(diào)整建制為北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。北京市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制逐漸體現(xiàn)出良好的社會(huì)效益，但也存在不少問(wèn)題：保險(xiǎn)公司認(rèn)為承受著較大的經(jīng)營(yíng)壓力，公司經(jīng)營(yíng)負(fù)擔(dān)較重；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為保險(xiǎn)公司未能真正發(fā)揮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范和分擔(dān)功能，不能切實(shí)解決醫(yī)療糾紛案件，參保積極性不高。

據(jù)媒體報(bào)道，深圳市將在全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。深圳市的“醫(yī)強(qiáng)險(xiǎn)”方案設(shè)計(jì)分為兩部分:一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，保的是因醫(yī)院管理過(guò)失責(zé)任造成的醫(yī)療損害，保費(fèi)從醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金中劃撥;二是醫(yī)生執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，保的是因醫(yī)師診療過(guò)失造成的醫(yī)療損害責(zé)任，保費(fèi)出資采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生各出資一部分。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和深圳醫(yī)師協(xié)會(huì)將作為深圳“醫(yī)強(qiáng)險(xiǎn)”的共同投保人，全市醫(yī)院和三萬(wàn)多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同參保。在繳費(fèi)額度方面，保險(xiǎn)公司將以“保本微利”為原則測(cè)算保費(fèi)，此次15家公立醫(yī)院試點(diǎn)的首年保費(fèi)初定為醫(yī)院上年度醫(yī)療收入的2.0%-2.2%，單次醫(yī)療事故最高保額為120萬(wàn)元。此后每年保險(xiǎn)費(fèi)率將根據(jù)上年度實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行調(diào)整。

3 充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中作用的建議

目前單純依賴政府來(lái)?yè)?dān)負(fù)起醫(yī)療糾紛預(yù)防處理的全部責(zé)任不太現(xiàn)實(shí)，應(yīng)充分利用社會(huì)中的行業(yè)管理組織、商業(yè)機(jī)構(gòu)等力量共同預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛。國(guó)際上通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛有3種模式：商業(yè)保險(xiǎn)模式、互助保險(xiǎn)模式和綜合保險(xiǎn)模式[4]。商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式以美國(guó)、德國(guó)等商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)較發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家為代表，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)和管理，資金主要來(lái)自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員繳納的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)，通常由國(guó)家立法強(qiáng)制施行，政府僅承擔(dān)有限的監(jiān)管責(zé)任?；ブt(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金模式以英國(guó)較為典型，主要由醫(yī)院和醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)組織經(jīng)營(yíng)，資金來(lái)源于會(huì)員繳納的會(huì)費(fèi)。綜合保險(xiǎn)模式在瑞典、挪威等國(guó)比較普遍，由政府組織實(shí)施，通過(guò)保險(xiǎn)共保體進(jìn)行聯(lián)合承保，資金來(lái)源較為廣泛。在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)部分地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，我們就如何充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的作用提出如下建議:

3.1 在立法中明確規(guī)定保險(xiǎn)是預(yù)防和化解醫(yī)療糾紛的重要途徑

作為社會(huì)綜合治理的重要組成部分，醫(yī)療糾紛預(yù)防處理受到了各級(jí)政府的高度重視。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)正在積極開(kāi)展醫(yī)療糾紛預(yù)防處理立法的調(diào)研與論證工作，個(gè)別省市如江西、寧波以地方法規(guī)的形式制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防處理?xiàng)l例。建議在我國(guó)醫(yī)療糾紛預(yù)防處理立法中將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為重要的組成部分，以法律或法規(guī)形式明確保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛預(yù)防處理中的法律地位，也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保行為和保險(xiǎn)公司的承保行為作出指引。

3.2 積極開(kāi)發(fā)與醫(yī)療糾紛預(yù)防處理相關(guān)的多種形式的保險(xiǎn)產(chǎn)品

目前我國(guó)不少地方開(kāi)展了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，甚至有部分地方以政府文件的形式要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還不是法定強(qiáng)制保險(xiǎn)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開(kāi)展并不順利，難以真正發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療分析風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制功能。建議參照《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》的立法經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)像機(jī)動(dòng)車輛交強(qiáng)險(xiǎn)那樣確立為法定保險(xiǎn)，實(shí)行強(qiáng)制購(gòu)買。建立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員投保的“組合型”醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保主體繳納統(tǒng)籌險(xiǎn)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)所在科室類別、技術(shù)職稱、疾病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等方面進(jìn)行分層繳納個(gè)人補(bǔ)充責(zé)任險(xiǎn)，雙軌并行。同時(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)在醫(yī)療行業(yè)中的行業(yè)管理、自律維權(quán)、行業(yè)互助功能，探索建立以醫(yī)院協(xié)會(huì)牽頭的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)團(tuán)體險(xiǎn)和以醫(yī)師協(xié)會(huì)牽頭的醫(yī)師執(zhí)業(yè)團(tuán)體險(xiǎn)，避免單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師以個(gè)體身份與保險(xiǎn)公司談?wù)摫ｋU(xiǎn)中權(quán)利義務(wù)時(shí)處于的弱勢(shì)地位，也有助于醫(yī)院協(xié)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)揮行業(yè)管理者作用，加強(qiáng)行業(yè)自律，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高全行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，從而更好地為廣大患者服務(wù)。此外，還可以探索開(kāi)發(fā)醫(yī)療意外保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)是純粹的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，患者可以根據(jù)自己疾病程度、手術(shù)難度確定是否投保。醫(yī)療意外險(xiǎn)主要適用于重大疑難疾病的診治，為這種類型的患者提供除醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療行業(yè)互助保險(xiǎn)之外的另外一條風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)途徑。

3.3 優(yōu)化外部環(huán)境，加強(qiáng)政策支持和行業(yè)監(jiān)管

制定促進(jìn)醫(yī)療糾紛預(yù)防處理相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的政策和配套措施。給予保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)上述險(xiǎn)種相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，減免相應(yīng)的營(yíng)業(yè)稅及保障基金等，減輕經(jīng)營(yíng)者負(fù)擔(dān)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保上述險(xiǎn)種的保險(xiǎn)給予費(fèi)用補(bǔ)貼，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性，對(duì)于純公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保上述保險(xiǎn)可以考慮由中央或地方財(cái)政統(tǒng)一支付全部或部分費(fèi)用；明確上述險(xiǎn)種承保公司的資質(zhì)條件，要求經(jīng)營(yíng)主體單獨(dú)建賬，微利經(jīng)營(yíng)；建立、推行上述險(xiǎn)種統(tǒng)一的承保、理賠、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立信息共享平臺(tái)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)管；加大保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療糾紛預(yù)防處理作用的宣傳力度，積極開(kāi)展相關(guān)知識(shí)普及和培訓(xùn)。

[1] 王澤鑒.危險(xiǎn)社會(huì)、保護(hù)國(guó)家與損害賠償法[J].月旦法學(xué)雜志,2005,117(2):132-141.

[2] 王利明.建立和完善多元化的受害人救濟(jì)機(jī)制[J].中國(guó)法學(xué),2009(4):146-161.

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Full playing medical insurance mechanism in medical dispute prevention

/ CAO Yanlin， ZHENG Xueqian，GAO Xinqiang， WEI Zhanying， WANG Deming， WANG Jiangjun// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:6-7

medical dispute, medical insurance, medical dispute prevention

Medical dispute prevention and handling is a hotspot topic and also a difficult problem. Based on the theory analysis and field investigation on the role of insurance in preventing and handling medical dispute, suggestions which can be described as setting insurance as one of important approaches on preventing and handling medical dispute, actively developing medical dispute preventing and handling related insurance service, improving external environment and strengthening policy support and industry supervision.

2014-08-27］ （責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

①中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所，100020 北京市朝陽(yáng)區(qū)雅寶路3號(hào)

②中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)，100034 北京市西城區(qū)富國(guó)街2號(hào)富國(guó)商務(wù)會(huì)所三層1301

③國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號(hào)

④中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院，100872 北京海淀區(qū)中關(guān)村大街59號(hào)

⑤中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)櫻花園東街

鄭雪倩：中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員兼秘書(shū)長(zhǎng)

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