■ 王將軍高新強劉 宇陳 偉王北京鄭雪倩吳 迪趙 寧

制定《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的思考

■ 王將軍①高新強②劉 宇③陳 偉④王北京⑤鄭雪倩⑥吳 迪⑦趙 寧⑧

醫(yī)療糾紛 醫(yī)療損害 醫(yī)療糾紛預防

《侵權責任法》實施以后，《醫(yī)療事故處理條例》愈發(fā)不能適應司法實踐需求，在預防和處理醫(yī)療糾紛上發(fā)揮的作用越來越小。針對這種現(xiàn)狀，作者對《醫(yī)療事故處理條例》在概念的使用、醫(yī)療糾紛預防與機制、患者權利、病歷管理、行政處罰等方面進行研究，分析其存在的問題和改進方向，提出制定《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的相關建議。

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自《侵權責任法》實施以后，《醫(yī)療事故處理條例》在司法實踐中的作用和地位越來越被邊緣化。學界、司法實務界對《醫(yī)療事故處理條例》廢止、修改亦存在大量討論和爭議。針對這種現(xiàn)狀，本文在分析《醫(yī)療事故處理條例》存在的問題基礎上，提出制定《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》以替代《醫(yī)療事故處理條例》的相關建議。

1 《醫(yī)療事故處理條例》愈顯不足

《醫(yī)療事故處理條例》自實施以來發(fā)揮了巨大作用。但是隨著社會不斷發(fā)展，《醫(yī)療事故處理條例》在事故賠償項目、醫(yī)患雙方權利等方面愈發(fā)不能適應司法實踐需要。在《侵權責任法》實施以后，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的民事賠償項范圍和標準不再適用，民事賠償領域“醫(yī)療事故”概念被“醫(yī)療損害”弱化和替代，《醫(yī)療事故處理條例》建立的醫(yī)學會鑒定制度亦受到醫(yī)療過錯司法鑒定制度的沖擊。另外，《醫(yī)療事故處理條例》關于患者權利等方面規(guī)定與《侵權責任法》表現(xiàn)出不一致性和滯后性，其在處理醫(yī)療糾紛上發(fā)揮的作用越來越小，法律地位越來越邊緣化。因此，修訂《醫(yī)療事故處理條例》，制定新的行政法規(guī)已經迫在眉睫。

2 對制定《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的分析討論

2.1 醫(yī)療糾紛概念使用

2010年《侵權責任法》實施以后，民事賠償領域“醫(yī)療事故”概念被“醫(yī)療損害”替代，另外《醫(yī)療事故處理條例》設定的行政調解模式形同虛設，難以落實，行政處罰規(guī)定比較原則化，缺乏可操作性。因此，“醫(yī)療事故”概念在實踐中很少使用，逐漸被弱化。另外，比較日本對“醫(yī)療事故”概念的界定會發(fā)現(xiàn)，在日本“醫(yī)療事故”是一個中性詞，指“醫(yī)療行為中發(fā)生的意外惡化和未能預測的結果”，并非特指因醫(yī)務人員的過錯造成的不良醫(yī)療后果。基于以上理由，課題組認為在新制定的替代《醫(yī)療事故處理條例》的行政法規(guī)應當摒棄“醫(yī)療事故”概念。

對于行政法規(guī)應當使用什么概念代替“醫(yī)療事故”這一問題，有人主張與《侵權責任法》相統(tǒng)一，使用“醫(yī)療損害”或者“醫(yī)療損害責任”概念，課題組認為這種主張亦有不當之處。首先，由于醫(yī)療行為的特殊性，患者損害具有不可避免性，醫(yī)療損害應當包括有過錯醫(yī)療損害和無過錯醫(yī)療損害，“醫(yī)療損害”這一概念不能準確反映損害的性質；其次，因醫(yī)療服務行為發(fā)生的爭議并非全部基于患者損害，醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方溝通不到位、患者誤解、患者對醫(yī)生的診療態(tài)度和質量不滿等因素都有可能引發(fā)爭議；最后，“醫(yī)療損害責任”是指經過法律歸責以后，確定醫(yī)方應當對損害后果承擔法律責任，而在醫(yī)患雙方發(fā)生爭議時，醫(yī)患雙方孰對孰錯仍不確定，“醫(yī)療損害責任”概念不能涵蓋醫(yī)患發(fā)生爭議到解決的全過程。因此，課題組認為新的行政法規(guī)應當使用“醫(yī)療糾紛”概念，并且突出預防作用，使用《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》這一名稱。另外，建議對“醫(yī)療糾紛”這一概念界定為“患者與醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員之間因診療、護理、醫(yī)療產品、藥品、告知等醫(yī)療服務行為造成的后果及原因、責任、賠償等問題，產生分歧而引發(fā)的爭議”?；谶@種界定，“醫(yī)療糾紛”可以進一步劃分為“醫(yī)療損害糾紛”和“非醫(yī)療損害糾紛”。

2.2 突出醫(yī)療糾紛預防作用

目前，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈不斷上升趨勢，并且表現(xiàn)出強烈的沖突性和對抗性，甚至有時引發(fā)暴力事件，對醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展造成了極大影響。處理醫(yī)療糾紛的法律制度設計只能在糾紛發(fā)生以后才能發(fā)揮作用，而大量醫(yī)療糾紛的發(fā)生對醫(yī)院、司法機關、衛(wèi)生行政部門帶來較大工作壓力，不利于醫(yī)療糾紛的有效解決。因此，新制定的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當突出醫(yī)療糾紛的預防作用，將醫(yī)療糾紛的預防機制提高到與糾紛處理機制相同高度予以重視。

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定“醫(yī)療機構應當制定防范、處理醫(yī)療事故的預案，預防醫(yī)療事故的發(fā)生”，亦規(guī)定醫(yī)務人員應當遵守相應的法律法規(guī)和診療規(guī)范，但是這些規(guī)定都是原則性規(guī)定，缺乏具體內容，實踐證明對預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生并未起到較大作用。課題組認為，新制定的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當規(guī)定以下內容，突出對醫(yī)療糾紛的預防作用：（1）規(guī)定醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的權利義務，對醫(yī)務人員的義務和行為規(guī)范做具體規(guī)定，明確應為何種行為和不為何種行為，加強對醫(yī)務人員法律培訓，增強其法律意識；（2）突出醫(yī)患溝通要求，醫(yī)務人員與患者應當進行有效溝通，避免因醫(yī)患雙方溝通不到位引發(fā)的醫(yī)療糾紛；（3）規(guī)范病歷管理，增加規(guī)定哪些主體有權復制和查閱病歷，避免因病歷復制等問題產生爭議；（4）衛(wèi)生行政部門應當建立預警、干預制度；（5）鼓勵和支持醫(yī)務社會工作者參與醫(yī)療糾紛的預防和處理，綜合運用醫(yī)務社會工作專業(yè)知識和方法，為有需要的個人、家庭和社區(qū)提供專業(yè)醫(yī)務社會服務，幫助其舒緩、解決和預防醫(yī)務社會問題。

2.3 完善訴訟外處理機制

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定了衛(wèi)生行政部門可以對醫(yī)療糾紛民事賠償等爭議進行行政調解，但是在現(xiàn)實中存在問題：一是醫(yī)患雙方主動要求衛(wèi)生行政部門進行調解的案件較少；二是我國大部分醫(yī)療機構由政府出資建立，衛(wèi)生行政部門是其上級主管部門，患者往往對二者關系存在質疑，認為其對醫(yī)療機構存在包庇行為，因此患者往往不信任衛(wèi)生行政部門的行政調解行為。因此，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的行政調解在現(xiàn)實中沒有起到應有的作用。

訴訟外處理機制具有程序、方式較為靈活等不可替代優(yōu)勢。目前醫(yī)療糾紛人民調解解決方式在現(xiàn)實中已經取得了巨大成效。另外，目前我國許多醫(yī)療機構已經建立了如“醫(yī)患關系辦公室”等機構專門處理醫(yī)患糾紛等事宜，在緩和醫(yī)患矛盾方面取得了一定成效。因此，課題組認為新制定的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》在醫(yī)療糾紛的處理機制上應當規(guī)定以下兩方面內容：一是應當將人民調解和醫(yī)療機構內部調解兩種訴訟外醫(yī)療糾紛處理途徑加以明確規(guī)定；二是規(guī)定醫(yī)療機構在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，應當及時、積極引導患者通過人民調解、內部調解或者法院訴訟等途徑解決糾紛，將糾紛引入正常的解決途徑，保障患者權益的同時維護正常醫(yī)療秩序不被破壞。

2.4 建立統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度

醫(yī)療糾紛在采用調解的方式處理時，亦需要參考專業(yè)的鑒定結論，而現(xiàn)行“二元化”的鑒定模式存在的反復鑒定、鑒定結論不具備權威性等弊端會給調解工作帶來諸多困難。因此，課題組建議新制定的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當對醫(yī)療損害鑒定制度進行規(guī)定，建立統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度，具體內容可以從以下幾方面進行規(guī)定：（1）以“醫(yī)療損害技術鑒定”替代原醫(yī)學會“醫(yī)療事故技術鑒定”；（2）規(guī)定醫(yī)療損害技術鑒定的內容包括醫(yī)療行為有無過錯、過錯與患者損害后果之間有無因果關系、醫(yī)療過錯行為在損失后果中的參與度與患者損害程度等內容；（3）醫(yī)療損害技術鑒定機構為醫(yī)學會及其他鑒定機構，同時對鑒定機構設定準入條件；（4）規(guī)定鑒定委托到終止程序；（5）設立鑒定聽證制度，鑒定結論由鑒定組合議做出，由臨床醫(yī)學專家對醫(yī)療行為有無違反專業(yè)診療常規(guī)進行評價，法醫(yī)對死因及人身損害后果進行判定。

2.5 強化社會各部門職責

醫(yī)療糾紛是社會矛盾在醫(yī)療機構的集中反映，其促成原因包括部分社會輿論誤導、醫(yī)療保障體系不健全、法律法規(guī)不健全等諸多因素。因此，醫(yī)療糾紛的預防與處理應當充分發(fā)揮社會各部門職能。新制定的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當對其他社會部門在預防與處理醫(yī)療糾紛上應當發(fā)揮的職責進行規(guī)定，主要包括：第一，在醫(yī)療糾紛中公安機關應當積極發(fā)揮其維護社會治安職能，對擾亂醫(yī)療機構正常診療秩序、侵犯醫(yī)務人員合法權益的行為應當及時依法處理，保障良好的醫(yī)療秩序；第二，《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當對新聞媒體的輿論監(jiān)督進行規(guī)制，使其科學、客觀地報道醫(yī)療糾紛事實；第三，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織應當積極發(fā)揮培訓和監(jiān)督職能，加強對醫(yī)療從業(yè)人員的法律培訓，提高醫(yī)療從業(yè)人員素質；第四，健全醫(yī)療風險分擔機制，這對預防與處理醫(yī)療糾紛具有重大意義，故《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當鼓勵發(fā)展醫(yī)療責任險、醫(yī)療意外險等醫(yī)療保險；第五，《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當鼓勵和支持醫(yī)務社會工作者參與醫(yī)療糾紛的預防與處理。

2.6 患者對病歷使用權

2010年實施的《侵權責任法》規(guī)定，患者可以復制的病歷資料不再限于《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定的病歷資料。對于患者是否有權利復制全部病歷資料這一問題，需要考慮幾方面問題：第一，病歷對患者而言起到什么作用，我們認為病歷除了是患者進行醫(yī)保等報銷的憑證之外，還是患者在其他醫(yī)療機構進行繼續(xù)治療的重要參考依據。《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定的會診意見、病程記錄等資料對形成病歷資料以外的醫(yī)療機構正確診斷、處置患者的疾病具有重要參考價值；第二，就患者知情權而言，患者有權利了解自己的病情，像會診意見和病程記錄這些反應醫(yī)生診斷和患者病情發(fā)展的資料，患者亦應當有權予以了解；第三，主觀病歷不提供給患者復印一個重要原因是，在死亡病例討論、疑難病例討論及會診記錄中，醫(yī)生不同的意見可能作為患者證明醫(yī)生的醫(yī)療行為存在過錯的依據，增加了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險和壓力。

課題組認為，病歷不應當再區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷，患者應當對所有病歷內容享有充分的知情權和使用權。因此，新制定的《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當規(guī)定患者有權復印所有病歷資料。另外《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當同時對病歷資料的范圍進行重新界定，像死亡病例討論、疑難病例討論、合并癥討論可以不列為病歷資料，僅作為醫(yī)生之間交流探索的資料予以保護。

2.7 明確患者權利義務

《醫(yī)療事故處理條例》對患者的權利義務并沒有進行明確規(guī)定，其通過對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的義務規(guī)定來體現(xiàn)對患者權利的保護，而患者義務卻沒有相應體現(xiàn)。實踐中，醫(yī)療糾紛案件中患者單方面強調自己所享有的權利，而忽視應當履行的義務，使醫(yī)患雙方的權利義務處于不對等狀態(tài)。課題組認為，《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》應當對患者的權利義務進行明確規(guī)定，具體表現(xiàn)為：第一，就權利方面，應當將患者者的隱私權、知情權、同意權及人格權等進行明確規(guī)定，以體現(xiàn)對患者權利的尊重和保護；第二，就義務方面，應當規(guī)定患者在就診時有如實告知病情、遵守醫(yī)療機構就診規(guī)定、及時繳納醫(yī)療費用等義務。通過建立患者的義務意識，體現(xiàn)權力義務相統(tǒng)一的同時，保障醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的合法權益不受侵犯。

2.8 完善行政處罰規(guī)定

《醫(yī)療事故處理條例》關于行政處罰的規(guī)定缺乏合理性和可操作性?；诖藛栴}，課題組認為，《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》在行政處罰規(guī)定上應當堅持如下原則：（1）行政處罰以對醫(yī)療機構處罰為主，對醫(yī)務人員處罰為輔；（2）行政處罰標準應當突出“嚴重不負責任”和“造成嚴重后果”，給患者造成死亡、重度殘疾，承擔主要責任以上的應當給予行政處分；（3）行政處罰手段應當明確、有效、可操作，對醫(yī)療機構可以增加警告、暫停診療科目、專項技術準入等處罰手段，對醫(yī)務人員可以增加警告、停崗培訓、不良記錄計分等處罰手段。

3 對制定《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的建議

基于以上分析，課題組對修改《醫(yī)療事故處理條例》，制定《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》提出以下法律設計上建議。《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》在體系上可以分為6章，分別為總則、醫(yī)療糾紛預防、醫(yī)療糾紛處理、監(jiān)督管理、法律責任和附則。《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》第一章總則部分主要內容包括對“醫(yī)療糾紛”概念界定和社會各部門職能的規(guī)定。第二章醫(yī)療糾紛預防部分應當包括醫(yī)療糾紛預防機制規(guī)定、醫(yī)患雙方具體行為規(guī)范及病歷范圍、管理等規(guī)定。第三章醫(yī)療糾紛處理主要內容包括醫(yī)療糾紛處理途徑、醫(yī)療損害技術鑒定制度、醫(yī)療糾紛人民調解制度。第四章監(jiān)督管理主要規(guī)定衛(wèi)生、司法、公安及媒體等社會各部門對醫(yī)療糾紛預防、處理的監(jiān)督功能。法律責任和附則兩章分別規(guī)定對相關人員的處罰內容和《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》的適用范圍。

Thoughts on making of medical dispute prevention and handling regulation

/ WANG Jiangjun， GAO Xinqiang，LIU Yu， CHEN Wei， WANG Beijing， ZHENG Xueqian， WU Di， ZHAO Ning// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:1-3

medical dispute, medical damage, medical dispute prevention

The rule of medical malpractice handling is more and more mismatching the demands of juridical practice when Tor Liability Law implemented and plays less role on medical dispute prevention and handling. Problems on rule of medical malpractice handling were analyzed in aspects of concept, medical dispute prevention mechanism, patient's rights, medical record management and administrative penalty. Suggestions on making medical dispute prevention and handling regulation are also proposed.

2014-08-27］ （責任編輯 王遠美）

①中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花園東街

②國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

③北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園一號

④北京積水潭醫(yī)院，100035 北京市西城區(qū)新街口東街31號

⑤中國衛(wèi)生法制雜志社，100009 北京市西城區(qū)西絳南巷2號

⑥中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務會所三層1301

⑦北京金杜律師事務所，100020 北京市朝陽區(qū)東三環(huán)中路1號環(huán)球金融中心辦公樓東樓20層

⑧國家衛(wèi)生計生委法制司，100044北京市西城區(qū)西直門外南路1號

趙 寧：國家衛(wèi)生計生委法制司副司長

E-mail：zhaoning1966@126.com