◆唐 檬 陳英耀* 茅藝偉 劉文彬，2

責(zé)任編輯:吳小紅

約翰·金登在其1984年出版的著作《議程、備選方案與公共政策》中首先提出“政策之窗”理論。他認(rèn)為在政策系統(tǒng)中存在3種不同的源流，即問(wèn)題流、政策流和政治流。問(wèn)題流是指覺(jué)察到需要政府行動(dòng)來(lái)解決的問(wèn)題;政策流即解決問(wèn)題的想法、策略和行動(dòng)方案;政治流即政治因素，包括政府領(lǐng)導(dǎo)觀點(diǎn)、各方動(dòng)員等。它們彼此獨(dú)立，發(fā)生、發(fā)展和運(yùn)作都不依賴(lài)于其它源流，直到在某一個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)上的偶然性事件發(fā)生，才匯合到一起，公共問(wèn)題由此被提上政策議程。這個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間點(diǎn)即“政策之窗”［1］。本研究援引新生兒聽(tīng)力篩查列入中國(guó)新生兒疾病篩查項(xiàng)目及中國(guó)遺傳病診斷管理辦法未成功出臺(tái)兩個(gè)案例，分析“政策之窗”開(kāi)啟的動(dòng)阻力，探尋我國(guó)開(kāi)啟衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化“政策之窗”的動(dòng)阻力。

1 案例一:新生兒聽(tīng)力篩查

1.1 問(wèn)題流

新生兒聽(tīng)力篩查是通過(guò)早期診斷及早期干預(yù)，防止聽(tīng)力障礙兒童發(fā)展為聾啞兒的有效干預(yù)措施［2］。中國(guó)兒科學(xué)研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)早期研究發(fā)現(xiàn)，許多國(guó)家現(xiàn)行的在出生后48h內(nèi)進(jìn)行新生兒聽(tīng)力篩查，會(huì)因?yàn)樵缙谕舛郎黹]塞造成較高的假陽(yáng)性率［3］。這一問(wèn)題帶來(lái)了極大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究團(tuán)隊(duì)中的兒科專(zhuān)家奔走呼吁，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。

1.2 政策流

政策流并行于問(wèn)題流，但問(wèn)題能夠引起重視并不一定能排上政策議程，必須具備適當(dāng)?shù)膫溥x方案和政策建議，方能使“政策之窗”開(kāi)啟?？茖W(xué)的證據(jù)和社會(huì)的共鳴如果沒(méi)有合理、可行的解決方案，對(duì)于決策者而言無(wú)疑是紙上談兵。兒科學(xué)研究團(tuán)隊(duì)在發(fā)現(xiàn)國(guó)外現(xiàn)行篩查不足之后，進(jìn)一步開(kāi)展研究。分析發(fā)現(xiàn)，如果篩查推遲到第3天，假陽(yáng)性率會(huì)有所下降［3］。同時(shí)，通過(guò)成本效益分析發(fā)現(xiàn)，新生兒聽(tīng)力篩查和早期干預(yù)能夠減輕疾病和社會(huì)負(fù)擔(dān)，篩查每投入1元可以獲得 5元的最終回報(bào)［4］。由此，研究團(tuán)隊(duì)建立了符合我國(guó)國(guó)情的新生兒聽(tīng)力障礙早期診斷及綜合干預(yù)技術(shù)體系，并在某特大型城市開(kāi)展先行的規(guī)范化篩查診斷干預(yù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，獲得了更大樣本的數(shù)據(jù)支持。這使得問(wèn)題不再是無(wú)源之水，政策基礎(chǔ)得以建立。

1.3 政治流

由于研究團(tuán)隊(duì)中的兒科學(xué)專(zhuān)家在我國(guó)兒科領(lǐng)域以及某特大型城市有著極大影響力，并主動(dòng)與該市婦幼衛(wèi)生政策制定者進(jìn)行溝通，促成了篩查干預(yù)項(xiàng)目在該市的先行開(kāi)展。此后，這位專(zhuān)家加入衛(wèi)生政策制定者行列，主導(dǎo)這一項(xiàng)目的推廣。執(zhí)政者與研究者的雙重身份，為項(xiàng)目的積極推動(dòng)帶來(lái)了更多助力。

新生兒聽(tīng)力篩查最終成功成為中國(guó)新生兒疾病篩查項(xiàng)目。至此，“政策之窗”的3條源流滿(mǎn)足匯聚的必要條件而終于匯流，“政策之窗”成功開(kāi)啟。

2 案例二:遺傳病診斷管理辦法

2.1 問(wèn)題流

21世紀(jì)初期，中國(guó)整體衛(wèi)生體系管理處于初級(jí)階段，衛(wèi)生領(lǐng)域的眾多學(xué)科缺乏相應(yīng)管理辦法，常出現(xiàn)管理混亂、不規(guī)范使用等現(xiàn)象。其中，婦幼保健問(wèn)題由于關(guān)系到婦女與嬰兒兩個(gè)相對(duì)弱勢(shì)且影響整個(gè)社會(huì)發(fā)展穩(wěn)定的群體而尤為嚴(yán)重，遺傳病診斷與產(chǎn)前診斷共同備受關(guān)注?；鶎俞t(yī)院希望得到規(guī)范指導(dǎo)，遺傳學(xué)、婦幼學(xué)科專(zhuān)家呼吁出臺(tái)相關(guān)辦法進(jìn)行正確引導(dǎo)。區(qū)別于產(chǎn)前診斷相對(duì)較明確的管理范圍，遺傳病涉及人群更廣、影響更深遠(yuǎn)，但同時(shí)也面臨管理職權(quán)和目標(biāo)不明確的阻礙。因此，遺傳學(xué)診斷雖然得到了社會(huì)各界包括政策制定者的關(guān)注，但本身問(wèn)題的復(fù)雜性為問(wèn)題的解決蒙上了陰霾。

2.2 政策流

問(wèn)題的緊迫和社會(huì)影響雖然給決策者帶來(lái)了一定壓力，但問(wèn)題的復(fù)雜也給相關(guān)政策研究帶來(lái)了極大阻力。研究者接受決策者委托，做了大量科學(xué)調(diào)研，形成了質(zhì)量較高的研究報(bào)告以及政策方案初稿，同時(shí)與決策者進(jìn)行了大量溝通。但在決策論證時(shí)考慮到遺傳學(xué)領(lǐng)域存在的未知風(fēng)險(xiǎn)，這一份相對(duì)完整的政策框架并未得到?jīng)Q策者的重視和認(rèn)可，遺傳學(xué)診斷管理辦法的出臺(tái)受到了極大阻滯。

2.3 政治流

政治流比政策流更為復(fù)雜。決策者在專(zhuān)家?guī)椭码m已具備一定的解讀與使用證據(jù)的能力，但受到證據(jù)可行性的限制，缺乏對(duì)證據(jù)的把握，如倫理問(wèn)題處理、個(gè)人信息保密、遺傳學(xué)問(wèn)題中超過(guò)母嬰關(guān)系的相關(guān)問(wèn)題由哪些部門(mén)負(fù)責(zé)等無(wú)法得到落實(shí)，決策制定機(jī)制中征求意見(jiàn)環(huán)節(jié)也出現(xiàn)了利益相關(guān)者爭(zhēng)執(zhí)不休、無(wú)法達(dá)成共識(shí)的局面。這使得政治嗅覺(jué)敏銳的決策者對(duì)這一政策的研制和推行產(chǎn)生更多懷疑，面對(duì)不明確的職責(zé)和潛在的政治及醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，決策者最終選擇擱置、不作為，遺傳學(xué)診斷管理辦法的制定就此中止。

由于無(wú)法滿(mǎn)足“政策之窗”3條源流匯聚的條件，這一問(wèn)題最終沒(méi)有形成一定的政策文件，“政策之窗”未成功開(kāi)啟。

3 我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化“政策之窗”開(kāi)啟的動(dòng)阻力分析

綜合上述兩個(gè)案例可以發(fā)現(xiàn)，雖然我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策決策機(jī)制存在相對(duì)固定的模式，但在“政策之窗”開(kāi)啟即政策議程設(shè)定過(guò)程中仍存在各自不同的情況，影響著“政策之窗”3條源流的匯聚。即使是政策問(wèn)題相關(guān)證據(jù)積累到一定程度，但若沒(méi)有適宜的時(shí)機(jī)，也無(wú)法真正為決策議程所用。只有滿(mǎn)足了一定條件，才能使“政策之窗”成功開(kāi)啟，完成衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估在衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策中的應(yīng)用轉(zhuǎn)化。那么，“政策之窗”未成功開(kāi)啟的原因何在、應(yīng)如何改善，是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。

3.1 問(wèn)題流

問(wèn)題的存在是改革的源動(dòng)力。當(dāng)然，并非所有問(wèn)題都能促成改革。研究結(jié)果顯示，存在普遍性且關(guān)系深遠(yuǎn)的問(wèn)題，得到了科學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的支持，在社會(huì)和學(xué)術(shù)界能引起廣泛共鳴，對(duì)決策部門(mén)能形成一定社會(huì)壓力，推動(dòng)社會(huì)問(wèn)題和學(xué)術(shù)問(wèn)題，方能變成政策問(wèn)題。然而，目前我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究的問(wèn)題在社會(huì)影響或決策部門(mén)影響層面均受到限制，成為問(wèn)題流中制約衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的主要因素。

衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)問(wèn)題在社會(huì)生活中始終存在，但針對(duì)這些問(wèn)題開(kāi)展的研究能否引起社會(huì)共鳴或得到政府部門(mén)的重視，取決于問(wèn)題本身對(duì)政府部門(mén)決策規(guī)劃的針對(duì)性以及對(duì)社會(huì)整體層面的影響程度。目前的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究多，但僅針對(duì)單一技術(shù)或相對(duì)微觀層面的細(xì)節(jié)問(wèn)題，在政策考量中無(wú)法成為優(yōu)先考慮的內(nèi)容。如何整合問(wèn)題，使零散的技術(shù)問(wèn)題成為關(guān)系整個(gè)衛(wèi)生體系或醫(yī)療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，是衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究問(wèn)題確立時(shí)必須把握的關(guān)鍵。

3.2 政策流

在政策流方面主要是提出解決政策出臺(tái)所需的有效策略問(wèn)題。證據(jù)質(zhì)量及決策者對(duì)證據(jù)價(jià)值的認(rèn)同，對(duì)政策流有著重要的推動(dòng)作用。目前，在政策流方面，主要存在以下問(wèn)題。

3.2.1 決策者認(rèn)知相對(duì)局限隨著科學(xué)決策要求的不斷提高，衛(wèi)生決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的重要性已達(dá)成共識(shí)，但衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估概念在決策者中的認(rèn)知仍停留在狹義層面，將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究產(chǎn)出作為政策制定時(shí)的數(shù)據(jù)支持，但對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估形成的政策建議與方案存在質(zhì)疑，無(wú)法真正將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為策略研制中間環(huán)節(jié)，使衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化在參考借鑒層面上止步不前。

3.2.2 研究證據(jù)的可操作性相對(duì)較低 盡管衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估對(duì)決策者有一定影響，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究與衛(wèi)生技術(shù)相關(guān)政策制定也可能存在共同目標(biāo)，但政治考量存在一定特殊性，受部門(mén)權(quán)限、實(shí)際操作等多方面制約。梳理中國(guó)衛(wèi)生決策機(jī)制發(fā)現(xiàn)，征求意見(jiàn)環(huán)節(jié)多部門(mén)協(xié)調(diào)的復(fù)雜性對(duì)證據(jù)的完整和條件的成熟提出了極高的要求。因此，在研究證據(jù)時(shí)，應(yīng)努力從全局角度考慮和設(shè)計(jì)，盡量明確不同部門(mén)間的職能區(qū)分，調(diào)和政治制約，確保研究證據(jù)的實(shí)際可操作性。

3.2.3 研究時(shí)效性有待提升 決策者使用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究證據(jù)的另一大障礙在于研究的時(shí)效性。目前的研究證據(jù)與當(dāng)前緊迫的決策問(wèn)題結(jié)合不夠［5］，研究開(kāi)展過(guò)程相對(duì)漫長(zhǎng)，無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì)政府突然面對(duì)的問(wèn)題。政府的政策制定根據(jù)一定的計(jì)劃進(jìn)行，但證據(jù)的需求往往僅在政策申請(qǐng)立項(xiàng)或開(kāi)始起草的較短時(shí)間內(nèi)。研究的開(kāi)展需要一定的時(shí)間，研究成果的發(fā)布又具有滯后性，沒(méi)有足夠的前期數(shù)據(jù)積累無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)拿出符合決策者迫切要求且有質(zhì)量的證據(jù)。尋找“慢工出細(xì)活”的研究與時(shí)效性強(qiáng)的決策問(wèn)題之間的契合點(diǎn)，是政策流的關(guān)鍵。

3.2.4 合作模式有待完善政策流能夠順暢取決于政策建議或?qū)嵤┓桨傅玫秸J(rèn)可的程度。決策者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究結(jié)果的認(rèn)可度主要體現(xiàn)在對(duì)研究成果的問(wèn)題針對(duì)性、質(zhì)量、建議可行性的評(píng)價(jià)等。成功的研究需要基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)以及充足、完整的研究過(guò)程和細(xì)致入微的分析，但這與目前政府主導(dǎo)的研究合作模式存在較多矛盾，在緊迫的時(shí)間和相對(duì)固定的流程框架下，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的開(kāi)展相對(duì)被動(dòng)且缺乏延續(xù)性，不利于研究的積累，使研究產(chǎn)出相對(duì)片面。時(shí)間和視角局限性較大，為衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究質(zhì)量得到?jīng)Q策者更多的認(rèn)同帶來(lái)了障礙。研究方與決策方在研究政策轉(zhuǎn)化過(guò)程中的角色需要更多磨合。

3.3 政治流

政治流在決策者執(zhí)政理念與民意的交流匯聚下，能夠成為催化三源匯合的重要?jiǎng)恿ΑＷ鳛檎咧贫ㄖ鲗?dǎo)方，決策者的意志和意愿有著舉足輕重的作用。

目前，中國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的成功案例仍然主要以項(xiàng)目委托方式開(kāi)展，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估引入決策過(guò)程始終缺乏制度安排。這種以項(xiàng)目資助為依托的零散作業(yè)方式，并不能較好滿(mǎn)足科學(xué)決策日益增加的需求。將衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估作為獨(dú)立的決策過(guò)程，引入政策制定中，形成公正、客觀的評(píng)估機(jī)制，是衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化相對(duì)較高的層次。然而案例分析也發(fā)現(xiàn)，龐大的利益相關(guān)群體、錯(cuò)綜復(fù)雜相互制約的關(guān)系，使許多問(wèn)題相關(guān)制度的引入缺乏牽頭部門(mén)，政策研制層級(jí)甚至可能凌駕于部委級(jí)以上，而決策者本身對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的解讀和使用能力又受到?jīng)Q策者背景與職能的限制，這些都帶來(lái)了極大的操作障礙。衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估本身在決策者中的定義不明、領(lǐng)域劃分不清以及相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究機(jī)構(gòu)和人員的不足，也給制度構(gòu)建帶來(lái)了技術(shù)阻力。

由此可見(jiàn)，目前我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化中三條源流上存在諸多發(fā)揮著負(fù)面或限制作用的影響因素，完成存在于問(wèn)題流、政策流、政治流之間多種有待完善問(wèn)題的整合，在決策者與研究者之間搭起有效溝通橋梁，形成衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估政策轉(zhuǎn)化的決策機(jī)制，方能真正完成三條源流的貫通，最終開(kāi)啟衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估決策轉(zhuǎn)化的“政策之窗”。

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