司玲

河南省南陽市口腔醫(yī)院特需科，河南南陽 473000

咬合疾病是咬合的形態(tài)與口頜系統(tǒng)的適應(yīng)能力不調(diào)而引起的口頜系統(tǒng)紊亂,是一組疾病的總稱[1]。隨著現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對表現(xiàn)在牙周支持組織、顳下頜關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉等方向的咬合疾病進行了大量的基礎(chǔ)研究，而且越來越重視口腔系統(tǒng)首先接觸頜力的牙齒本身產(chǎn)生的病癥，報道也越來越多[2-3]。該研究總結(jié)分析了牙齒咬合疾病的病因、分類和臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法,現(xiàn)報道如下。

1 導(dǎo)致咬合疾病的病因分析

咬合疾病的原因可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩大類，自身因素包括先天性和后天性因素，先天牙齒生長發(fā)育過程中形成的畸形牙尖等和在牙列的形成過程中由于種種牙病導(dǎo)致的咬合關(guān)系改變和曲線異常等[4]。常見的有：牙齒排列異常，如深覆合、反頜、對刃頜、使咬合關(guān)系異常，個別牙早接觸；咬合面形態(tài)異常，頜面不均勻，磨耗造成過銳的牙尖，過陡的斜面，過低的頜面凹，常使咬合力產(chǎn)生水平分力頜阻力，造成早接觸；牙列不齊，失牙久未修復(fù)，鄰牙傾斜，對頜伸長，導(dǎo)致咬合運動的早接觸或修復(fù)體外形不正確，修復(fù)體過高，均造成創(chuàng)傷[5]。醫(yī)源性損傷：不準(zhǔn)確或不正確的調(diào)整(磨除過多等)可導(dǎo)致不穩(wěn)定,甚至出現(xiàn)咬合創(chuàng)傷；牙體、牙列缺損的不良修復(fù)體(如充填物、嵌體、全冠等)使咬合過高或過低；不當(dāng)?shù)恼?，如不良矯治器或不正確的矯治力和矯治方法均可造成咬合創(chuàng)傷。

2 咬合疾病的分類和臨床表現(xiàn)

咬合疾病可分為咬合自身疾病和咬合相關(guān)疾病[6]。咬合自身疾病包括干擾(正中干擾、前伸干擾和側(cè)方干擾)、咬合創(chuàng)傷、紊亂、磨損、磨牙癥、緊咬牙等。咬合相關(guān)疾病包括牙折、牙隱裂、楔狀缺損、口頜面疼痛及顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等。這些咬合相關(guān)疾病又可導(dǎo)致其他的癥狀或疾病,如牙本質(zhì)過敏,牙髓、牙周改變，口頜肌群、顳 下頜關(guān)節(jié)甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常等。咬合疾病多以咬合不適或咬合疼痛為主訴，或以冷熱刺激疼、自發(fā)酸疼或反復(fù)腫脹、牙齒松動就診，病程不一，臨床檢查無齲或非齲疾患，咬合運動時有頜干擾。

創(chuàng)傷性根周膜炎為頜創(chuàng)傷的最早癥候，無明顯不適或咬合酸痛，病程長短不等，長者可能為多個牙有頜干擾，但不是頜負(fù)擔(dān)最重者，牙髓活力正常，或冷測一過性敏感，X線片示牙周膜間隙增寬，可局限在近中或遠(yuǎn)中一側(cè)，有時可波及近遠(yuǎn)中兩側(cè)，影像一般局限在牙頸部，但也有些波及到根尖部[7]。

牙隱裂多發(fā)生在中老年人的后牙，上頜磨牙（65%）、下頜磨牙（23%）、上雙尖牙（12%）有長期的慢性持續(xù)性創(chuàng)傷，如夜磨牙、喜食干硬食物，或有突然發(fā)生的外傷史，輕者包括一個牙尖，裂縫上于牙冠，而不涉及牙根，有的微裂在口內(nèi)長期已經(jīng)變黑，似墨浸的窩洞，可繼發(fā)齲壞，重者牙齒近遠(yuǎn)中方向裂開，使冠根分裂，自覺咬合痛，也可對溫度和化學(xué)刺激敏感，合并牙髓炎甚至根尖炎[8]。

牙根裂只發(fā)生在牙根，不波及牙冠，由牙合創(chuàng)傷引起的縱裂多見橫裂和斜裂少見，且好發(fā)于第一下磨牙的近中根，這是由于磨牙是咀嚼運動中承受牙合力最大，且近中根結(jié)構(gòu)又相對薄弱。據(jù)王嘉德[9]報道，第一磨牙發(fā)病率為80%，46例縱裂牙周情況中，所有的患牙在裂處皆可探到深度不等的牙周袋，牙根裂均有咬合病或咀嚼不適。文玲英等[10]報道318例牙根縱裂，下頜第一磨牙最多，占總數(shù)的70.4%，4例遠(yuǎn)中根裂，2例牙近遠(yuǎn)中根裂，其中312例均為近中根或近中頰根裂，占98.1%。牙根裂因裂隙穿過髓腔，侵犯牙髓和牙周組織，導(dǎo)致牙髓-牙周或牙周-牙髓病變。X線示根橫裂有水平方向的透射橫折線，但在上頜磨牙，因多根影像重疊，需轉(zhuǎn)換角度；根管下端或全部根管影像變粗是牙根縱裂的較早期表現(xiàn)，這種根管影像變粗，不論其長度如何，均通過根尖孔，且在根尖處越寬，這種X線與牙髓變性引起的牙根內(nèi)吸收不同，后者多見根管中上部，且為不規(guī)則擴大，后期可見斷片錯位，不典型的病例，可見牙根上有不正常的淡面寬的黑線，是牙根的正常解剖結(jié)構(gòu)模糊。

3 診斷

診斷牙齒咬合疾病首先要確定牙合干擾的存在，可通過問、望、捫、探、咬、叩診檢查[11]。

3.1 問診

包括疼痛的時間、性質(zhì)，有無咬合性外傷史及偏側(cè)咀嚼等咬合不良習(xí)慣。

3.2 望診

查看有無造成牙合力負(fù)擔(dān)的因素，異常的磨耗，高陡牙尖和深牙合面凹，以及正中牙合、側(cè)方牙合、前伸牙合，有無牙合干擾，功能動度；懷疑有隱裂是可將牙面擦干，涂碘酊，若有隱裂存在，碘液可滲入隱裂內(nèi)，使裂隙明顯，易于確認(rèn)。

3.3 捫診

將食指尖端置于牙頸部唇（頰）面與牙齦交界處，平行于牙長軸進行咬合運動。觸覺震動大的可表示有早接觸點，垂直于牙體牙軸，可比較患牙與相鄰牙的震動。

3.4 探診

探是否有牙周袋，及深淺、部位、形狀，根縱裂的牙周袋深而窄，常在受壓側(cè)。

3.5 咬診

咬實物、牙合墊，不同咬量，判斷牙合創(chuàng)傷的部位及牙合力作用的方向；咬微熱而軟的紅蠟片，根樁蠟片上的牙齒的印跡厚薄或穿孔點，以確定早接觸點的部位；咬脫色紙，根據(jù)其在牙面上的藍(lán)跡，表示牙齒咬合的接觸關(guān)系。

3.6 叩診

用器械柄扣擊牙齒，根據(jù)不同方向扣，患者疼痛的反應(yīng)可以分析牙合創(chuàng)傷力量的方向及牙周損傷的部位，根折側(cè)會顯示濁音。通過病史、臨床檢查、X線表現(xiàn)綜合分析，才能對牙齒咬合疾病進行正確的診斷。

4 治療

咬合病的治療可分為兩部分：其一為對癥治療、咬合板治療和調(diào)整咬合；其二為咬合重建等治療[12-13]。由于牙合創(chuàng)傷被認(rèn)為是一個主要的致病因素，因此在治療中調(diào)整咬合是治療的關(guān)鍵。調(diào)整咬合的原則是去除早接觸點，高尖陡坡，使集中于個別牙的負(fù)擔(dān)力量分散到鄰牙，但不可磨改過多，避免磨改后增加其他牙的創(chuàng)傷；在前牙減小咬合接觸面積，在后牙縮小頰舌頸，在牙合面開通溢出溝，減輕咬合力量。調(diào)牙合時，首先磨改正中牙合，然后磨改非正中牙合，非必要時，不能磨改功能性牙尖，一般可磨改非功能性牙尖。

創(chuàng)傷性根周膜炎只需調(diào)牙合，追蹤觀察牙髓活力情況，有時創(chuàng)傷根周膜炎X片可顯示根尖處有透射區(qū)，但活力正常，并非開髓指征，一旦去除創(chuàng)傷因素，可恢復(fù)正常。

創(chuàng)傷引起的牙髓病、根尖炎已出現(xiàn)牙髓癥狀的隱裂牙要進行根管治療；對于未出現(xiàn)牙髓病變的隱裂牙可用全冠或高嵌體修復(fù)；有繼發(fā)齲者，各洞充填，待無過敏癥狀時再行冠修復(fù)，防止隱裂進一步發(fā)展，波及牙周-根尖-牙髓或牙髓-根尖-牙周，甚至冠-根壁裂的可拔除。對牙根折的牙，要參考X線片，觀察根折的部位，是否移位，無不可逆牙髓病變可調(diào)牙合觀察，不一定牙髓治療，有牙髓炎或根尖炎癥狀，患根做根管治療，健根做塑化治療，并做牙周治療，斷根做截根術(shù)。半切除術(shù)盡量保存患牙。

綜上所述，咬合疾病分為咬合自身疾病和咬合相關(guān)疾病兩種類型，因此其致病原因可分為自身因素和醫(yī)源性因素兩大類，診斷主要通過問、望、捫、探、咬、扣診檢查，并通過病史、X線表現(xiàn)等綜合因素分析，正確診斷牙齒咬合疾病。咬合疾病的治療可分為兩部分:其一為對癥治療、咬合板治療和調(diào)整咬合；其二為咬合重建等治療，也是主要的治療方法。

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