暴華，徐諾

河南省開封市第二人民醫(yī)院，河南開封 475002

我國隨著醫(yī)療改革的深入和發(fā)展，醫(yī)療安全也正面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，年平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛的數(shù)量在40起左右，其中有部分屬醫(yī)療安全（不良）事件所致[1]。醫(yī)療安全（不良）事件包括護(hù)理不良事件，某三級(jí)綜合醫(yī)院2014年護(hù)理不良事件的發(fā)生率占醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件的55.1%。該文采用回顧性分析方法，對(duì)2014年全院護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)的59例護(hù)理不良事件總結(jié)分析，與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，探討如何從護(hù)理規(guī)章制度、工作流程上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，從而有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率，確保護(hù)理安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某三級(jí)醫(yī)院2014年1—12月護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)至護(hù)理部的不良事件59例。

1.2 研究方法

查閱2014年護(hù)理不良事件報(bào)告表，內(nèi)容包括患者資料、事件經(jīng)過、事件類別、發(fā)生時(shí)間及當(dāng)事護(hù)理人員層級(jí)，采用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)發(fā)生率排名前三位的管道相關(guān)事件、給藥錯(cuò)誤、跌倒進(jìn)行根本原因分析。

2 結(jié)果

2.1 不良事件分類情況

59例不良事件中管道相關(guān)事件發(fā)生率最高,18例占30.51%；給藥錯(cuò)誤發(fā)生率位居第二，9例占15.25%；發(fā)生率排名第三為跌倒8例，占13.56%。其次為輸液相關(guān)事件5例占10.16%；墜床3例占5.09%；記錄或信息錯(cuò)誤3例占5.09%；標(biāo)本采集事件3例占5.09%；手術(shù)器械事件3例占5.09%；壓瘡2例占3.39%；意外事件2例占3.39%；燙傷1例占1.69%；患者自殺1例占1.69%。

2.2 不良事件涉及護(hù)理人員層級(jí)分布情況

該研究中N1級(jí)護(hù)士是發(fā)生不良事件的高危人群，39人占66.1%；其次是N2級(jí)護(hù)士，15人占25.42%，與劉躍英的報(bào)道基本一致[2]；N3級(jí)護(hù)士，3人占5.09%；N0級(jí)護(hù)士，2人占3.39%。

2.3 不良事件發(fā)生時(shí)間分布情況

清晨6時(shí)、7時(shí)及晚間22時(shí)、23時(shí)為該研究中不良事件的高發(fā)時(shí)段。這些時(shí)段發(fā)放口服藥、集中采集標(biāo)本、時(shí)間治療多，值班護(hù)士少，易出現(xiàn)疲倦。

2.4 原因分析

59例不良事件中發(fā)生率最高為管道相關(guān)事件，其根本原因?yàn)槲唇⒐艿里L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度；導(dǎo)管固定不牢固；鎮(zhèn)靜評(píng)估缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通；患者未約束或約束不當(dāng)。給藥錯(cuò)誤發(fā)生率位居第二，其根本原因?yàn)槭謱戅D(zhuǎn)抄醫(yī)囑；臨床科室沒有完善的藥品管理制度；包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)藥品無明晰的“警示標(biāo)示”；無煎服中藥的發(fā)放流程；患者未聽清楚，盲目應(yīng)答。發(fā)生率排名第三為跌倒，其根本原因?yàn)閷?duì)患者或家屬宣教無效；衛(wèi)生間扶手裝置不合理，無呼叫裝置；跌倒防范措施執(zhí)行不力，監(jiān)督檢查缺失。

3 討論

醫(yī)療安全一直以來是醫(yī)療改革的重點(diǎn)，隨著我國醫(yī)療改革力度的不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療不良事件管理提出更高的要求，如何有效的避免和預(yù)防醫(yī)院治療及護(hù)理等方面不良事件的發(fā)生已經(jīng)成為改革的關(guān)鍵點(diǎn)。該文對(duì)某三級(jí)醫(yī)院59例護(hù)理不良事件情況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示，59例不良事件中管道相關(guān)事件發(fā)生率最高,占30.51%；給藥錯(cuò)誤發(fā)生率位居第二，占15.25%；跌倒排名第三，占13.56%。預(yù)防事故再次發(fā)生的根本方法是識(shí)別導(dǎo)致其發(fā)生的原因[3]。根本原因分析法（RCA)最早是1979年美國海軍應(yīng)用于醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)查不良事件，RCA是一種系統(tǒng)分析工具，主要追溯系統(tǒng)中的失誤，不針對(duì)個(gè)人，提倡建立“持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的團(tuán)隊(duì)文化[4-5]。2014年該院逐步將根本原因分析法應(yīng)用于護(hù)理不良事件的分析與改進(jìn)。針對(duì)上報(bào)的頻發(fā)護(hù)理不良事件由護(hù)理部牽頭成立RCA小組，調(diào)查事件，確定直接原因，從眾多的直接原因挖掘出根本原因，制定可行性改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。采用根本原因分析法分析排名前三位不良事件發(fā)生原因，其中，管道相關(guān)事件發(fā)生主要原因?yàn)槲唇⒐艿里L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度等；給藥錯(cuò)誤主要是沒有完善的藥品管理制度，醫(yī)護(hù)人員沒有認(rèn)真辨識(shí)相似或相近的藥物標(biāo)示等；跌倒主要原因?yàn)閷?duì)患者或家屬宣教無效，醫(yī)院扶手裝置不合理，跌倒防范措施不完善等。

此外，不良事件發(fā)生于護(hù)理人員層級(jí)有很大關(guān)系，該研究顯示：一般護(hù)士層級(jí)越低，發(fā)生不良事件的概率越高，N1級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件占 66.1%，N2級(jí)護(hù)士發(fā)生不良事件概率為25.42%。因此醫(yī)院應(yīng)調(diào)整護(hù)理總值班制度，讓高年資護(hù)士帶領(lǐng)低年資、低職稱護(hù)士，降低低年資護(hù)士不良事件發(fā)生的概率。

針對(duì)以上原因制訂改進(jìn)措施。①建立管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。通過對(duì)發(fā)生率較高的管道相關(guān)事件的根本原因分析，護(hù)理部制定了管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，并組織培訓(xùn)，強(qiáng)化了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。將管道交接納入床頭交接班的重點(diǎn)內(nèi)容，并制定管道交接流程及管道護(hù)理執(zhí)行單。組織學(xué)習(xí)“新型導(dǎo)管固定方法”，并在全院進(jìn)行推廣應(yīng)用，有效降低管道滑脫發(fā)生率。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)之間的溝通意識(shí)，醫(yī)護(hù)配合正確鎮(zhèn)靜評(píng)分，合理使用鎮(zhèn)靜劑，給予躁動(dòng)患者有效鎮(zhèn)靜。采取個(gè)性化約束，并在約束過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案，可減少約束的不良影響[6]，進(jìn)行有效約束，降低患者自行拔管率。通過對(duì)給藥錯(cuò)誤事件的根本原因分析，護(hù)理部與信息中心協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)護(hù)士站打印治療單、輸液單，減少人為轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤。并完善了臨床科室藥品管理制度，藥學(xué)科協(xié)助制作醫(yī)院包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)藥品及高危藥品目錄，統(tǒng)一制作、擺放“警示標(biāo)示”，便于護(hù)士識(shí)別，降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。該組研究中因護(hù)工到中藥煎藥房取回中藥后直接交給患者，造成給藥身份識(shí)別錯(cuò)誤。護(hù)理部制定煎服中藥取發(fā)流程，禁止護(hù)工或家屬自行取藥。在給藥查對(duì)患者的過程中，全院推行“詢問應(yīng)答法”，讓患者與家屬參與護(hù)理安全活動(dòng)，共同維護(hù)患者安全。通過對(duì)患者跌倒的根本原因分析，醫(yī)院各病區(qū)對(duì)患者及家屬采取了各種形式的防跌倒宣傳教育。各病區(qū)走廊制作懸掛“防跌倒十知”及易跌倒因素、跌倒危害卡通展板，通俗易懂，便于患者與家屬重視并熟知。將“防跌倒十知”印制于患者住院須知中，責(zé)任護(hù)士告知指導(dǎo)，患者或家屬簽字后懸掛在患者床頭，強(qiáng)化患者的依從性。該研究中患者如廁時(shí)跌倒發(fā)生率較高，醫(yī)院全面升級(jí)改造衛(wèi)生間，設(shè)計(jì)合理的扶手裝置，配置呼叫裝置，配備感應(yīng)式自動(dòng)沖水裝置，減少患者彎腰、轉(zhuǎn)身動(dòng)作，有效減少患者跌倒的發(fā)生率。護(hù)理部每月督導(dǎo)檢查患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及防范措施的執(zhí)行情況，并納入護(hù)理質(zhì)量考核進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

②調(diào)整護(hù)理部護(hù)理總值班制度。低年資、低職稱護(hù)士及夜班中的時(shí)段較易發(fā)生不良事件。該院臨床護(hù)理工作中，隨著護(hù)士工作年限的增加，護(hù)師、主管護(hù)師承擔(dān)夜班的機(jī)會(huì)逐漸減少，多數(shù)夜班由5年內(nèi)護(hù)士承擔(dān)。有研究顯示，“夜班護(hù)士”由于一人值班有無助感，擔(dān)心出錯(cuò)心理負(fù)荷過重，工作量較大，容易產(chǎn)生工作疲倦感，不僅影響護(hù)士身心健康，而且影響了護(hù)理質(zhì)量[7]。2015年1月醫(yī)院成立護(hù)士服務(wù)隊(duì)，設(shè)置值班室，由年齡偏大，不能承擔(dān)臨床護(hù)理工作的護(hù)理人員組成，值班時(shí)間12:00-14:30、17:00-次日8:00，協(xié)助午間及晚夜間護(hù)士取藥、送檢標(biāo)本等，減輕值班護(hù)士的工作負(fù)荷。護(hù)理部制定護(hù)理總值班制度，由醫(yī)院25名病區(qū)護(hù)士長輪流值班，設(shè)置護(hù)理總值班室，值班時(shí)間17:00-次日8:00，值班護(hù)士長進(jìn)行晚夜間查房，掌握所有病區(qū)護(hù)理工作動(dòng)態(tài)，了解病區(qū)總?cè)藬?shù)及危重患者情況，檢查病房環(huán)境，急救物品及器材管理、夜間應(yīng)急處理，參與危重患者的搶救及文書記錄，這樣在出現(xiàn)急危重癥及難以解決的問題或突發(fā)的狀況時(shí)，有高資歷和有經(jīng)驗(yàn)的人出面協(xié)調(diào)指導(dǎo)與幫助，從而保證護(hù)理質(zhì)量與安全[8]。

綜上所述，護(hù)理不良事件的發(fā)生涉及到諸多因素，護(hù)理管理者要不斷更新觀念，改變以往發(fā)生不良事件只追究個(gè)人過失，而忽略工作流程和規(guī)章制度的缺陷[9]。有效運(yùn)用質(zhì)量管理工具查找出這些護(hù)理不良事件中涉及到的工作流程和規(guī)章制度缺陷，進(jìn)行有針對(duì)性持續(xù)改進(jìn)，從根本上避免或減少護(hù)理不良事件的重復(fù)發(fā)生。

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