張春明 鄭智輝 郭浩

鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南鄭州450000

基層醫(yī)院實施臨床路徑的措施與意義

張春明 鄭智輝 郭浩

鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河南鄭州450000

探討基層醫(yī)院實施臨床路徑的具體措施和實施過程中可能遇到的問題及具體方案。通過分析總結(jié)該院2010年以來實施的臨床路徑的具體措施的特點，探討在實施臨床路徑中遇到的問題，及可能的解決方案等。

臨床路徑；基層醫(yī)院；實施意義

臨床路徑（Clinical pathway）是依靠指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)促進(jìn)治療組織和疾病管理的，該方法是針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化程序和治療模式，是一種綜合治療模式，致力于規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用及運行成本。國內(nèi)外實踐充分表明，臨床路徑的實施在有效利用醫(yī)療資源、促進(jìn)團(tuán)隊合作、縮短平均住院日、降低醫(yī)療費用及運營成本等方面均起到積極作用。

自2010年開始實施臨床路徑工作至今，醫(yī)院已經(jīng)開展5 800余例的臨床路徑治療和管理，涉及到40個病種，科室覆蓋面達(dá)90%以上。實施臨床路徑管理有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全改善醫(yī)生和患者的關(guān)系。對患者來說，了解治療計劃，能夠?qū)ψ约旱闹委熡幸欢ǖ男睦頊?zhǔn)備，提高自身管理意識，使治療效果更好；同時也能夠監(jiān)督治療過程中出現(xiàn)不合理性，同時患者也可對住院費用進(jìn)行預(yù)測，并節(jié)省醫(yī)療費用[1]。

1 實施臨床路徑的具體措施

1.1 加強(qiáng)臨床路徑各級管理機(jī)構(gòu)的建設(shè)

為保障臨床路徑工作的有序進(jìn)行，特設(shè)立了臨床路徑管理委員會；其主要成員有業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負(fù)責(zé)人等。每個科室建立臨床路徑治療小組，人員包括：科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、主管護(hù)師。在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下醫(yī)護(hù)人員按照《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》結(jié)合實際工作共同確定對本專業(yè)疾病需要建立的臨床路徑實施方案。

1.2 制定實施臨床路徑的具體管理方法

臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下問題：醫(yī)院的?？铺亻L；醫(yī)生專業(yè)的擅長，患者的經(jīng)濟(jì)承受能力；整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況；醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德和素質(zhì)；醫(yī)師的專業(yè)水平和溝通協(xié)調(diào)能力等[2]。

1.3 制定實施臨床路徑考核的激勵政策，為了充分調(diào)動臨床醫(yī)務(wù)人員參與的積極性

在臨床路徑推廣開始之處，醫(yī)務(wù)人員積極性不高，嫌麻煩，怕影響科室收入，為了提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，充分運用考核激勵機(jī)制，建立了實施臨床路徑的獎懲機(jī)制，醫(yī)院與試點臨床科室簽署承諾書，并與科室績效考核掛鉤。建立臨床路徑專項獎勵基金等方式調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的參與度和配合度，使臨床路徑工作逐步覆蓋到全院90%以上的臨床科室。

1.4 不斷強(qiáng)化院內(nèi)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)臨床路徑的流程管理

根據(jù)臨床路徑管理的要求，該院除了每年對全院進(jìn)行臨床路徑管理，還綜合利用各種會議形式，如科主任會議、專項會議等，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以期能夠深化醫(yī)療工作者對臨床路徑管理工作的認(rèn)識，醫(yī)務(wù)科堅持每月下臨床指導(dǎo)各科室臨床路徑工作的開展。在持續(xù)改進(jìn)方面，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方面培訓(xùn)，近幾年來，每年組織臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn)，并開展臨床路徑分析及質(zhì)量改進(jìn)研究[3]。

2 實施臨床路徑的效果

2.1 規(guī)范行為，實現(xiàn)有效監(jiān)管

臨床路徑的實施，使醫(yī)護(hù)工作按照固定的流程運轉(zhuǎn)，通過對實施過程，即對醫(yī)囑流程預(yù)設(shè)、臨床路徑表單、醫(yī)囑執(zhí)行情況等的反饋監(jiān)督，可以很好地控制不良事件的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和診療行為的提升[4]。

2.2 變異監(jiān)測，實現(xiàn)不斷突破

對臨床路徑的監(jiān)管，可以及時反饋變異信息，而該類信息的收集可以為臨床治療提供很好的數(shù)據(jù)參照，從而為疾病的治愈帶來新的希望和可能，很好地維護(hù)了病患的利益[5]。

2.3 充分利用，降低醫(yī)療費用

將臨床路徑運用到醫(yī)療工作中，在降低患者醫(yī)療費用和平均住院日等方面也取得較好的成績。2010年的住院時間為11 d，目前的住院時間為8.7 d，且在醫(yī)療費用上，入徑病例顯著低于非入徑病例，且病種比例達(dá)到了92%以上。以甲狀腺瘤為例，在住院時間上，以前平均是7 d，而現(xiàn)在降到了5 d；在住院費用上，以前為8 756元，現(xiàn)在是6 623元。再如大葉性肺炎，平均住院日從12 d降至8.5 d，住院費用從6 255元降到了5 018元，在降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，也提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)效率。

3 實施臨床路徑存在的困難和問題

3.1 臨床路徑實施不便利

臨床路徑中所涉及到的診療活動項目繁多，加重了醫(yī)生和護(hù)士的臨床工作負(fù)擔(dān)；醫(yī)師的意愿在臨床路徑的執(zhí)行過程中起到了絕對的主導(dǎo)作用，而其自覺性很難評估和確定，因而臨床路徑的實行與否難以保證，這無疑影響了臨床路徑的實施效果[6]。

3.2 實施臨床路徑的選擇方案少

醫(yī)院在制定臨床路徑時往往挑選病例數(shù)大，住院天數(shù)差異小，診斷明確，治療方式簡單，流程單一的疾病，對于復(fù)雜的病例不愿實施。目前我國眾多的指南都沒有及時更新，使得現(xiàn)在臨床路徑中出現(xiàn)了很多問題。因此，臨床路徑和指南應(yīng)該相輔相成，同時臨床路徑中出現(xiàn)的問題，經(jīng)過臨床證實指南存在不完善的地方也要進(jìn)行及時的更新。

3.3 臨床路徑繁重的文件填報工作多

“填報”的文件內(nèi)容多，“抽取”的內(nèi)容少，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、交班記錄、質(zhì)量評價、變異分析。同時，對紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況的督查耗時耗力。

3.4 信息化程度滯后于臨床路徑管理

臨床路徑實施困難還在于現(xiàn)有的醫(yī)院信息建設(shè)不健全，臨床路徑實施過程中的很多數(shù)據(jù)問題得不到處理，甚至有些醫(yī)院完全依靠手工記錄臨床路徑信息；此外，數(shù)據(jù)保存方面也未形成有效途徑，或是置于病案中，或是置于試點科室，缺乏信息化管理系統(tǒng)的支持。

針對臨床路徑實施中遇到的以上問題，可以采取以下的措施。首先，臨床路徑的制定和實行的主導(dǎo)人員問題，必須由多學(xué)科的專業(yè)性人員組成，共同參與商討；其次，遵循的原則問題，要以循證醫(yī)學(xué)為依托；再次，路徑實施過程中要強(qiáng)化管理，切實對治療過程進(jìn)行實時監(jiān)督；最后，認(rèn)真記錄路徑過程，并對變異情況進(jìn)行分析。只有做到以上幾點才能保證臨床路徑的有效實施。

4 實施臨床路徑的意義

4.1 利于醫(yī)療質(zhì)量管理

臨床路徑的實施在很大的程度上保證了醫(yī)療診治的有效性，提升了病患的康復(fù)效果，緩解了醫(yī)患之間的緊張關(guān)系。將臨床路徑管理工作應(yīng)用于臨床治療，可以實現(xiàn)醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和精細(xì)化，將治療過程公示于眾，實現(xiàn)醫(yī)院診治和工作的透明性，符合醫(yī)療改革的發(fā)展方向，也能滿足看病需求[7]。對患者來說，及時了解治療計劃，能夠提高患者對自身疾病的認(rèn)識，從而主動配合醫(yī)生使達(dá)到更滿意的治療效果；同時治療過程中的不合理行為進(jìn)行有效的監(jiān)督，患者可對治療費用進(jìn)行前期預(yù)測并節(jié)省不必要的醫(yī)療費用。

4.2 有利于醫(yī)療體制改革

將臨床路徑應(yīng)用于臨床工作最大的意義在于推動我國醫(yī)療體制改革，提升醫(yī)院的整體素質(zhì)和能力，其有效實施將對我國醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生翻天覆地的變化。當(dāng)然，現(xiàn)階段，我國臨床路徑管理工作仍有很多需要完善的地方，各方面還不是很成熟[8]，這需要各界同仁和廣大醫(yī)學(xué)愛好者的共同努力。

[1]席林青，李甲辰，席家寧，等.臨床路徑的信息化建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2011，8(11):287-289.

[2]藍(lán)曉燕，藍(lán)秀娟.基層醫(yī)院實施臨床路徑診療的變異分析[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（19）：552-553.

[3]陳琦，曹紅霞，梁萬年.21世紀(jì)臨床全新管理模式—臨床路徑的開發(fā)、實施與熱點問題[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(3):208-211.

[4]魏曉瓊，鄭顯蘭.臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀[J].中國護(hù)理管理，2011，11（7）：113-114.

[5]李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護(hù)理，2010，45(1):332-333.

[6]王海燕，劉雪，郭冰蕊，等.我國臨床路徑的應(yīng)該現(xiàn)在及困境分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，5(22):69-70.

[7]潘哲毅，徐利民，陳國軍.臨床路徑理論、實施及其意義臨床[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（1）：138-142.

[8]周琳，劉玉萍，李曉紅，等.臨床路徑在自發(fā)性氣胸手術(shù)治療患者中的應(yīng)用及效果評價[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(10)：1157-1159.

R521

A

1672-5654（2015）01（b）-0187-02

2014-10-17）

河南省衛(wèi)生廳2013年衛(wèi)生政策研究課題計劃（YWZY201362）。

張春明（1968-），男，河南輝縣人，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，鄭州市第三人民醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長，主要從事醫(yī)院行政管理，微創(chuàng)外科的工作。