李鶴 王鳳英 許利輝 宋青鳳 李良業(yè)

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院ICU，河南洛陽(yáng)471002

中心靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防管理與控制的對(duì)策研究

李鶴 王鳳英 許利輝 宋青鳳 李良業(yè)

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院ICU，河南洛陽(yáng)471002

中心靜脈導(dǎo)管是人工建立的非常重要的血管通路，在臨床上被廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈給藥和補(bǔ)液等。雖然中心靜脈導(dǎo)管在臨床工作中起著非常大的作用，但中心靜脈導(dǎo)管置管后的最常見并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）不僅影響著中心靜脈導(dǎo)管的臨床作用，甚至將危及到患者的生命。該文就中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防管理以及控制對(duì)策進(jìn)行探討。

感染；中心靜脈；導(dǎo)管；預(yù)防

中心靜脈導(dǎo)管目前在臨床上被廣泛應(yīng)用于靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、中心靜脈壓測(cè)定和血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)等，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中心靜脈導(dǎo)管更是被普遍運(yùn)用[1]。雖然中心靜脈導(dǎo)管具有很多優(yōu)點(diǎn)，但其常見并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）也日益增多，CRI不僅增加了患者的痛苦和住院醫(yī)療費(fèi)用，而且還嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。該文結(jié)合該院的臨床實(shí)際，探討了中心靜脈導(dǎo)管感染因素及防治對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 中心靜脈導(dǎo)管感染的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指發(fā)生在導(dǎo)管置入部位、以及腔隙和隧道等局部或全身的感染。其中局部感染占中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的大多數(shù)。對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷由于臨床上部分患者的癥狀不明顯，例如僅有20%～30%的導(dǎo)管感染患者有局部皮膚紅、腫和化膿等癥狀，因此對(duì)于CRI的診斷較困難。目前，大多數(shù)的醫(yī)療單位均采用以下的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者符合以下4條之一可診斷發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管感染：①沿導(dǎo)管的皮下走形部位發(fā)生非外在因素導(dǎo)致的疼痛、彌漫性紅斑；②靜脈穿刺處有膿液排出或出現(xiàn)以彌漫性紅斑為表現(xiàn)的蜂窩組織炎；③血管介入性操作后，患者如無(wú)其他原因發(fā)熱體溫＞38℃、感到局部壓痛。④導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性，且與外周血培養(yǎng)為同一細(xì)菌。

2 中心靜脈導(dǎo)管感染的現(xiàn)狀

隨著科技的進(jìn)步，中心靜脈導(dǎo)管的材料和置管技術(shù)均取得了不小的進(jìn)步，因此，中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率較前有所下降，但中心靜脈導(dǎo)管感染仍很常見。在美國(guó)，每年醫(yī)院內(nèi)與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的感染約為18萬(wàn)例，而在ICU病房，與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染位居院內(nèi)感染的第三位。在該院中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率也較高，于2011年3月—2014年4月對(duì)在該院行中心靜脈導(dǎo)管置管的88例患者做過一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)共有13例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，感染率為14.77%。中心靜脈導(dǎo)管感染可以引起感染性心內(nèi)膜炎及化膿性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重后果，不僅增加了患者的住院費(fèi)用，還對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響。目前，臨床醫(yī)生對(duì)中心靜脈導(dǎo)管感染的防控還未引起足夠的重視，在中心靜脈導(dǎo)管的置入方法、中心靜脈導(dǎo)管置入后的護(hù)理等方面均有待加強(qiáng)。

3 中心靜脈導(dǎo)管感染預(yù)防管理與控制的對(duì)策分析

3.1 針對(duì)引起中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的高危因素及原因進(jìn)行預(yù)防管理

目前，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染被認(rèn)為與宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用均有密切關(guān)系。大量的研究認(rèn)為，穿刺位部皮膚寄生菌沿導(dǎo)管表面侵入血液，導(dǎo)管軸的污染等均是最常見的原因[3]。在上述對(duì)88例中心靜脈置管患者的研究中，對(duì)超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺與傳統(tǒng)的盲穿進(jìn)行了比較，結(jié)果表明：超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺不僅可靠性和安全性更高，而且導(dǎo)管感染發(fā)生的比率更低，同時(shí)，一次穿刺置管成功患者感染率明顯也顯著低于多次穿刺置管成功的患者。究其原因考慮超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺一次穿刺成功率較高，而盲穿一次成功率較低，長(zhǎng)須多次反復(fù)穿刺，這樣會(huì)造成血管嚴(yán)重受損，極易引發(fā)靜脈感染。不同部位的中心靜脈導(dǎo)管置管比較發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈穿刺置管的感染比例顯著低于頸內(nèi)靜脈與股靜脈，考慮原因主要為[4]：①頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管導(dǎo)管頭端容易活動(dòng)，增加了體表微生物被帶入血管穿刺口的危險(xiǎn)；②鎖骨下固定較頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管牢固，固定和換藥均較容易，污染可能性較小。有研究表明導(dǎo)管感染與植入時(shí)間呈正相關(guān)，這是因?yàn)閷?dǎo)管植入24～48 h導(dǎo)管內(nèi)可出現(xiàn)纖維蛋白沉積，為微生物提供了良好的培養(yǎng)基并保護(hù)病原微生物免受宿主吞噬細(xì)胞和抗生素破壞，這與我們的研究相一致[5-6]。另外，在該研究中我們發(fā)現(xiàn)雙腔導(dǎo)管發(fā)生感染的幾率要顯著大于單腔導(dǎo)管，這是由于雙腔導(dǎo)管通路較單腔多，醫(yī)務(wù)人員操作的機(jī)會(huì)也相對(duì)增多，因此接頭感染的概率增加。在該研究中，中心靜脈導(dǎo)管感染與穿刺方法、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管留置部位、導(dǎo)管種類等均密切相關(guān)。因此對(duì)于預(yù)防和管理中心靜脈導(dǎo)管感染，應(yīng)積極采取針對(duì)上述原因的措施。具體措施如下：①盡量避免盲穿而采用超聲定位引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺者應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，充分掌握局部解剖和超聲知識(shí)，爭(zhēng)取一次性穿刺成功，避免多次反復(fù)穿刺；②根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇合適的穿刺部位，頸內(nèi)靜脈、鎖骨靜脈和股靜脈各有優(yōu)缺點(diǎn)，鎖骨下靜脈穿刺具位置較固定、穿刺成功率高、感染概率小，可以盡量選用。③盡量減少雙腔導(dǎo)管的應(yīng)用比例，挑選組織相容性好和優(yōu)質(zhì)光滑的單腔導(dǎo)管，避免感染發(fā)生。④注意操作時(shí)要嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行，防止皮膚細(xì)菌由導(dǎo)管進(jìn)入血液。

3.2 中心靜脈導(dǎo)管感染控制的對(duì)策分析

中心靜脈導(dǎo)管感染除了針對(duì)相關(guān)感染的高危因素及原因進(jìn)行預(yù)防管理以外，也可以采用以下中心靜脈導(dǎo)管感染控制對(duì)策：①應(yīng)注意皮膚的消毒方法及導(dǎo)管的護(hù)理，碘伏、洗必泰等可作為皮膚消毒和清潔導(dǎo)管外露部分的標(biāo)準(zhǔn)消毒劑。每天消毒導(dǎo)管周圍皮膚及導(dǎo)管外露部位可預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生。但對(duì)插管部位涂抗生素軟膏的作用尚存在爭(zhēng)論。②導(dǎo)管部位的敷料覆蓋能限制皮膚部位的微生物生長(zhǎng)及菌落增生。以往無(wú)菌紗布和膠帶是惟一的敷料，但近年來(lái)出現(xiàn)的新型火棉膠敷料可釋放銀離子，已被用來(lái)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)而無(wú)需使用抗微生物藥物。③有研究表明，隧道式插管的導(dǎo)管相關(guān)膿毒血癥明顯低于非隧道式插管，因此，必要時(shí)可建立導(dǎo)管隧道以減少中心靜脈導(dǎo)管菌落增生。

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R472

A

1672-5654（2015）01（b）-0141-02

2014-10-18）

李鶴（1980-），女，新疆烏魯木齊人，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：重癥急診。

李良業(yè)（1958-），男，重癥醫(yī)學(xué)科，主任醫(yī)師，主要研究方向：采用中醫(yī)、中西醫(yī)相結(jié)合的方法對(duì)休克、多發(fā)傷、復(fù)合傷、MODS、膿毒癥、ARDS等危重癥病人的救治。