孫蕾

黑龍江省社會康復(fù)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150030

試論醫(yī)院評審對病案管理工作的促進作用

孫蕾

黑龍江省社會康復(fù)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150030

為了增強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，改變醫(yī)療服務(wù)水平，提高病案信息利用率而進行的醫(yī)院等級評審，是對完善和促進病案管理工作的一種重要方法，該研究通過對醫(yī)院評審、病案管理和對促進病案管理工作積極意義等基礎(chǔ)性問題展開討論，為今后醫(yī)院進行評審，加強服務(wù)管理水平及優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量等方面提供了一定的參考依據(jù)。

醫(yī)院評審；病案管理；促進作用

醫(yī)院的評審制度，可以將不同規(guī)模和水平的醫(yī)院分為甲等、乙等、不合格3種標準，甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期[1]，病案是醫(yī)院醫(yī)療水平與質(zhì)量的檔案，其記錄了醫(yī)療工作者的醫(yī)療行為，為評審工作提供了的重要依據(jù)參考，所以在兩者相互促進的作用下，醫(yī)院的評審制度可以使醫(yī)院改變病案管理工作水平，同時通過對醫(yī)院等級評審，可以使醫(yī)療機構(gòu)高效利用病案資源，改進并提升整體服務(wù)水平，有效保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，形成科學、規(guī)范、現(xiàn)代化和人性化的醫(yī)療體系，使醫(yī)院的未來發(fā)展進入健康可持續(xù)性的軌道中去。

1 醫(yī)院評審的概念與意義

醫(yī)院的評審制度是為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進公立醫(yī)院改革而制定出的一種評審體制，2011年衛(wèi)生部根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》制定出了《醫(yī)院評審暫行辦法》，這一辦法是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門，對規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程[1]。改善醫(yī)療質(zhì)量的過程中建立起來的，全面推進醫(yī)院標準化和規(guī)范化建設(shè)，通過評審全面評價醫(yī)院評醫(yī)療機構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量[2]，這一辦法的推出直接關(guān)系到了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，對于每位醫(yī)療工作者的工作內(nèi)容都提出了新的要求，加強醫(yī)院病案管理水平工作同樣屬于改進范疇，所以醫(yī)院評審對于加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度，促進醫(yī)院綜合水平的全面發(fā)展上，都有著積極促進的意義與作用。

2 病案的概念及作用價值

在現(xiàn)代醫(yī)學中，病案是病史、病例的統(tǒng)稱，但不同于病歷與病史記錄患者醫(yī)療記錄和病人病史等內(nèi)容，病案的記錄內(nèi)容有著自身的獨特性與綜合性，病案的記錄內(nèi)容主要為以下幾點，首先是記錄病人健康情況的文字資料，包括病患及其對疾病的主觀描述，和醫(yī)護工作者對病患和疾病的客觀評價；其次，是醫(yī)院開展醫(yī)療工作時的綜合性記錄，其真實反映了治療情況與治療方式；最后，是記錄以往患者病情變化及治療方法，是輔助醫(yī)生鑒定病情的醫(yī)療科學資料。病案的主要特點為真實、客觀、系統(tǒng)、完整，是醫(yī)院最為重要的業(yè)務(wù)記錄資料，可以在以下方面顯出重要作用。

2.1 為醫(yī)院教學科研提供參考內(nèi)容

病案完整記錄了醫(yī)院對病患及基本的治療手段與方式，這對于內(nèi)部培訓來說是機具參考價值的實例教材，病案被完整呈現(xiàn)的過程，也是接受培訓醫(yī)師總結(jié)工作經(jīng)驗，豐富提高醫(yī)療水準的最佳材料。

2.2 為完善醫(yī)療行為提供重要佐證

病案對病人及其病歷的記錄，可以幫助醫(yī)院對治療過程中的行為進行總結(jié)與反思，完善今后工作中的紕漏，同時為解決醫(yī)療糾紛提供重要的法律證據(jù)。

2.3 為未來的醫(yī)療水平發(fā)展打下基礎(chǔ)

通過醫(yī)院的病案記錄，可以真實反映出不同時期的不同醫(yī)療條件與措施，也為醫(yī)院的未來科技建設(shè)水平和醫(yī)療條件的發(fā)展提供了寶貴的歷史資料，同時在醫(yī)療史的研究中也可以給予重要支持[3]。

3 病案管理的主要任務(wù)

病案的管理工作可以看作醫(yī)院開展科學、有效管理的基礎(chǔ)工作，根據(jù)其適用的不同科室，可以分為住院部病案管理和門診部病案管理，雖然兩種病案管理的核心內(nèi)容基本相同，但為了配合科室的特點，所以在記錄程序和記錄系統(tǒng)性還是有一些不同之處，門診部的記錄數(shù)據(jù)會更多，但治療流程稍微簡單一些，側(cè)重點集中于診斷與處方上面，而住院部雖然記錄數(shù)據(jù)量不多，但記錄的系統(tǒng)性很強，從患者診斷一直延伸到治療成功甚至失敗的方方面面，都需要院方進行完整、系統(tǒng)、客觀的進行記錄。病案管理的基本工作內(nèi)容是病案管理就是依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，利用現(xiàn)代化的管理手段，對病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計等實施的一系列方法、手段。隨著時代的進步，現(xiàn)階段的病案管理更趨于科學合理化發(fā)展，更強調(diào)配合醫(yī)療科學研究，是學術(shù)研究和醫(yī)院綜合管理的方面重要組成部分，同時也在向著一門獨立學科向前健康的發(fā)展[4]。

4 醫(yī)院評審對病案管理的促進作用的體現(xiàn)

4.1 完善管理制度，優(yōu)化管理流程

由于醫(yī)院的評審等級要求的不同，所以對于病案管理工作也會有相應(yīng)的要求，應(yīng)在評審工作開始之前，由院方開展自我糾察的工作，組織病案管理人員學習相關(guān)管理準則，明確其崗位職能，根據(jù)當前形勢進一步完善修訂管理制度，使病案管理工作做到有章可循。在優(yōu)化管理流程方面，應(yīng)以及時科學，真實準確，完整安全為原則來開展流程管理工作，從建立病案信息和編號開始，要保證信息的準確，然后根據(jù)不同科室來對病情和治療信息進行及時完整的收集，再然后根據(jù)不同的疾病分類，來對收錄的病案建立檢索目錄，最后利用科學技術(shù)手段對病案進行保存，并設(shè)定保持期限[5]。

4.2 增強病案管理意識，提升人員服務(wù)水平

有利于開展綜合管理水平的發(fā)展，從思想意識入手，通過相關(guān)培訓講座，使病案管理人員從思想上認識到病案管理工作的重要性，并了解病案對于醫(yī)院綜合管理和評審的實際作用，同時病案管理人員還應(yīng)當具備一定的醫(yī)藥業(yè)務(wù)知識，改變其原來只做文獻歸檔時的行政工作意識，建立科學合理的病案管理人員職能崗位機制，以激勵整體服務(wù)水平的提升[6]。

4.3 促進病案管理科學發(fā)展

病案管理的數(shù)據(jù)在不斷的豐富，為了更加便捷，迅速的查閱到病案，就需要建立以計算機為載體的數(shù)據(jù)庫，可以通過計算機技術(shù)輕易實現(xiàn)，檢索條件的多樣性，更快反應(yīng)速度和準確性，對于檔案編碼的輸入正確率的提高也有實際意義，最重要的是對于病案的丟失、損壞、泄露等安全方面的隱患也可以大大的減少，并減輕管理人員的工作負擔，這對于病案的管理的高質(zhì)量發(fā)展具有重要作用[7]。

5 結(jié)語

病案管理工作對于學術(shù)研究，提供參考依據(jù)，提供法律證據(jù)方面都有著重要意義，同時醫(yī)院評審也需要將病案作為重要參考資料，所以，醫(yī)院要依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，利用現(xiàn)代化的管理手段，對病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計等實施的一系列方法、手段，醫(yī)院在規(guī)范病案管理時，也是進一步發(fā)展學術(shù)研究，提高醫(yī)院綜合管理服務(wù)水平的過程。

[1]衛(wèi)醫(yī)管《醫(yī)院評審暫行辦法》〔2011〕75號[Z].

[2]洪波,張宏等.談醫(yī)院評審對醫(yī)院病案質(zhì)量的促進[J].中國病案,2012,13 (9):13-15.

[3]徐菁,賈松松.病案質(zhì)量管理的具體做法[J].中國病案,2011,12(12):15-16.

[4]張勇.淺談醫(yī)院評審對醫(yī)院檔案規(guī)范化管理的促進作用[J].醫(yī)學理論與實踐,2012,(17):2189-2190.

[5]陶潤英.醫(yī)院等級復(fù)審對病案管理的促進作用[C]//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會.中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十三屆學術(shù)會議論文集.中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會,2014:2.

[6]梁紹鳴,王瑞華,張平,等.醫(yī)院管理年對病案工作的促進作用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2008(10):796-797.

[7]孫巍,王玉珍,馬慧.以等級評審為契機,推進醫(yī)院病案管理的改進[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013(9):87-88.

R197.3

A

1672-5654（2015）01（b）-0090-02

2014-10-14）

孫蕾(1981-)，女，黑龍江哈爾濱人，本科，主管技師（醫(yī)療衛(wèi)生/中級），主要研究方向：病案信息管理技術(shù)。