徐立新

吉林省白城中心醫(yī)院PICC置管室，吉林白城137000

探討PICC導(dǎo)管的健康宣教及導(dǎo)管維護

徐立新

吉林省白城中心醫(yī)院PICC置管室，吉林白城137000

目的探討外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）的健康宣教的重要性和導(dǎo)管維護方法。方法建立PICC導(dǎo)管健康宣教及導(dǎo)管維護患者的檔案，對該院2011年以來400多例住院期間行B超引導(dǎo)下肘上PICC置管的患者，進行PICC置管前、置管當日，置管后的健康宣教及PICC導(dǎo)管日常維護。結(jié)果PICC導(dǎo)管的健康宣教及規(guī)范導(dǎo)管維護，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論延長了PICC導(dǎo)管的留置時間，提高了置管安全性，患者及家屬都較滿意，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

PICC；健康宣教；導(dǎo)管維護

PICC是1929年由德國外科醫(yī)生Forssmann從自己前臂肘窩置入4Fr的輸尿管到上腔靜脈，成為歷史上第一個使用PICC的人。20世紀70年代，PICC以良好的材質(zhì)重新被引進臨床使用。20世紀80年代，PICC在國外應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護病房和需要中長期輸液治療的家庭護理患者當中。PICC在1977年由美國引進我國，近十年在腫瘤化療、刺激性藥物輸注、靜脈營養(yǎng)治療、長期靜脈輸液患者中得到廣泛臨床應(yīng)用。PICC系指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈管。PICC經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，導(dǎo)管的末端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。PICC雖具有較好的臨床效果，但還需配合有效的健康宣教等護理干預(yù)手段才能發(fā)揮其臨床應(yīng)用的價值[1]。

1 PICC的優(yōu)勢

（1）PICC導(dǎo)管材質(zhì)由特殊聚胺脂制成，有良好的組織相容性和順應(yīng)性，導(dǎo)管非常柔軟，不易折斷，在體內(nèi)可留置6個月至1年，置管后的患者生活習(xí)慣基本不會受到影響。

（2）PICC置管時因穿刺點在外周表淺靜脈，不會出現(xiàn)血氣胸、大出血、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，穿刺部位肢體的活動不受限制。

（3）因其感染發(fā)生率低（小于3%），特別有助于高危和免疫抑制人群。

（4）可減少因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，操作方法間捷易行，不受時間地點限制，并可由護士獨立操作。

（5）因?qū)Ч芸芍苯舆M入上腔靜脈，此處血流量大，血液流速2000～2500 mL/min，管徑粗近似直徑達20～30 mm。可迅速降低液體滲透壓或化療藥物造成的局部組織疼痛、壞死、靜脈炎等。而手臂靜脈直徑才2 mm，流速是5 mL/min，上腔靜脈血流量是手臂靜脈的400～500倍，這就足以說明PICC更安全、更可靠。

（6）適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病需長期輸液者。

2 PICC的適應(yīng)癥

（1）有缺乏血管通道傾向的患者；（2）需要長期靜脈輸液治療的患者；（3）輸注刺激性藥物，如化療的患者；（4）輸注高滲性粘液體，如甘露醇；胃腸外營養(yǎng)液；如脂肪乳的患者；（5）需要大量快速擴容通道的患者等。

3 PICC的禁忌癥

（1）上腔靜脈壓迫綜合癥（就是導(dǎo)致靜脈管腔完全壓迫者）；（2）相對禁忌癥:①廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。②穿刺部位有感染或損傷。③凝血功能障礙和正在使用免疫抑制劑者慎用。④已知或懷疑病人對導(dǎo)管成分過敏者。⑤已知或懷疑與插管相關(guān)的感染，菌血癥和敗血癥的患者。⑥病人身體條件不能承受插管的操作（如意識障礙，不能配合者或血管條件差者）。⑦既往在預(yù)定插管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史或血管外科史（如：乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈）。

4 PICC置管前的準備

（1）置管前需要檢查血小板、凝血象、血糖、血脂及生化檢查等。如：出凝血時間延長，一般不宜置管；血糖過高置管后易出現(xiàn)相關(guān)性感染；血脂高?？墒寡赫吵恚霉芎笠仔纬裳ǖ?。

（2）置管前要評估血管。評估很重要，靜脈評估選柔軟、粗直、有彈性、充盈、易觸及無靜脈瓣、無化學(xué)性靜脈炎，皮膚完整有彈性，了解患者用藥、給藥方式、療程。靜脈的正確評估-是否適合以及是否存在置管禁忌癥及病人對PICC導(dǎo)管的接受程度。

首先，是靜脈的選擇，成人應(yīng)選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、頸外靜脈。一般首選是貴要靜脈，次選肘正中靜脈、頸外靜脈，最后頭靜脈。再一個是利用彩超進一步評估血管。在彩超下靜脈是放大5倍后的圖像。在彩超下應(yīng)多看幾個層面，如橫切面、縱切面。

評估內(nèi)容有：血管內(nèi)經(jīng)、血管內(nèi)膜、血流速度、靜脈瓣情況，管腔內(nèi)回聲。另外應(yīng)用壓迫實驗還可檢查靜脈內(nèi)有無血栓，這是非常重要的檢查，可避免不必要的損傷及風險。因選擇的血管必須要符合血管內(nèi)經(jīng)大于導(dǎo)管外徑的2倍，導(dǎo)管的外壁和內(nèi)膜之間要有充足的血流通過，血管內(nèi)膜要求光滑，血流速度大于8，靜脈瓣較少的，周圍無淋巴結(jié)壓迫的條件，否則會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，引起不良后果。

5 PICC置管當日健康宣教

（1）置管后24 h內(nèi)更換針眼處敷料；（2）置管后4 h熱敷（溫度在50℃左右）。方法：在針眼上方沿血管走形熱敷，20 min/次；（3）當有針眼出血時停止熱敷；（4）第1天24 h彈力繃帶加壓包扎，置管后手臂制動1～2 h，防止出血；（5）置管側(cè)手臂給予抬高位，有利于靜脈及淋巴回流，防止腫脹；（6）置管期間，每日需飲水在1000～2000 mL，保證充足血容量，防止發(fā)生靜脈血栓發(fā)生；（7）置管側(cè)手臂活動，握拳、松拳，每次堅持3 s，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

6 PICC置管前健康宣教

向患者及家屬詳細介紹PICC置管的目的、優(yōu)點、方法，置管時的感覺，配合方法，導(dǎo)管的選擇及價格，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，置管后的注意事項及維護要求，置管前的準備等。

6.1 目的

（1）為患者提供中長期的靜脈輸液治療，如定期接受化療的患者，慢性病人長期輸液，禁食水時間長，進行胃腸外高營養(yǎng)治療；（2）靜脈輸入高滲性、有刺激藥物，如化療藥物，高滲性藥物，可造成血管損失及靜脈炎的。③長期輸液造成穿刺困難。治療無法進行，患者只需一次穿刺就可完成全程治療，有效保護病人血管，保證治療順利進行。

6.2 優(yōu)點

因?qū)Ч芮岸丝芍苯舆M入上腔靜脈，此處血容量大，可迅速降低液體的滲透壓或化療藥物造成的局部組織疼痛、壞死、靜脈炎，是為了更好地保護外周靜脈，避免造成不可逆的靜脈損傷。

6.3 方法

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。

6.4 置管時的感覺

跟平時外周靜脈穿刺術(shù)一樣。

6.5 配合方法

教會患者配合動作,當導(dǎo)管到達腋靜脈時，要求患者向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)頭，并將下頜抵住鎖骨，以阻止導(dǎo)管進入頸靜脈，取合適體位，消除緊張心理。

6.6 導(dǎo)管的選擇及價格

導(dǎo)管型號的選擇：成人通常選擇4Fr、兒童選擇3Fr、嬰兒選擇1.9Fr。導(dǎo)管種類的選擇：可選擇尖端開放式PICC導(dǎo)管，也可選擇側(cè)孔式PICC導(dǎo)管。（三向瓣膜式PICC導(dǎo)管）：PICC導(dǎo)管非常柔軟，不管是穿刺過程中還是長期留置時，都不會損傷血管內(nèi)膜，材料的生物相容性極佳，長期留置不會發(fā)生改變，減少排異反應(yīng)發(fā)生。

6.7 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥

（1）穿刺失敗；（2）出血、腫脹；（3）靜脈炎;（4）導(dǎo)管堵塞；（5）導(dǎo)管脫落；（6）導(dǎo)管未達理想位置；（7）導(dǎo)管異位；（8）導(dǎo)管相關(guān)性感染；（9）機裓性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、細菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎。

7 PICC置管后健康宣教

（1）置管后24 h內(nèi)更換針眼處敷料；（2）置管后4 h熱敷（溫度50℃左右）。方法：在針眼上方沿血管走形熱敷，4次/d，20 min/次，連敷3 d；（3）第1天24 h彈力繃帶加壓包扎，置管側(cè)手臂制動1～2 h，防止出血；（4）更衣時注意保護導(dǎo)管，不要將導(dǎo)管異位或拔出，穿衣時先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)衣袖，脫衣時先脫健側(cè)衣袖，后脫患側(cè)衣袖；（5）注意衣袖不宜過緊，肘部關(guān)節(jié)避免劇烈運動；（6）穿刺部位保存清潔干燥。當貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷邊或危機導(dǎo)管時應(yīng)及時更換；（7）置管一側(cè)手臂避免測血壓及靜脈穿刺；（8）輸液時注意觀察滴速，發(fā)現(xiàn)在沒有人為改變的情況下，滴速明顯減慢或增快，及時通知護士，進行妥善處理；（9）避免重力撞擊帶管部位；（10）教會患者每日測臂圍，查輸液滴數(shù)。如置管側(cè)上臂圍增加超過2 cm，及時通知護士；（11）告知患者PICC導(dǎo)管不能用于CT、核磁檢查時注射造影劑；（12）巴德導(dǎo)管每周沖管，更換敷料1次，美德導(dǎo)管每周沖管2次，更換敷料1次。避免吃過熱的食物導(dǎo)致出汗致貼膜卷邊、脫落；（13）置管側(cè)手臂活動，握拳、松拳，每次堅持3 s，3次/d，3～5 min/次。增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。避免置管側(cè)手臂提過重的物品，重量不超過5 kg。避免劇烈活動，以免造成導(dǎo)管打褶、斷裂；（14）在輸液、睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，致血液緩流，發(fā)生靜脈血栓；（15）置管期間，每日需飲水在1000～2000 mL以上，保證充足血容量，防止發(fā)生靜脈血栓。如大量出汗，應(yīng)適量增加飲水量；（16）置管側(cè)上肢不要長期處于下垂，防止水腫發(fā)生；（17）帶管期間可以沐浴，不可游泳、盆浴、泡澡等。沐浴前針眼處用毛巾包裹，外層用保鮮膜包住毛巾，上下邊緣用膠布貼緊，沐浴后盡快用毛巾擦干局部并檢查敷料，若有潮濕及時更換；（18）各種因素（便秘、咳嗽、打噴嚏）導(dǎo)致腹腔壓力增大，出現(xiàn)上述情況回院沖、封管；（19）如穿刺點有滲液或出現(xiàn)局部發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹、疼痛或穿刺部位有分泌物，及時通知醫(yī)護人員，給予相應(yīng)處理；（20）如出現(xiàn)穿刺點有滲血，按壓無效，及時告知醫(yī)護人員；（21）如導(dǎo)管外移或脫出及發(fā)熱，體溫超過38℃，及時告知醫(yī)護人員；（22）發(fā)生緊急情況的處理：假如導(dǎo)管斷裂或破損，應(yīng)在導(dǎo)管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導(dǎo)管折起，并用膠布固定，及時聯(lián)系醫(yī)院并到醫(yī)院進一步處理，將斷裂部分的導(dǎo)管一同帶到醫(yī)院。健康宣教在PICC留置過程中起著重要作用，同時是提高患者舒適度并達到滿意度的重要途徑[2]；（23）出院指導(dǎo)。①采取“看”“講”“示”“練”的四步教育法：即：“看”是看護士操作；“講”是護士講解家庭護理要點、注意事項；“示”是護士示范操作；“練”是在護士指導(dǎo)下進行操作練習(xí)。②嚴格遵守維護導(dǎo)管時間，不能隨意拖延。③告知患者日常生活注意事項，如有不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。出院后通過電話定期提醒患者及時維護，詢問帶管情況有無異常，促進患者增強維護意識[3]。

8 導(dǎo)管的維護

維護內(nèi)容包括更換輸液接頭、沖洗導(dǎo)管、更換透明敷料等[4]。

（1）更換敷料必須嚴格無菌操作技術(shù)，以保護穿刺點、避免污染、固定導(dǎo)管、預(yù)防感染為目的。首次更換敷料的時間應(yīng)在導(dǎo)管置入后24 h，以后每7 d更換一次。如果發(fā)現(xiàn)貼膜有污染（或可疑污染）、潮濕、卷邊、脫落等情況或危及導(dǎo)管時隨時更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的具體時間。有效、妥善固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管體外部分完全置于敷貼的無菌保護下，嚴格遵守更換貼膜時間，不得隨意拖延時間，測量并記錄上臂圍長度。故PICC導(dǎo)管維護和并發(fā)癥處理是影響PICC置管患者置管質(zhì)量的主要因素[6]。

每次維護后按要求填寫維護記錄，并告知患者下次維護時間[7]。

（2）沖封管細則。應(yīng)定期用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通道。在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管通路裝置，以減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險。

沖封管細則如下：①禁止使用＜10 mL的注射器給予脈沖式?jīng)_管。＜10 mL的注射器可能產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。②必須用脈沖式?jīng)_管法沖管，以防止藥業(yè)殘留管壁。③必須用正壓式封管法封管，以防止血液返流進入導(dǎo)管。④沖封管應(yīng)遵循SASH原則：S-生理鹽水、A-藥物注射、S-生理鹽水、H-肝素鹽水。⑤用生理鹽水沖管。⑥用10～100 U/mL肝素鹽水封管，輸注與肝素不相容的藥物或液體前后均用生理鹽水沖洗，再用肝素鹽水封管。⑦封管液量：應(yīng)2倍與導(dǎo)管加輔助延長管容積。⑧抽血或輸注胃腸營養(yǎng)液等高粘滯性藥物后，用20 mL生理鹽水沖管。

（3）注意事項：①給與不相容藥物和液體前后，給予沖管。②沖封管24 h容量不超過30 mL。③要進行血小板監(jiān)測，用肝素可致血小板減少。據(jù)文獻報道，發(fā)生率為0.5%。④BP導(dǎo)管1次/d，巴德導(dǎo)管每周1次。⑤告知患者觀察自身有無出血傾向，如發(fā)生牙齦出血，皮膚輕微磕碰后出現(xiàn)淤青等現(xiàn)象時，應(yīng)及時通知醫(yī)護人員給予處理。

（4）肝素濃度：一般為10 U/mL，稀釋肝素液多用于小兒；100單位/mL稀釋肝素液多用于成人。

（5）封管液量：等于2倍導(dǎo)管加輔助延長管容積。通常成人：1～2 mL；小兒：0.5～1 mL。

（6）沖、封管的方法：①脈沖式?jīng)_管法：“推”、“?！苯惶娴姆椒?。速度要快，即每推0.5 s暫停1 s，再推0.5 s。如此反復(fù)，直推至剩余0.5 mL。②封管方法：在封管時必須使用正壓封管技術(shù)，推封管液至剩余0.5 mL時，一邊注入一邊分離注射器，保證注射器乳頭為出水狀態(tài)，保證導(dǎo)管尖端為正壓狀態(tài)，防治回血，以免導(dǎo)管尖端阻塞。

[1]張巧鳳.門診PICC維護中健康教育的重要性[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,30(5):95-96.

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Study on Health Education and Maintenance on Peripherally Inserted Central Catheters

XU Li-xin
PICC Department,Baicheng Central Hospital of Jilin Province,Baicehng,Jilin Province,137000 China

Objectives To study the importance of health education and maintenance on peripherally inserted central catheters(PICC).Methods Files of health education on PICC and maintenance cases were constructed.A total of 400 cases in our hospital since from 2011who were PICC treatment above elbow guided by B ultrasound,health education and routine maintenance were conducted during the whole course of PICC treatment.Results Health education and standard maintenance on PICC could obviously reduce the incidence of complications and improved safety of cathetering.Conclusion It proves a certain clinical application value.

PICC;Health education;Catheter maintanence

R473

A

1672-5654（2015）07（c）-0148-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.21.148

2015-04-29）

徐立新（1968.8-），女，吉林長春人，大專，主管護師，研究方向：PICC相關(guān)知識。