徐健 董濤266100青島市第八人民醫(yī)院骨科

手術(shù)治療96例跟骨骨折的體會

徐健 董濤
266100青島市第八人民醫(yī)院骨科

目的：探討跟骨骨折手術(shù)的療效與注意事項。方法：收治跟骨骨折患者96例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果：術(shù)后切口Ⅰ期愈合84例，12例出現(xiàn)切口皮膚部分壞死、鋼板外露?；颊呔@隨訪，遠期隨訪骨折均愈合。臨床療效優(yōu)良86例，優(yōu)良率89.58％。結(jié)論：累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折合理進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療可獲得滿意的臨床療效。

跟骨；骨折；手術(shù)治療

跟骨骨折是足部的常見損傷，青壯年多發(fā)。盡管很多學者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果一直不能令人滿意，至今仍沒有一種大家都能認可的治療方法[1]?，F(xiàn)就將我院2006年1月-2013年12月跟骨骨折96例手術(shù)病例進行回顧分析，報告如下。

資料與方法

2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者96例，男86例，女10例，年齡24～54歲，平均31.4歲；均為高處墜落傷，根據(jù)Sanders分類，Ⅱ型41例，Ⅲ型37例，Ⅳ型18例。

手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，選用外側(cè)L形切口，從骨膜下剝離皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)；掀開外側(cè)壁，復(fù)位關(guān)節(jié)面，盡量恢復(fù)Bolher角和Gissane角，如壓縮骨折嚴重，給予植骨；最后復(fù)位外側(cè)壁后用鋼板螺釘給予固定，并留置負壓引流管，螺釘盡可能穿透2層皮質(zhì)或遠端固定于載距突皮質(zhì)上。

圍手術(shù)期處理：所有患者傷后7～10 d后待患足消腫后再行手術(shù)治療，術(shù)前2 h及術(shù)后48 h內(nèi)使用第二代頭孢預(yù)防感染。

術(shù)后患足加壓包扎不少于12 h，48 h內(nèi)根據(jù)引流情況拔出引流負壓引流管，切口2周拆線，8～12周后拄拐部分負重下地活動，1年后取出內(nèi)固定物。

結(jié)果

96例術(shù)后切口Ⅰ期愈合84例，12例出現(xiàn)切口皮膚部分壞死鋼板外露。壞死切口常規(guī)清潔換藥，術(shù)后2個月取出內(nèi)固定物，切口均慢慢愈合，無切口感染病例?；颊呔@隨訪1～13個月，平均10.5個月，遠期隨訪骨折均愈合。臨床療效按Maryland足部評分系統(tǒng)（Maryland foot score）評定，優(yōu)良86例，優(yōu)良率89.58％。骨折愈合時間10～16周，平均（11.8±1.8）周。

討論

跟骨骨折多累及關(guān)節(jié)面，而一直以來人們認為關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折如果關(guān)節(jié)面不平整，移位超過3mm就應(yīng)手術(shù)治療。Gavlik等認為[2]，患者術(shù)后足踝部不適感主要與距下關(guān)節(jié)面的不平整有關(guān)。張鐵良等研究也顯示后關(guān)節(jié)面即使有1～2 mm的輕微不平整都將引起距下關(guān)節(jié)負重特點的顯著改變[3]。Thordarson和Krieger的研究認為[4]，波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折手術(shù)治療比非手術(shù)治療傷后距下關(guān)節(jié)負重活動后的疼痛發(fā)生率明顯降低。因此有學者認為[5]，目前ORIF的手術(shù)指征：①關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并相關(guān)關(guān)節(jié)移位＞1 mm；②關(guān)節(jié)外骨折引起較大的位置異常、短縮和跟骨增寬（外翻＞10°或內(nèi)翻＞5°）合并或不合并周圍軟組織損傷，且經(jīng)保守治療和撬撥復(fù)位無效的情況。總之，跟骨骨折的手術(shù)目的是恢復(fù)跟骨的高度、寬度以及關(guān)節(jié)面的完整，減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)足踝關(guān)節(jié)的功能。手術(shù)采用跟骨撬撥的方式恢復(fù)Bolher角和Gissane角，直視下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整操作并不復(fù)雜，只是在中距關(guān)節(jié)面如果有塌陷移位的情況下需將外側(cè)壁掀起才能直視。

跟骨內(nèi)松質(zhì)骨豐富，血運良好，骨折后多能愈合，常見嚴重并發(fā)癥為L形皮瓣邊緣壞死，鋼板外露，甚至會出現(xiàn)感染，發(fā)生骨髓炎。有文獻報道淺表感染達10％～27％，深部感染達1.3％～2.5％，跟骨外側(cè)皮膚軟組織血運主要由L形行走的跟骨外側(cè)動脈供應(yīng)[6～8]，下方足底部的皮膚軟組織血運則有足底外側(cè)動脈供給，因此底部切口應(yīng)盡量沿二者皮膚邊緣切開，拐角處應(yīng)成弧形，避免銳角，不做皮下逐層分離，直接骨膜下銳性剝離皮瓣，避免使用電刀，充分止血，這樣既有利于跟骨暴露又保護皮瓣血運。術(shù)中避免鉗夾或牽連皮瓣，可采用傳統(tǒng)的3根克氏針分別鉆入腓骨、距骨、和骰骨后向上彎曲擴大顯露跟骨。術(shù)后無張力縫合，留置負壓引流，切口加壓包扎都能有助于切口良好愈合，減少因滲血引起的皮緣壞死。術(shù)中合理恢復(fù)足弓角度，糾正跟骨內(nèi)翻，恢復(fù)外側(cè)壁支持作用，都可減少跟骨外側(cè)皮瓣承受的內(nèi)側(cè)壓力，減少切口張力有助于軟組織愈合。合理選擇手術(shù)時機也是避免皮瓣壞死的重要方面。Sanders等認為[9]，理想的手術(shù)時機約在傷后7～14 d左右，待軟組織消腫后皮膚出現(xiàn)皮紋或皺褶后。本院96例手術(shù)當中有12例出現(xiàn)皮緣壞死，均與患足消腫不理想有關(guān)。

因此合理選擇手術(shù)時機，嚴格規(guī)范操作，正確圍手術(shù)期處理就能提高跟骨骨折的手術(shù)療效，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1]王亦璁，劉沂，姜保國，等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1544.

[2]Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous，arthroscopically assisted osteosynthesis of calcaneus fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（8）：424.

[3]張鐵良，于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨科雜志，2000，20（2）：117.

[4]Thordarson DB，Krieger LE.Operative vs.nonoperative treatmentofintra-articular fractures of the calcaneus：aprospective randomized trial[J].Foot Ankle Iht，1996，17（1）：2-9.

[5]Hans Z，Stefan R，Sven B.Calcaneal fractures-open reduction and internalfixation（ORIF）[J].Injury，Int J Care Injured，2004，35：46-54.

[6]Herscovici DJ，Widmaier J，Scaduto JM，et al.Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87：1260.

[7]Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus：A combined lateral and medial approach [J].Clin Orthop，1993，290：68.

[8]Stromsoe K，Mork E，Hem ES.Open reduction and internal fixation in 46 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Injury，1998，29：313.

[9]Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am，1995，26（2）：203-214.

Experience of surgical treatment for 96 cases with calcaneal fractures

Xu Jian，Dong Tao
Department of Orthopedics，the Eighth People's Hospital of Qingdao City 266100

Objective：To discuss the curative effect and the precautions of the treatment for patients with calcaneal fracture.Methods：96 patients with calcaneal fracture were selected，all patients were treated with open reduction and internal fixation.Results：In 96 patients，84 patients healed by first intention，12 cases of skin necrosis of incision and exposed plate.All patients were followed up，and all of them with fractures healed for long-term follow up.The clinical effect was excellent and good in 86 cases，the excellent and good rate was 89.65％.Conclusion：Patients with calcaneus fracture involving the articular surface treated by reasonable open reduction and internal fixation can obtain satisfactory clinical curative effect.

Calcaneus；Fracture；Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.31