徐曉利 趙梅 姜江830000新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院急診科

對(duì)褥瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)

徐曉利 趙梅 姜江
830000新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院急診科

褥瘡是長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。它的防治及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜，對(duì)發(fā)生褥瘡的觀點(diǎn)及預(yù)防的重點(diǎn)存在一定差異，本文通過(guò)對(duì)褥瘡護(hù)理方面的認(rèn)識(shí)、預(yù)防及護(hù)理方法等方面進(jìn)行了總結(jié)。只有以患者為中心，一切從患者的實(shí)際出發(fā)，客觀地承認(rèn)褥瘡危險(xiǎn)因素，而且充分認(rèn)識(shí)其危害，并努力研究，才能取得突破性進(jìn)展。

褥瘡；護(hù)理；預(yù)防

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，褥瘡應(yīng)稱(chēng)為壓力性潰瘍已成共識(shí)，但對(duì)發(fā)生褥瘡的觀點(diǎn)及預(yù)防的重點(diǎn)存在一定差異。為更好地解決褥瘡防治問(wèn)題，特將部分觀點(diǎn)綜述如下，供護(hù)理同仁借鑒。

對(duì)褥瘡護(hù)理的認(rèn)識(shí)

褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防[1]，這種觀點(diǎn)在國(guó)內(nèi)占統(tǒng)治地位。林菊英先生在醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)中提出褥瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0％時(shí)，尚有附加說(shuō)明：除特殊患者不許翻身外一律不得發(fā)生褥瘡，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大[2]。廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：從三級(jí)醫(yī)院到一級(jí)醫(yī)院，昏迷、截癱患者年褥瘡發(fā)生數(shù)0[3]。為說(shuō)明褥瘡?fù)耆梢灶A(yù)防，還列舉北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科1966年以前在無(wú)陪人情況下，連續(xù)8年消滅褥瘡。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科也曾介紹過(guò)不發(fā)生褥瘡的經(jīng)驗(yàn)[4]。但各種期刊上刊登更多的是治療褥瘡的經(jīng)驗(yàn)和方法，說(shuō)明褥瘡并不少見(jiàn)。參加廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審工作的黎瑞莊主任護(hù)師在第一評(píng)審周期結(jié)束后報(bào)道：消滅昏迷、截癱患者的褥瘡是護(hù)理工作的基本要求，但本周期評(píng)審結(jié)果（31所三級(jí)醫(yī)院）除兩所專(zhuān)科醫(yī)院得分外，93％的醫(yī)院均為0分[5]。說(shuō)明了發(fā)生褥瘡的普遍性。

國(guó)外護(hù)理認(rèn)為，褥瘡絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，但并非全部，若入院局部組織已有不可逆損傷，24～48 h就可以發(fā)生褥瘡；嚴(yán)重負(fù)氮平衡的惡液質(zhì)患者，因軟組織損耗、失去了保護(hù)作用，自身修復(fù)亦困難；神經(jīng)科患者喪失感覺(jué)的部位其營(yíng)養(yǎng)及循環(huán)不良，也難以防止褥瘡的發(fā)生[6]。故認(rèn)為護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生褥瘡，但不能把所有褥瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)[7]。有關(guān)人氏對(duì)褥瘡的發(fā)生率有詳盡的統(tǒng)計(jì)：Ketts R稱(chēng)，美國(guó)住院患者3％～6％、護(hù)理之家3％～24％發(fā)生褥瘡[8]；一般醫(yī)院的發(fā)生率2.5％～11.6％，昏迷、截癱患者的發(fā)生率24％～48％[9]；急診護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)生率9.2％，專(zhuān)科和福利醫(yī)院的發(fā)生率23.0％～27.5％[10]；脊髓損傷患者其發(fā)生率25.0％～85.0％；住院老年人的發(fā)生率10％～25％[11]；神經(jīng)科慢性病其發(fā)生率30％～60％[12]。

褥瘡的預(yù)防

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)將褥瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理。實(shí)行床邊掛翻身卡，標(biāo)明患者的臥位及翻身時(shí)間以便檢查；實(shí)行褥瘡報(bào)告制度，便于護(hù)理部質(zhì)控小組管理。一旦發(fā)生褥瘡，當(dāng)事人將受相應(yīng)處罰，甚至全院通報(bào)，以此促使每個(gè)護(hù)士高度重視褥瘡問(wèn)題。常規(guī)要求對(duì)受壓部位進(jìn)行定時(shí)按摩。

國(guó)外護(hù)理則認(rèn)為，積極評(píng)估患者情況是預(yù)防褥瘡關(guān)鍵的一步。要求對(duì)患者發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden褥瘡評(píng)分。

患者發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，常用的有Braden褥瘡評(píng)分法，分值越少，褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。Nortor危險(xiǎn)因素評(píng)分法，＜14分獲得褥瘡的機(jī)會(huì)為32％；＜12分屬高危組，兩周內(nèi)獲褥瘡的機(jī)會(huì)為48％。已成功地應(yīng)用于老年病院[13]。Andersen危險(xiǎn)指標(biāo)記分法，記分≥3時(shí)發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性極高，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義，可對(duì)急性病入院患者作有效的預(yù)測(cè)。評(píng)估除在入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來(lái)。經(jīng)評(píng)估對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。國(guó)外護(hù)理不主張對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，有關(guān)研究表明，按摩無(wú)助于防止褥瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min退色，不會(huì)形成褥瘡，無(wú)需按摩，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷，尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無(wú)撕裂現(xiàn)象。

治療方法

褥瘡的治療方法因其認(rèn)識(shí)的改變而存在差異。過(guò)去普遍認(rèn)為創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合，目前則認(rèn)為在無(wú)菌條件下濕潤(rùn)有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤(rùn)療法。另外，Brown CR認(rèn)為高壓氧治療褥瘡最好，只是費(fèi)用太大較難推廣，但可用塑料袋罩住創(chuàng)面，向袋內(nèi)送入純氧，當(dāng)袋內(nèi)壓力達(dá)3.99～6.67 kPa時(shí)，可使壞死的脂肪和蛋白組織液化，使有生機(jī)的組織發(fā)紅，有助于褥瘡愈合[14]。而采用封閉式敷料者則認(rèn)為，缺氧不會(huì)阻礙愈合，還可以刺激上皮的毛細(xì)血管生長(zhǎng)和再生，有利于形成健康的肉芽組織，促進(jìn)上皮的再形成。對(duì)褥瘡創(chuàng)面是否使用抗生素也存在不同的觀點(diǎn)，一般認(rèn)為抗生素的使用能迅速有效地控制瘡面感染。但美國(guó)的褥瘡護(hù)理卻提出避免使用抗感染藥[15]?？傊鞣N局部處理方法有優(yōu)點(diǎn)也有局限性，須權(quán)衡利弊，根據(jù)實(shí)際情況酌用。淺潰瘍?nèi)魏畏椒ň稍囉?，深潰瘍?yīng)慎重對(duì)待。

基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用

以前國(guó)內(nèi)的基礎(chǔ)研究較薄弱，對(duì)褥瘡的處理方法停留在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)上，隨著護(hù)理人員知識(shí)層次的提高、學(xué)習(xí)氣氛及參與意識(shí)的增強(qiáng)，這些研究正在興起，如提高癱瘓者褥瘡護(hù)理的有效性研究[16]；半坐臥位的生物力學(xué)機(jī)理研究[17]；預(yù)防老年股骨頸骨折患者褥瘡發(fā)生的探討等均為這方面的佳作[18]。

國(guó)外開(kāi)展基礎(chǔ)研究時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)容廣泛，較早地認(rèn)識(shí)到發(fā)生褥瘡的外在因素有皮膚潮濕、摩擦、切應(yīng)力等，內(nèi)在因素有蛋白缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、喪失知覺(jué)、制動(dòng)、年邁、精神狀況欠佳、大小便失禁以及感染等，但最重要的是壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響局部供血，故較早研制出減壓裝置，而且還注意到溫度與褥瘡的關(guān)系：體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10％，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性[19]。提出壓力裝置中減輕壓力以氣墊最好，水墊次之，凝膠和泡沫塑料墊最差；而在溫度方面，凝膠墊最低，水墊次之，氣墊及泡沫塑料墊溫度較高。建議根據(jù)溫度及濕度選用減壓用品。對(duì)脊髓損傷患者，Byrne和Saliberg提出了發(fā)生壓瘡的3類(lèi)15種危險(xiǎn)因素及6類(lèi)58種次要危險(xiǎn)因素。除指出脊髓損傷程度與褥瘡的關(guān)系外，還指出吸煙，特別是現(xiàn)時(shí)吸煙、心臟疾患低血壓者，肺部疾患低血氧濃度者褥瘡危險(xiǎn)性增高；糖尿病與褥瘡也成正相關(guān)關(guān)系[20]。美國(guó)對(duì)褥瘡的護(hù)理：在研究的基礎(chǔ)上制定標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)面處理過(guò)程，并不斷定期更新，效果明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，處理褥瘡的成本從每天每個(gè)褥瘡5.34元降低到3.74元。使用Braden評(píng)分法對(duì)高?；颊卟扇〈胧┖?，褥瘡的發(fā)生率下降50％～60％。每年全國(guó)可節(jié)省治療費(fèi)用4億元。

小結(jié)

褥瘡是長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。它的防治及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜，并非以嚴(yán)厲的規(guī)定就可杜絕的簡(jiǎn)單問(wèn)題。只有以患者為中心，一切從患者的實(shí)際出發(fā)，客觀地承認(rèn)褥瘡危險(xiǎn)因素，而且充分認(rèn)識(shí)其危害，并努力研究，才可能取得突破性進(jìn)展。

[1]河北醫(yī)學(xué)院主編.護(hù)理醫(yī)學(xué)問(wèn)答（上）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1982：148.

[2]林菊英.醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1989：122.

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Aw areness of bedsore nursing

Xu Xiaoli,ZhaoMei,Jiang Jiang
DepartmentofEmergency,OccupationalDisease Hospital,Xinjiang UygurAutonomous Region 830000

Bedsore is a common complication of long-term bedridden patients.Its prevention and nursing of technology are very complex,and there are some differences between the views of bedsore and the emphasis on prevention of bedsore.This article summarizes aspects of bedsore care through awareness,prevention and nursing methods.Only by taking patient as the center，making everything from the patient's reality,objectively admitbedsore risk factors,fully aware of the harm,and research efforts in order toachievea breakthrough.

Bedsore；Nursing；Prevent

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.97