劉瀟，馬謝民

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100191

國內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用研究進展

劉瀟，馬謝民

北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100191

通過回顧近5年的國內(nèi)外臨床路徑實施的研究，從研究現(xiàn)狀、實施效果評價、涉及病種等方面比較國內(nèi)外臨床路徑的異同，為我國臨床路徑下一步的研究提供參考依據(jù)。

臨床路徑；研究；進展

從20世紀70年代起，臨床路徑在國外醫(yī)療領(lǐng)域得以實施，其在提高醫(yī)療效率、保障醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用方面的作用得到了世界的認可。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，2009年，原國家衛(wèi)生部先后印發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》和《臨床路徑管理試點工作方案》等相關(guān)文件，提出在試點醫(yī)療機構(gòu)推行臨床路徑管理模式，用以降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率、規(guī)范臨床診療、保障醫(yī)療安全、提高患者滿意度[1]。

目前，國外對臨床路徑的研究及應(yīng)用已經(jīng)進入了成熟期。臨床路徑作為中國醫(yī)療體制改革的重要舉措之一，從試點嘗試到推廣實施已經(jīng)經(jīng)歷了整整五年。我國的臨床路徑試點工作取得了什么成績，發(fā)現(xiàn)了哪些問題，需要如何改進，值得系統(tǒng)地分析和研究。本文回顧近5年的國內(nèi)外臨床路徑實施的研究，從研究現(xiàn)狀、實施效果評價、涉及病種等方面比較國內(nèi)外臨床路徑的異同，為我國臨床路徑下一步的研究提供參考依據(jù)。

1 臨床路徑概念

臨床路徑（Clinical Pathway）是指“由醫(yī)療、護理和相關(guān)專業(yè)的人員針對某個疾病診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃”，其核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)。

2 國內(nèi)外臨床路徑研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀

20世紀70~80年代，美國政府為了控制急速增長的醫(yī)療費用，提高醫(yī)療效率，推行了按疾病診斷相關(guān)組支付(DRGs)的全新方式，對傳統(tǒng)的醫(yī)療保險后付費制度進行了改革。醫(yī)院為了縮短住院日，降低醫(yī)療成本，將臨床路徑應(yīng)用于臨床診療之中。1985年新英格蘭醫(yī)療中心的護士Karen Zander首先在臨床護理研究中應(yīng)用臨床路徑管理理念，研究結(jié)果表明在臨床護理的過程中應(yīng)用臨床路徑既可保障醫(yī)療質(zhì)量，又可以縮短住院天數(shù)，降低護理費用[2]。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）是美國推行醫(yī)療機構(gòu)評審的專業(yè)機構(gòu)，其下設(shè)的美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JCI）創(chuàng)建于1988年，JCI提出醫(yī)院應(yīng)利用“臨床診療指南”，特別是“標準診療流程”，通過減少診療流程中的變異指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，最大限度地利用醫(yī)療資源[3]。

隨著世界各國醫(yī)療體制改革的不斷深入，各國紛紛推出了適合各自國情的支付制度，臨床路徑管理也逐漸在日本、新加坡、英國、德國、澳大利亞等發(fā)達國家的醫(yī)療機構(gòu)中被采納。美國作為首先應(yīng)用臨床路徑的國家，經(jīng)過長時間的嘗試和改進，臨床路徑的設(shè)計、實施、評價體系已經(jīng)日趨完善，并已成為美國醫(yī)療行業(yè)標準[4]。較新的研究表明，臨床路徑應(yīng)用的范疇也逐步由外科手術(shù)向內(nèi)科治療、由急性病向慢性病、由單病種到疑難復(fù)雜病種、由住院醫(yī)療向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方向拓展[5]。

總結(jié)國外臨床路徑實施的特點：多采取總額預(yù)付制度，醫(yī)院管理層高度重視臨床路徑在診療過程中的應(yīng)用，并從臨床路徑的設(shè)計、實施、評價、改進方面建立起了較為完善的評價指標體系，不斷評價臨床路徑的實施效果，并加以改進，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時，降低醫(yī)療成本，使臨床診療服務(wù)趨于標準化。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

臨床路徑在國外的成功運用，也引起了國內(nèi)一些醫(yī)療機構(gòu)管理人員的注意。1995年，臺灣林口長庚紀念醫(yī)院首先將臨床路徑引入到了經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的管理之中，結(jié)果表明臨床路徑的實施可以在保證手術(shù)效果的同時，控制經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的醫(yī)療費用[6]。1997年臺灣中央健康保險局提出在醫(yī)療行業(yè)實施論病例計酬制度，明確指定某些疾病或手術(shù)所必須檢查的項目，要求在維持醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)療費用，這也成為臺灣醫(yī)院開啟臨床路徑管理的重要舉措。1996年，臨床路徑開始在大陸有所應(yīng)用，但是由于當時國家沒有相應(yīng)的政策支持，也沒有付費制度的限制，并未獲得醫(yī)療行業(yè)的足夠重視[7]。隨著我國醫(yī)療機構(gòu)不斷借鑒國外臨床路徑的實施經(jīng)驗，陸續(xù)出現(xiàn)了較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報道，截止到2014年底，臨床路徑相關(guān)文獻已將近5000篇。其中多數(shù)研究針對單病種臨床路徑實施前后的住院日、醫(yī)療費用、患者滿意度等進行對比，說明臨床路徑在縮短住院日，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度方面具有明顯作用，在我國具有推廣意義[8]。

2009年，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，原國家衛(wèi)生部組織制定了22個專業(yè)112個病種臨床路徑，在全國110家試點醫(yī)療機構(gòu)推行臨床路徑管理模式。2011年10~11月實施中期評估，各試點醫(yī)院對臨床路徑管理試點工作開展情況進行中期總結(jié)，并將取得的成效和存在的問題上報原國家衛(wèi)生部。2011年11~12月，原國家衛(wèi)生部成立督導(dǎo)組對全國臨床路徑試點醫(yī)院進行督導(dǎo)和基線調(diào)查，并對各試點臨床路徑開展情況進行綜合分析和總結(jié)，組織召開試點工作經(jīng)驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。2013年10月，國家衛(wèi)生計生委又進一步提出繼續(xù)擴大臨床路徑實施覆蓋面；逐步完善臨床路徑管理制度，探索建立全面的指標評價體系；加強臨床路徑管理信息化建設(shè)，做好數(shù)據(jù)上報、分析工作。

總結(jié)國內(nèi)臨床路徑實施的特點：國家高度重視，臨床路徑的實施作用已經(jīng)有所顯現(xiàn)，但存在臨床路徑與現(xiàn)行醫(yī)保政策不配套、臨床路徑質(zhì)量控制體系不完善、信息化管理滯后等問題。

3 國內(nèi)外臨床路徑實施效果評價

3.1 國內(nèi)臨床路徑實施效果評價指標

國內(nèi)對臨床路徑實施效果的評價指標主要有：平均住院日、醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標。

3.1.1 平均住院日平均住院日的長短，是在保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的前提下，反映醫(yī)療機構(gòu)診療是否規(guī)范、有效；評價醫(yī)療資源利用是否及時、充分；體現(xiàn)醫(yī)療、護理、醫(yī)技相互配合是否密切、合理；評估醫(yī)院綜合管理能力的重要指標。

3.1.2 醫(yī)療費用一般包括床位費、檢查費、治療費、手術(shù)費、藥費等，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療成本和衛(wèi)生資源消耗的指標。在醫(yī)療改革的重要階段，如何有效地控制醫(yī)療費用是提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度的關(guān)鍵，也是評價臨床路徑實施效果的關(guān)鍵指標。

3.1.3 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標包括醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、治愈及好轉(zhuǎn)率、抗菌藥物合理使用率等。這些臨床路徑應(yīng)用的過程指標可以反映醫(yī)療機構(gòu)的診治能力、醫(yī)療質(zhì)量保障能力、醫(yī)院感染控制水平等醫(yī)療水平，是實施臨床路徑的基礎(chǔ)指標。

3.2 國外臨床路徑實施效果評價指標

與國內(nèi)相比較，國外有很多研究是以多中心、大樣本來進行臨床路徑的實施效果評價的，由此得出的結(jié)論更具有代表性，更適于推廣研究[9]。國外對臨床路徑實施效果的評價更注重實施臨床路徑后的效果評價和對變異的控制。評價主要是把患者分為實驗組和對照組，在完成診療后分別對兩組的住院時間、住院費用、住院期間并發(fā)癥和再入院率、患者滿意度的差異進行比較[10]。

4 國內(nèi)臨床路徑涉及的病種

自2010年1月—2014年12月，通過對萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)以標題及關(guān)鍵詞“臨床路徑”進行檢索，得到關(guān)于臨床路徑的文獻共3181條，其中醫(yī)院管理153篇、信息化建設(shè)34篇、預(yù)防醫(yī)學(xué)76篇、健康教育334篇、護理學(xué)相關(guān)713篇、中醫(yī)科134篇。臨床路徑應(yīng)用于外科手術(shù)的文獻共607篇，疾病診療相關(guān)臨床路徑的文獻1977篇。對檢索出的文獻進行數(shù)量排序，得出排名前10位的手術(shù)為：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（83篇）、剖宮產(chǎn)術(shù)（79篇）、膽囊切除術(shù)（44篇）、腰椎間盤突出癥手術(shù)（35篇）、乳腺癌手術(shù)（31篇）、闌尾炎切除術(shù)（29篇）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（28篇）、甲狀腺手術(shù)（27篇）、子宮肌瘤手術(shù)（21篇）、白內(nèi)障手術(shù)（10篇）。排名前10位的疾病為：糖尿?。?00篇）、腫瘤（51篇）、白內(nèi)障（51篇）、心肌梗死（46篇）、高血壓（37篇）、腰椎間盤突出癥（35篇）、子宮肌瘤（35篇）、乳腺癌（31篇）、腦卒中（26篇）、冠心病（22篇）。通過以上文獻檢索結(jié)果可以看出我國的臨床路徑的研究和應(yīng)用方向，正逐步趨向國外的成熟方向發(fā)展。

5 總結(jié)及展望

經(jīng)過30年的逐步發(fā)展與改進，國外臨床路徑的設(shè)計、實施、評價體系已經(jīng)日趨完善，已經(jīng)建立起了較為完善的評價指標體系，并能很好地控制平均住院日和醫(yī)療費用、保障醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度，很多經(jīng)驗值得國內(nèi)學(xué)習(xí)和借鑒。臨床路徑作為我國醫(yī)療改革的重要舉措，雖然起步較晚，但國家衛(wèi)生主管部門及時對試點臨床路徑管理工作的進展情況進行評估，總結(jié)經(jīng)驗，不斷改進，為進一步完善臨床路徑管理工作制度，盡快建立完善的指標評價體系奠定了良好的基礎(chǔ)。隨著開展按病種分組（DRGs）付費試點工作的不斷深入，我國也必將推行更加合理的支付方式，醫(yī)療機構(gòu)在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，必須提高醫(yī)療效率，控制醫(yī)療成本。逐步建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率、醫(yī)療成本和患者滿意度等為主要指標的綜合績效評估體系和臨床科室績效考核制度。就目前的實施效果來看，臨床路徑的作用已經(jīng)有所顯現(xiàn)，雖然現(xiàn)在依然存在臨床路徑與現(xiàn)行醫(yī)保政策不配套、臨床路徑指標評價體系不完善、信息化管理滯后等問題，這些終將會隨我國醫(yī)療體制改革的深入逐步解決。

[1]衛(wèi)生部《關(guān)于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]574號文件.

[2]Leigh K,Thomas R,Erica J,et al.What is clinical pathway development of a definition to inform the debate[J].BMC Medicine，2010(8):31.

[3]JCI醫(yī)院評審標準(第四版).

[4]Clark，Jonathan J.Eyes on the supplies：results of a massive performance improvement initiative.Healthcare Financial Management，2006，60(4)：74-82.

[5]Feter RB，Shin Y，F(xiàn)reeman JL.et a1.Casemix definition by diagnosis related groups.Medical Care，1980（18）：53-68.

[6]齊德廣,秦銀河,李書章，等.臨床路徑的應(yīng)用及其相關(guān)問題和對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2003,10(1):38-39.

[7]昨偉鋒，趙勁民，唐衛(wèi)中，等.臨床路徑管理的實踐與思考[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(12)：170-171.

[8]成翼娟，戴紅霞，寧寧.臨床路徑在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用研[J].中華護理雜志，2004，39(7)：489-490.

[9]張蕾，楊霓芝，劉旭生，等.臨床路徑應(yīng)用特點分析[J].中醫(yī)藥信息，2010，27（1）：1-4.

[10]Ulrich,Ronellenfitsch,Eric,et al Schwarzbach.Clinical Pathways in surgery: should we introduce them into clinical routine A review article[J]. Langenbeck's archives of surgery/Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, 2008,393(4):449-457.

Research Progress in the Application of Clinical Pathway at Home and Abroad

LIU Xiao，MA Xie-min
The Peking University of public health，Beijing 100191 China

By review of nearly 5 years of domestic and foreign clinical pathway implementation research and from the research status,implementation effect evaluation,similarities and differences of the other aspects of disease and comparison of domestic and foreign clinical pathway involves,for the further clinical path in China research provide reference.

Clinical pathway；Research；Progress

R197.3

A

1672-5654（2015）03（b）-0003-03

2014-12-17）

劉瀟（1982.10-），男，河北灤縣人，本科，公衛(wèi)醫(yī)師，研究方向：衛(wèi)生政策與管理學(xué)。

馬謝民（1953.10-），男，河北定州人，本科，教授，研究方向：衛(wèi)生政策與管理學(xué)、醫(yī)院管理。