龔國(guó)柱 趙琨 付琮553000貴州六盤水水城礦業(yè)（集團(tuán)）公司總醫(yī)院泌尿小兒外科

后腹腔鏡下解剖性腎上腺切除術(shù)15例臨床分析

龔國(guó)柱 趙琨 付琮
553000貴州六盤水水城礦業(yè)（集團(tuán)）公司總醫(yī)院泌尿小兒外科

目的：總結(jié)后腹腔鏡下解剖性腎上腺切除術(shù)治療腎上腺區(qū)腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：收治行后腹腔鏡下解剖性腎上腺切除術(shù)患者15例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：15例均手術(shù)成功。無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：后腹腔鏡下解剖性腎上腺切除術(shù)治療腎上腺區(qū)腫瘤切除具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、疼痛輕、康復(fù)快、住院時(shí)間大大縮短等諸多優(yōu)點(diǎn)，成為腎上腺區(qū)腫瘤的最宜選擇的手術(shù)方法。

后腹腔鏡；解剖；腎上腺疾?。荒[瘤

腎上腺手術(shù)是泌尿外科手術(shù)中的難點(diǎn)。2011年6月-2014年10月行經(jīng)腹膜后腹腔鏡下解剖性腎上腺切除術(shù)治療腎上腺區(qū)因體檢或與腎上腺疾病相關(guān)原因檢查而發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤15例，治療效果非常滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者15例，男7例，女8例；年齡32～59歲，平均43歲。其中健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)功能腺瘤5例，因其他疾病就診行CT檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）3例，嗜鉻細(xì)胞瘤2例，腎上腺髓樣脂肪瘤2例，腎上腺囊腫3例；15例手術(shù)中，病變位于左側(cè)9例，右側(cè)6例，腎上腺腫瘤或結(jié)節(jié)直徑1.5～4.5 cm，平均2.0 cm。臨床表現(xiàn)為高血壓5例，血壓范圍（160～210）/（110～150）mmHg，平均180/120mmHg。3例患者血生化檢查示低血鉀，2例表現(xiàn)為稍有下肢乏力癥狀。余患者無(wú)明顯癥狀。

術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前常規(guī)檢查各個(gè)臟器的功能，定位診斷依靠B超、CT和MRI診斷，均發(fā)現(xiàn)占位性病變。在手術(shù)前給予利尿藥螺內(nèi)酯控制血壓，對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥患者，對(duì)其進(jìn)行1周左右時(shí)間的用藥，將紊亂的電解質(zhì)給予糾正。于手術(shù)前1 d對(duì)皮質(zhì)醇癥的患者補(bǔ)充皮質(zhì)激素；服用α受體阻滯劑來(lái)控制嗜鉻細(xì)胞瘤患者的血壓，對(duì)于個(gè)別患者加用心得安，時(shí)間1～2周，使其擴(kuò)容充分。實(shí)性無(wú)功能性腎上腺腫瘤的患者如果術(shù)前不能完全排除嗜鉻細(xì)胞瘤，做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)則依照嗜鉻細(xì)胞瘤患者手術(shù)進(jìn)行。其余患者內(nèi)分泌檢查結(jié)果均在正常范圍。

手術(shù)方法：患者均采用氣管插管全麻，建立多條輸液通道，取健側(cè)臥位，抬高腰橋并伸直患側(cè)下肢以增加后腹腔操作空間。首先作一長(zhǎng)約1.5 cm橫切口在患側(cè)腋后線12肋緣下，鈍性分開腰背筋膜及肌肉，手指從上至下伸入，從后至前將腹膜推向前內(nèi)側(cè)，形成腹膜后腔隙。放入用乳膠指套自制球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，注水350～500mL，持續(xù)時(shí)間3～5min，之后放掉水，并取出自制球囊擴(kuò)張器，慢慢將示指探入已擴(kuò)張的腹膜后間隙，并在腋中線髂棘上2 cm處及腋前線肋緣下處分別插入10mm和5mm 的Trocar各1個(gè)。將腹腔鏡觀察鏡頭放置于腋中線髂棘上切口，將其他相應(yīng)的腔內(nèi)操作器械放置于其余2個(gè)切口。然后用絲線縫合切口部分使其密閉，從而避免漏氣。充入二氧化碳?xì)怏w保持壓力維持在12.0 mmHg左右。進(jìn)入腹膜后腔，觀察有無(wú)損傷。辨認(rèn)腰大肌后清理腹膜后脂肪，用超聲刀進(jìn)行腹膜的游離，Gerota筋膜外的脂肪組織，將脂肪堆積于髂窩處［1］，然后沿腰大肌縱行切開，將腎周筋膜分離，上至膈下，在腎臟前層Gerota筋膜與內(nèi)上方的腎周脂肪囊之間的平面向內(nèi)上方分離，找到外露的腫瘤表面或者腎上腺，然后沿腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間向上分離，與之前分離的層面會(huì)合后，再向內(nèi)分離直至腎上極內(nèi)側(cè)。腎上腺底部脂肪囊與腎上極實(shí)質(zhì)表面之間作為最后的分離層面，緊貼腎上極表面先向內(nèi)上方，再向內(nèi)下方分離，主要分離腎上腺底部?；撅@露出腎上腺及腫瘤，將一側(cè)腎上腺給予全切除術(shù)。切除右側(cè)時(shí)，沿下腔靜脈外緣向上分離找到腎上腺中央靜脈，而左側(cè)則在腎蒂上方分離找到腎上腺中央靜脈，用Hem-o-lock夾雙重結(jié)扎后切斷［1］。采用超聲刀對(duì)腫瘤或腎上腺進(jìn)行全切除術(shù)，電凝止血，放置止血棉。取出切除組織，放置引流管1根，拔除Trocar，將切口進(jìn)行縫合。

結(jié)果

15例手術(shù)均獲得成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。切除腫瘤直徑20～35mm，平均25mm。手術(shù)時(shí)間平均60min左右。術(shù)中出血量平均50mL，無(wú)一例在術(shù)中進(jìn)行輸血?；颊咴谛g(shù)后第2天則恢復(fù)進(jìn)食，同時(shí)可下床活動(dòng)，術(shù)后1～2 d拔除引流管。術(shù)后住院3～8 d，3例腹膜穿孔，未予特殊處理。術(shù)前有高血壓的5例患者3例在術(shù)后1周內(nèi)血壓恢復(fù)正常。2例術(shù)后高血壓癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，口服降壓藥物量明顯減少，所有患者血鉀恢復(fù)正常。1例切口感染，對(duì)癥處理后緩解。病理檢查報(bào)告證實(shí)診斷。術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)后隨訪顯示腫瘤局部再無(wú)復(fù)發(fā)。不正常的血壓全部恢復(fù)到正常。

討論

腎上腺右側(cè)貼近肝臟和下腔靜脈，左側(cè)貼近胰腺末端，兩側(cè)上部緊貼膈肌，周圍血行豐富，質(zhì)脆，周圍組織與腺體組織緊密結(jié)合，傳統(tǒng)開放性腎上腺手術(shù)是泌尿外科中難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)。后腹腔鏡技術(shù)已日臻成熟，現(xiàn)已廣泛被應(yīng)用［2］。但由于后腹腔鏡手術(shù)操作空間較小，周圍脂肪多，缺乏清晰的解剖標(biāo)志，手術(shù)難度同樣很大，關(guān)鍵是入后腹腔后一定仔細(xì)辨認(rèn)側(cè)腹膜反折、腎周筋膜、腰大肌等重要的解剖標(biāo)志物，本組手術(shù)均獲得成功。

我們體會(huì)：①入后腹腔辨認(rèn)解剖標(biāo)志后：清理腹膜后脂肪要徹底。應(yīng)注意游離后腹膜時(shí)不能撕裂腹膜，否則會(huì)使氣體漏入腹腔從而影響暴露效果。如要將腹膜撕裂，小裂口縫合或擴(kuò)大裂口，避免裂口成活瓣，氣體入腹腔致后腹腔空間狹小。若腹膜破裂空間狹小，可再另插入5mm Trocar幫助顯露。②腎周筋膜縱向切開范圍要夠：分離緊貼相對(duì)無(wú)血管間隙［3］。③見到腎上腺組織及腫瘤應(yīng)盡量采用鈍性分離法，緊貼瘤體表面游離，游離時(shí)切忌直接鉗夾腺體或腫瘤組織避免鉗夾造成腺體破裂創(chuàng)面滲血，盡可能分離時(shí)適當(dāng)遠(yuǎn)離腎上腺或瘤體組織，同時(shí)減少用吸引棒等鈍性器械進(jìn)行牽拉分離，保留腎上腺表面具有少量脂肪結(jié)締組織，保持術(shù)野清晰。④術(shù)前要積極做好各種準(zhǔn)備，首先控制好血壓，進(jìn)行擴(kuò)容，同時(shí)糾正電解質(zhì)平衡，等到患者血壓平穩(wěn)正常后才能實(shí)施手術(shù)。手術(shù)中則需要麻醉師的積極配合，作好動(dòng)靜脈置管，對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行仔細(xì)觀察，并建立多條靜脈通道，備好腎上腺素及酚妥拉明等藥物，保證手術(shù)中血壓平穩(wěn)無(wú)大波動(dòng)。

總之，在操作實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到進(jìn)行后腹空鏡下解剖性后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)時(shí)要嚴(yán)格按照解剖層次、重視解剖標(biāo)志進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)的成功率很高，同時(shí)兼有術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，成為腎上腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，得到推廣和臨床應(yīng)用。

［1］邱劍光,高新,湛海倫,等.后腹腔建立擴(kuò)大與整理技術(shù)的臨床解剖學(xué)研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2005,23（6）：627-630.

［2］張旭,葉章群,宋曉東,等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放腎上腺手術(shù)的療效比較：附93例報(bào)道［J］.中華泌尿外科雜志, 2002,23（6）：332-334.

［3］張旭.解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧［J］.臨床泌尿外科雜志,2007, 22（8）：561-564.

Clinicalanalysisofanatom icaladrenalectomy under retroperitoneoscopy in 15 cases

GongGuozhu,Zhao Kun,Fu Cong
DepartmentofUrology Pediatric Surgery,Guizhou LiupanshuiShuichengMining（Group）Company GeneralHospital553000

Objective：To summarize the clinical experience of anatomical adrenalectomy under retroperitoneoscopy in the treatmentofadrenalarea tumor.Methods：15 patientswith anatomical adrenalectomy under retroperitoneoscopywere selected.The clinical datawere retrospectively analyzed.Results：15 caseswere successfuloperation.Therewas no conversion to open operation, no serious complications occurred.Conclusion：The anatomical adrenalectomy under retroperitoneoscopy in the treatment of adrenal area tumor hasmany advantages,such as less trauma,less bleeding,less complications,less pain,quick recovery,greatly shortened hospitalization time.Itis the easiestchoice ofoperationmethod foradrenalarea tumor.

Retroperitoneoscopy；Anatomy；Adrenaldisease；Tumor

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.23.34