方博

江蘇省宿遷市沭陽(yáng)縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇宿遷 223600

隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，居民生活水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，群眾健康需求的日益增加，以及居民整體的健康維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量需求的標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高，早已不僅僅拘泥于單純的醫(yī)療技術(shù)水平，在人文關(guān)懷等“軟”方面的要求也逐步提高。最近幾年屢屢發(fā)生在全國(guó)都引起廣泛關(guān)注的醫(yī)療糾紛，加上一些不負(fù)責(zé)任的媒體的誤導(dǎo)下，醫(yī)患關(guān)系達(dá)到空前的緊張，已成為一種社會(huì)共識(shí)，只要有醫(yī)患矛盾，幾乎都是一邊倒的輿論，醫(yī)院、醫(yī)生只認(rèn)錢，對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，應(yīng)該受到嚴(yán)懲等等，在如此大環(huán)境、大背景下，醫(yī)院唯有以人為本，加強(qiáng)人文建設(shè)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全[1]。

醫(yī)療服務(wù)，本質(zhì)也是一種商品，商品最重要的必須是質(zhì)量，當(dāng)然，如今的醫(yī)療質(zhì)量的外延在不斷的拓展，不僅包含醫(yī)療本身的品質(zhì)，還延伸到了人文方面，如醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度，病房的舒適度，是否被關(guān)懷等等，所以在談醫(yī)療質(zhì)量控制的時(shí)候必須把人文思想包含其中，在此前提下，就如何建設(shè)醫(yī)院質(zhì)量控制體系，談?wù)勛约旱南敕ā?/p>

1 關(guān)口前移，結(jié)合行政總值班，加強(qiáng)科室一級(jí)質(zhì)控

科室一級(jí)質(zhì)控，即在科室建立質(zhì)控組織，由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任質(zhì)控組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，各選一名高年資醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士。一級(jí)質(zhì)控組織的職責(zé)就是加強(qiáng)在院運(yùn)行病歷質(zhì)量的控制，關(guān)口前移，嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議[2]。

針對(duì)科室一級(jí)質(zhì)控，明確職責(zé)的同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的考核、激勵(lì)制度，對(duì)于玩忽職守、敷衍了事等沒(méi)有責(zé)任心和使命感的質(zhì)控成員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予撤換，對(duì)于能夠盡心盡責(zé)、保質(zhì)保量完成質(zhì)控任務(wù)、考核成績(jī)優(yōu)異的質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士，應(yīng)在工資、進(jìn)修以及晉升方面有一定的優(yōu)惠、激勵(lì)政策，以保障質(zhì)控醫(yī)師和護(hù)士的積極性和責(zé)任心[3]。

在此基礎(chǔ)上，結(jié)合行政總值班，豐富行政總值班內(nèi)涵，增加六類病人處置情況查房?jī)?nèi)容，比如24 h新入院病人入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、患者住院診療授權(quán)委托書及身份證復(fù)印件；次日手術(shù)患者手術(shù)知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論；當(dāng)日手術(shù)患者的手術(shù)記錄、安全核查表、麻醉記錄單、術(shù)后第一次病程記錄、深靜脈血栓Autar評(píng)分表等；危機(jī)值報(bào)告、記錄、處理、評(píng)價(jià)情況；疑難、危重患者討論記錄、知情談話記錄、搶救記錄、病危（重）通知書等；最后還有其他特殊病人的一些情況，如身份特殊等。行政總值班檢查出的所有問(wèn)題，于次日早交班上予以通報(bào)，由行風(fēng)版匯總整理成交辦單，由醫(yī)務(wù)科值班科長(zhǎng)進(jìn)行督查次日整改情況，對(duì)檢查出的重大缺陷限時(shí)整改并按規(guī)定予以處罰，行政總值班相當(dāng)于運(yùn)行病歷的院級(jí)實(shí)時(shí)質(zhì)控，結(jié)合科室自查、互查，將更有效、更有力度。

2 建立大科二級(jí)指控組織，實(shí)行“雙保險(xiǎn)”質(zhì)控制度。

在科室一級(jí)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，建立大科二級(jí)質(zhì)控組織，由大科主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，在大科范圍內(nèi)選定高年資主治醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士。

二級(jí)質(zhì)控組織的職責(zé)就是在一級(jí)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，對(duì)大科范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量和安全進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，分內(nèi)、外、婦、兒四個(gè)大科系統(tǒng)，每月進(jìn)行1次大科范圍的質(zhì)控活動(dòng)，包含運(yùn)行病歷及歸檔病歷的及時(shí)性、完整性、規(guī)范性等，重點(diǎn)是科室一級(jí)質(zhì)控檢查出的問(wèn)題，查看整改結(jié)果，并將每次檢查結(jié)果及存在的問(wèn)題形成總結(jié)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，二級(jí)質(zhì)控秉持不處罰、鼓勵(lì)上報(bào)的原則，運(yùn)行病歷問(wèn)題限時(shí)整改，歸檔病歷除有訴訟風(fēng)險(xiǎn)或?qū)儆谥卮笕毕莸?，其他不予修改?/p>

結(jié)合科室一級(jí)質(zhì)控的互查，在一定程度上，可以大幅度提升整體醫(yī)療質(zhì)量，形成基層質(zhì)控“雙保險(xiǎn)”質(zhì)控鎖，在大科范圍內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以大科為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。

3 結(jié)合院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房，豐富三級(jí)質(zhì)控形式及內(nèi)涵，把三級(jí)質(zhì)控組織做成“問(wèn)題終結(jié)者”

三級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)由醫(yī)院職能部門承擔(dān)其相應(yīng)職責(zé)，一般是醫(yī)務(wù)科（處）下面成立的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主任由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)科（處）主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，組員從臨床各科室高年資主治及以上醫(yī)務(wù)人員中甄選，必須具有高度的責(zé)任心及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員每月的上旬和下旬分兩次對(duì)臨床的運(yùn)行病歷的及時(shí)性、完整性、規(guī)范性等核心制度進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，每位成員每月上交兩次質(zhì)控結(jié)果匯總表；每月月末，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)全體成員集中召開歸檔病歷討論會(huì)議，歸檔病歷從上月中旬至本月中旬的重大手術(shù)患者、疑難、危重患者、上報(bào)不良事件患者及申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、院外會(huì)診患者中，按照一定比例抽取典型患者歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控成員將質(zhì)控結(jié)果在會(huì)上予以通報(bào)，全體成員參與討論，集體決定相關(guān)獎(jiǎng)懲，結(jié)合一級(jí)質(zhì)控和二級(jí)質(zhì)控的內(nèi)容及實(shí)時(shí)質(zhì)控的結(jié)果，匯總成每月一期的質(zhì)控通報(bào)，并在全院范圍內(nèi)予以通報(bào)。

三級(jí)質(zhì)控不應(yīng)僅僅局限于此，隨著患者對(duì)人文關(guān)懷等需求的提高，應(yīng)將院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房納入三級(jí)質(zhì)控體系。院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房由院長(zhǎng)帶隊(duì)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、科教、藥劑等職能部門負(fù)責(zé)人共同參與，每月1次，督查內(nèi)容為十六項(xiàng)核心制度落實(shí)情況、手術(shù)質(zhì)量、病案書寫質(zhì)量、合理用藥和臨床藥學(xué)工作質(zhì)量、院內(nèi)感染控制、科研教學(xué)工作等。院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房每到一個(gè)病區(qū)，對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行檢查后，從六類患者中抽取典型患者進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)訪談，由床位醫(yī)師進(jìn)行病情介紹，同時(shí)院長(zhǎng)對(duì)患者病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人分別針對(duì)分管內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控，最終將問(wèn)題匯總至醫(yī)療質(zhì)量管理管委員會(huì)，委員會(huì)按照相關(guān)規(guī)章、制度，形成獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，匯總成每月一期的院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房簡(jiǎn)報(bào)，與質(zhì)控通報(bào)同時(shí)予以全院通報(bào)。院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房是醫(yī)療質(zhì)量最權(quán)威的實(shí)時(shí)質(zhì)控，同時(shí)還能體現(xiàn)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)患者的關(guān)懷，體現(xiàn)醫(yī)院的人文精神，豐富了三級(jí)質(zhì)控的內(nèi)涵，讓三級(jí)指控成為醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的“終結(jié)者”，確保醫(yī)療質(zhì)量，最終保障患者安全，為日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系打上一針緩沖劑。

4 把健康教育與促進(jìn)納入質(zhì)控體系，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理、健康管理雙滲透

隨著社會(huì)的高速發(fā)展，不斷擴(kuò)大的醫(yī)療和健康需求同有限的醫(yī)療資源之間矛盾日益明顯，如何保證通過(guò)最佳的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)把有限的衛(wèi)生資源及時(shí)提供給全體居民，讓有限的衛(wèi)生資源效益最大化，在面對(duì)老齡化、傳染病、慢性病以及環(huán)境不斷惡化的多重負(fù)擔(dān)下，是否僅僅應(yīng)該局限于被動(dòng)的醫(yī)療救治，是否可以從源頭加強(qiáng)疾病的預(yù)防和控制，重視以上諸多因素對(duì)健康的影響，成為研究人員必須思考的問(wèn)題，變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的疾病預(yù)防保健為宗旨的健康管理思想已慢慢形成，加強(qiáng)健康管理領(lǐng)域的資源配置也已形成共識(shí)。

我國(guó)養(yǎng)生保健的歷史雖然淵源流長(zhǎng),但吸收了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)等的研究和實(shí)踐成果，并將之上升為一個(gè)完整科學(xué)體系的健康管理行業(yè)才剛剛開始。健康管理倡導(dǎo)健康的生活方式,在西方其已成為健康醫(yī)療體系中重要的組成部分。被證明能有效的降低個(gè)人的健康風(fēng)險(xiǎn),降低醫(yī)療開支。

從以上論述的意義出發(fā)，把健康教育納入醫(yī)療質(zhì)控體系，加強(qiáng)門診病人門診病歷、健康教育處方等內(nèi)涵及住院患者診療計(jì)劃、出院醫(yī)囑、出院隨訪等內(nèi)涵管理，納入質(zhì)控內(nèi)容，定期考核、整改，從健康管理角度做質(zhì)量控制，再把質(zhì)量控制內(nèi)涵滲透到健康管理，不僅從源頭上節(jié)約了衛(wèi)生資源，減輕了醫(yī)療領(lǐng)域的壓力，讓醫(yī)療領(lǐng)域有更多的資源可以得到重新分配，讓醫(yī)療質(zhì)量有更多的空間得到保障，同時(shí)也體現(xiàn)了人文精神，讓健康教育事業(yè)得到發(fā)展，讓健康管理的思想逐步滲透到每個(gè)人的思想中，做到預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)和諧發(fā)展。

綜上所述，從運(yùn)行和歸檔病歷的角度看，在院運(yùn)行病歷由科室質(zhì)控醫(yī)師的互查、大科的二級(jí)質(zhì)控及行政總值班的院級(jí)實(shí)時(shí)質(zhì)控三個(gè)級(jí)別的質(zhì)控，充分體現(xiàn)了關(guān)口前移，把問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)，不讓“星星之火”有發(fā)展到“燎原”的態(tài)勢(shì)。從歸檔病歷角度看[6]，有科室自查、大科補(bǔ)查及質(zhì)量管理委員會(huì)的院級(jí)抽查，加入人文管理，同樣層層跟進(jìn)，整個(gè)三級(jí)質(zhì)控體系如一張漁網(wǎng)，環(huán)環(huán)相扣，讓醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題無(wú)“漏網(wǎng)之魚”；再結(jié)合健康管理的思想，從源頭抓起，節(jié)約衛(wèi)生資源，讓醫(yī)療質(zhì)量有更多的空間得到提高及保障，切實(shí)保障患者安全，為創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)根基。

[1]顧建鈞,賀曉燕,李明,等.上海市浦東新區(qū)公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2015(2):106-109.

[2]欒進(jìn).醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的構(gòu)建[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2010.

[3]葉承莉.實(shí)時(shí)控制在醫(yī)療質(zhì)量管理中的研究與應(yīng)用[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2011.

[4]鐘巧.全面加強(qiáng)質(zhì)量管理體系建設(shè) 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量控制水平[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015(2):102-103.

[5]周小金.醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立與實(shí)踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014(3):13-15.

[6]呂一星,張蕾,車永茂,等.新醫(yī)改環(huán)境下我國(guó)醫(yī)療安全核查體系建設(shè)研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2015(3):76-79.