何　煒　何發(fā)勝　張海波　蔡克冬

不修復(fù)喙鎖韌帶的鎖骨鉤鋼板固定治療TossyⅡ型和Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效對(duì)比

何煒何發(fā)勝張海波蔡克冬

【摘要】目的 探討鎖骨鉤板（CHP）固定但不修復(fù)喙鎖韌帶治療急性TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效對(duì)比。方法 選取2011年1月～2014年3月采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療的44例新鮮TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，均使用CHP復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)，其中Ⅲ型共20例均未修復(fù)喙鎖韌帶，對(duì)比Ⅱ型及Ⅲ型兩組患者在取出CHP后的療效。在取出CHP后，隨訪3個(gè)月。結(jié)果 44例患者中有35例患者均在術(shù)后1年半內(nèi)在我科取出CHP。參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型組優(yōu)14例、良4例、差1例，優(yōu)良率94．7%。Ⅲ型組優(yōu)12例、良3例、差1例，優(yōu)良率93．8%。兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。結(jié)論 CHP是目前治療TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法，對(duì)于Ⅲ型急性脫位可不必修復(fù)喙鎖韌帶，愈合后及時(shí)取出CHP可獲得滿意的效果。

【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié)脫位；TossyⅡ、Ⅲ型；鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶

Objective To investigate the comparative efficacy of clavicular hook plate（CHP）fixation without coracoclavicular ligament repair in the treatment of acute Tossy II and III acromioclavicular dislocation． Methods Forty-four cases of patients with fresh Tossy II and III acromioclavicular dislocation，who were treated by CHP internal fixation from January 2011 to March 2014，were selected． All of them underwent CHP reduction to fix the acromioclavicular joint． The efficacy of patients from Tossy II group and Tossy III group was compared after CHP removal． The patients were followed up for 3 months after CHP removal． Results Of these 44 patients，35 cases removed CHP in our department within one and a half years after surgery．According to Karlsson criteria，there were 14 cases of excellent grade，4 cases of good grade and 1 case of poor grade in the Tossy II group，indicating an excellent and good rate of 94．7%． There were 12 cases of excellent grade，3 cases of good grade and 1 case of poor grade，indicating an excellent and good rate of 93．8% in the Tossy III group． The difference in the excellent and good rate between two groups was not statistically significant（P＞0．05）．Conclusion CHP proves to be an effective approach currently in the treatment of Tossy II and III acromioclavicular dislocation． For acute Tossy III acromioclavicular dislocation，satisfactory results can be achieved in the condition of unnecessary coracoclavicular ligament repair and prompt healing removal of CHP after healing．

【Key words】 Acromioclavicular dislocation，TossyⅡ，Ⅲ type，Clavicular hook plate，Coracoclavicular ligament

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科中的常見損傷，鎖骨鉤鋼板（Clavicle hook plate，CHP）復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)是常用術(shù)式。筆者自2010年1月～2014年6月收治44例急性TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，使用CHP內(nèi)固定治療，對(duì)比Ⅱ型及Ⅲ型兩組患者在取出CHP前后的療效。

1　資料與方法

1.1 一般資料

患者共44例，男38例，女6例；年齡20～69歲，平均（42.1±3.5）歲。其中車禍外傷29例，摔倒撞擊傷12例，運(yùn)動(dòng)損傷3例；右側(cè)28例，左側(cè)16例，全部為急性閉合性損傷。脫位按Tossy分型，TossyⅡ型25例，TossyⅢ型19例。所有病例均在傷后2 h～2 d入院，手術(shù)于傷后2～7 d內(nèi)完成。

1.2 方法

患者取半坐位，患肩略墊高。沿肩鎖關(guān)節(jié)向鎖骨外側(cè)走行做約5～6 cm微弧形短切口，將在肩峰和鎖骨端的三角肌和斜方肌附著部切斷少許，顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、肩鎖韌帶，清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊和關(guān)節(jié)軟骨碎片。按壓鎖骨外端可容易復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。同時(shí)將CHP的鉤端部分插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下，將CHP橫板近端下壓，使板緊貼于鎖骨并用螺釘固定，透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及CHP鉤端位置位于肩峰下。術(shù)中均不擴(kuò)大顯露喙突和喙鎖韌帶，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定并牢固后，盡量修復(fù)肩鎖韌帶，縫合三角肌和斜方肌。止血并逐層縫合，前臂吊帶懸吊患肢。術(shù)后第2 d開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在我科取出CHP的患者療效按Karlsson評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)，優(yōu)＋良=優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，取出CHP后的優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均（60.4±5.2） min，出血量20～50 ml，平均（30.6±2.7） ml。患者住院時(shí)間為6～14 d，平均（8.5±1.3） d。取出CHP后隨訪時(shí)間2～5個(gè)月，平均（3.1±0.5）個(gè)月。隨訪期內(nèi)所有病例均無復(fù)位不良、內(nèi)固定失效、感染、異位骨化斷裂等并發(fā)癥。44例患者中有35例患者均在術(shù)后1.5年內(nèi)在我科取出CHP。參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型組19例：優(yōu)14例、良4例、差1例，優(yōu)良率94.7%。Ⅲ型組16例：優(yōu)12例、良3例、差1例，優(yōu)良率93.8%。兩組優(yōu)良率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3　討論

3.1 治療方法及選擇

TossyⅡ型患者常規(guī)以非手術(shù)治療為主，但筆者臨床中所遇到的TossyⅡ型患者，絕大多數(shù)為青壯年，且多為中、重體力活動(dòng)者。故這些患者在生活中及工作中對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)及負(fù)重均有較高的要求，要求早期功能鍛煉及盡早返回工作。非手術(shù)治療在預(yù)后及早期活動(dòng)方面均不能滿足其要求。故筆者對(duì)此類患者采取手術(shù)治療。TossyⅢ型患者其肩鎖喙鎖韌帶完全斷裂，如無明確手術(shù)禁忌證，手術(shù)治療是唯一選擇。目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位所用的手術(shù)方式基本分為2大類：一是肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定重建，二是喙鎖韌帶解剖重建［2］，筆者選用的AO/ASIF鉤鋼板屬于第1類，雖有不同品牌但都屬于AO/ASIF鉤鋼板。

3.2 AO/ASIF鎖骨鉤鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)

CHP通過固定在鎖骨遠(yuǎn)端的橫板部分和卡入肩峰下的鉤構(gòu)成杠桿，通過杠桿作用對(duì)使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，保持鎖骨穩(wěn)定性特別是垂直方向的穩(wěn)定性，使肩鎖關(guān)節(jié)的2個(gè)關(guān)節(jié)面緊密結(jié)合。又能保持關(guān)節(jié)一定生理微動(dòng)，還恢復(fù)了喙鎖間距，更重要的是為斷裂的肩鎖韌帶和喙鎖韌帶提供了一個(gè)相對(duì)的穩(wěn)定軟組織修復(fù)環(huán)境。它的牢固固定可以早期開展功能鍛煉，在固定肩鎖關(guān)節(jié)同時(shí)保留了部分微動(dòng)，可早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)的僵硬。手術(shù)技巧相對(duì)簡單，僅需要注意CHP的鉤置入肩峰下，并可通過術(shù)中透視確認(rèn)鉤的位置及肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況。所有患者在隨訪時(shí)間內(nèi)取出CHP后，均無復(fù)位不良、內(nèi)固定失效、感染、異位骨化斷裂等并發(fā)癥，也說明了CHP是安全可靠的治療方法。因此CHP固定成為目前治療TossyⅡ、Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位相對(duì)簡單且較理想的方法。

Di FrancescoA等［3］報(bào)道鎖骨鉤鋼板固定合并癥發(fā)生率為10%～12%，主要為術(shù)后復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下骨溶解。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的患者術(shù)后主要的不適感是肩鎖關(guān)節(jié)處太緊及活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)的緊壓感?？紤]肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，而CHP較強(qiáng)的固定使得此微動(dòng)幅度降低，并不能完全符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)。另外CHP的鉤端對(duì)肩峰的摩擦有一定損傷也可引起局部疼痛?？稍谀挲g較大患者的X線片上見到CHP鉤端上方接觸面的骨質(zhì)吸收。

3.3 修復(fù)新鮮斷裂喙鎖韌帶的必要性

喙鎖韌帶功能為限制鎖骨向上、前、后移動(dòng)，協(xié)助鎖骨的旋轉(zhuǎn)。對(duì)術(shù)中是否同時(shí)修復(fù)喙鎖韌帶，存在爭議［4-7］。筆者在較早期的手術(shù)中對(duì)TossyⅢ型修補(bǔ)喙鎖韌帶需擴(kuò)大暴露范圍，且發(fā)現(xiàn)新鮮損傷中，喙鎖韌帶屬于撕裂樣斷裂，直接縫合修復(fù)難度大，修補(bǔ)增加手術(shù)創(chuàng)傷而且術(shù)后效果并不明確。而不修補(bǔ)，則不用擴(kuò)大切口及暴露范圍，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間。在CHP固定復(fù)位后，能給肩鎖關(guān)節(jié)提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定無張力的環(huán)境，只要喙鎖間距離恢復(fù)正常，新鮮斷裂的喙鎖韌帶很容易形成瘢痕等長愈合［8］。對(duì)比Ⅱ型及Ⅲ型兩組患者在取出CHP后的療效，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分證明可不必刻意修復(fù)喙鎖韌帶。

3.4 術(shù)后功能鍛煉和適時(shí)取出CHP內(nèi)固定

術(shù)后2 d指導(dǎo)患者開始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日逐漸增大活動(dòng)幅度，大約在術(shù)后7 d使其肩關(guān)節(jié)能被動(dòng)活動(dòng)至正常范圍，并可開始日常生活的小負(fù)重，4周后逐漸開始加大負(fù)重［9］。早期功能鍛煉有助于防止肌肉萎縮，減少肩袖粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬。只要患者能配合鍛煉，大多數(shù)可以在2周內(nèi)獲得較好的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

筆者建議肩鎖韌帶和喙鎖韌帶愈合后即取出內(nèi)固定，術(shù)后10個(gè)月為宜。但因每個(gè)患者自身因素，取出時(shí)間不定?；颊呔?8個(gè)月內(nèi)取出內(nèi)固定，取出內(nèi)固定后的隨訪無再脫位的并發(fā)癥。

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Curative Effect of Clavicular Hook Plate Fixation Without Fixing Coracoclavicular Ligament in the Treatment of Tossy Type II and Type III Dislocation of the Shoulder

HE Wei HE Fasheng ZHANG Haibo CAI Kedong Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiamen City，Xiamen 361000，China

【Abstract】

【中圖分類號(hào)】R274．1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）32-0064-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．047

作者單位：361000 廈門市中醫(yī)院