■ 趙體玉夏述燕陳 紅吳 波陳妍妍

信息化技術的流程管控和節(jié)點控制在手術室患者安全管理中的應用

■ 趙體玉①夏述燕①陳 紅①吳 波①陳妍妍①

手術患者 流程管理 節(jié)點控制 醫(yī)院信息化

手術患者安全是衡量醫(yī)療護理質(zhì)量水平的新標準，也是醫(yī)院及護理管理者關注的核心問題。以流程管理為中心，通過節(jié)點控制降低手術患者安全風險，對手術器械追溯、病理標本管理、術中壓瘡防護、手術節(jié)點控制及醫(yī)護行為監(jiān)管等重要流程進行優(yōu)化設計和有效把控，增設各流程中的風險預警提示，強化手術室護士的風險意識，提高其風險識別和管理能力，實現(xiàn)手術全程安全監(jiān)管和無縫對接，保障手術患者的醫(yī)療安全。

Author’s address：Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.1095, Jiefang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

手術室是集多個學科、多種人員在同一平面工作的復雜平臺[1]。隨著醫(yī)學技術的突飛猛進，高難度、高精度、高效率的手術越來越多，手術室的安全管理面臨著新的挑戰(zhàn)[2]。為了規(guī)避手術患者醫(yī)療風險，提高患者醫(yī)療安全，我院手術室堅持“以患者為中心”原則，自2011年起借助計算機網(wǎng)絡信息技術將復用性手術器械、手術標本、手術環(huán)節(jié)、手術壓瘡、手術人員行為作為重點控制內(nèi)容。以無線射頻識別（RFID）和條形碼技術為基礎[3]，設計并應用了一系列手術室管理流程，包括手術器械全程追溯管理流程、病理標本處理及監(jiān)管流程、術中壓瘡防護管理流程、手術節(jié)點控制流程、醫(yī)護行為監(jiān)管流程等，流程中在關鍵環(huán)節(jié)增設風險預警提示，形成了手術室安全管理體系，有效保障了手術患者的醫(yī)療安全。

1 手術室患者安全管理體系建立

1.1 建立手術室患者安全三級管控組織

手術室在護理部領導下成立手術患者安全質(zhì)量管理組織，下設3個小組：即手術器械安全管理、手術耗材安全管理、質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進小組。實行“護士長-組長-組員”三級負責制。每個小組由5名成員組成，組長由在手術室工作15年、中級職稱以上的人員擔任，小組成員由在手術室工作8年以上，具有本科及以上學歷，熱衷于該項工作的人員組成。

1.2 制定手術室患者安全控制制度

從手術室護士工作的重點環(huán)節(jié)、手術室護士核心操作、信息系統(tǒng)的使用、評估工具的使用、重要監(jiān)控對象等方面制定制度、流程和標準。包括手術患者安全核查制度、手術器械清點制度、手術標本管理制度、手術器械管理制度、外來器械管理制度、術中壓瘡管理制度、手術人員行為管理制度、手術節(jié)點管理制度、接送手術患者標準流程、安全核查標準作業(yè)流程、手術器械清點流程、手術器械處理及使用流程、手術標本處理流程、不良器械快速召回流程、手術人員進出手術室標準流程、手術室安全應急預案及流程，并制定相應的考核標準。護士根據(jù)制度、流程和標準完成各項工作，手術室安全管理組成員定期監(jiān)控，及時報告、討論、反饋、改進與追蹤。

1.3 引入信息化管理技術

傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理模式已不能適應現(xiàn)代手術室發(fā)展，信息化、智能化、精細化管理[4]模式已成為管理趨勢。近年來，我們在醫(yī)院信息化建設政策的指導下，與計算機中心、軟件公司人員合作，開發(fā)并應用了手術器械信息化管理系統(tǒng)、手術室壓瘡管理系統(tǒng)、手術病理標本管理系統(tǒng)、手術節(jié)點控制系統(tǒng)和手術人員行為管理系統(tǒng)。這些系統(tǒng)的應用，實現(xiàn)了手術患者醫(yī)療信息共享，使手術室護理及其管理工作與臨床科室的銜接更加緊密，便于術前準備和術后追蹤工作高效完成，同時優(yōu)化了手術流程并提高了患者安全。

2 手術室患者安全管理體系應用

2.1 安全管理信息系統(tǒng)運作

2.1.1 手術器械全程追溯流程與預警。原衛(wèi)生部《醫(yī)院供應室清洗消毒規(guī)范》明確規(guī)定，醫(yī)療用品消毒滅菌應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄并可追溯。人工登記、監(jiān)測、追溯費時、耗力，且難以達到要求。因此，自2009年7月，我院與軟件開發(fā)公司合作開發(fā)手術器械信息管理系統(tǒng)，并于2011年5月正式應用。該管理系統(tǒng)實現(xiàn)了手術器械包處理過程的全程記錄與追溯。即在器械包回收、清洗、檢查、打包、滅菌、卸載、入庫、發(fā)放、使用各環(huán)節(jié)，對器械包編碼、工作人員編碼、機器編碼進行掃描，實現(xiàn)相關信息的采集、綁定，將器械包在所有主要信息采集點的所有參數(shù)內(nèi)容錄入系統(tǒng)，并生成該器械包專一條形碼，供全程質(zhì)量追溯，同時可實現(xiàn)手術器械包實時定位。該條形碼中有一個位置編碼可以用來確定器械包的具體位置，系統(tǒng)中自動記錄了器械包的流動狀態(tài)，位置編碼可隨器械包的位置改變而變化，通過在系統(tǒng)中讀取該器械包的數(shù)據(jù)，判斷器械包在某一特定時刻的具體位置，實現(xiàn)自動預警和一鍵鎖定。三個層面預警：發(fā)放手術器械包時，系統(tǒng)自動提示取用同類近效期的器械包，即將失效的器械包名稱在電腦打開時自動彈出提示，取用已過期的器械包則一鍵鎖定，禁止發(fā)放。當發(fā)現(xiàn)器械包滅菌未達標時，可通過條形碼、滅菌鍋號和滅菌鍋次這3個參數(shù)，檢索出與之同批次的其他不合格物品清單，進行最短時間內(nèi)的全部召回。該信息管理系統(tǒng)使工作流程最優(yōu)化、管理監(jiān)控實時化，提高了手術器械消毒滅菌工作的質(zhì)量、保障了患者安全。

2.1.2 病理標本處理流程及監(jiān)管。標本管理信息系統(tǒng)對標本申請、核對、接收等關鍵環(huán)節(jié)進行信息化管理，在各個環(huán)節(jié)通過電腦錄入、生成條形碼、讀取條形碼數(shù)據(jù)等操作實現(xiàn)該環(huán)節(jié)的時間、地點和人員等信息的完整記錄，實現(xiàn)了病理標本監(jiān)管工作的實時性和便捷性。醫(yī)生在手術間登陸醫(yī)生工作站，根據(jù)手術情況網(wǎng)上填報病理檢查申請單上所有信息、保存，自動生成帶有惟一二維碼的病理檢查申請單。醫(yī)生攜帶標本至標本間后，進入系統(tǒng)，打印帶有惟一二維碼的病理檢查申請單及帶有識別碼的的標簽，正確處理標本貼上相應標簽后，由巡回護士與之共同核對相關信息，并在系統(tǒng)中簽名確認。核對后的標本送至病理科，由病理科工作人員通過掃描槍對條形碼掃描讀取數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對病理標本身份的識別[5]，進行標本接收。病理科信息系統(tǒng)與手術室信息系統(tǒng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)護人員可通過網(wǎng)絡查詢，實時了解標本被病理科接收狀況、標本分析狀態(tài)及病理分析結果。該系統(tǒng)降低了手術室護士和病理室收集、核對標本的工作強度和壓力，方便了手術人員及時查詢病理標本處理狀況，提高了手術室病理標本的管理質(zhì)量和工作效率。

2.1.3 手術室壓瘡防護流程及預警控制。為了對壓瘡防治和監(jiān)管進行有效控制，可進行壓瘡上報流程與監(jiān)管系統(tǒng)信息化平臺的研發(fā)[6]。正確的壓瘡風險評估是壓瘡預防的前提。目前臨床上廣泛使用的壓瘡評估量表是Branden評分表、Waterlow和Norton評分表，都主要適用于病房住院患者或老年患者，不能單獨適用于手術患者。因此，我科通過查閱文獻、咨詢專家、結合臨床數(shù)據(jù)分析，自行設計了《術中壓瘡風險評估表》，從年齡、手術時間、體重指數(shù)、皮膚狀況、摩擦力與剪切力、手術體位、營養(yǎng)狀況等方面進行評估，每項評分1～4分，評分≤20分為高度壓瘡風險。同時設計了《手術高風險壓瘡患者上報表》，包括患者基本信息、風險評估、預防措施、護士長審核與指導、壓瘡發(fā)生情況、護理部審核及壓瘡發(fā)生后的追蹤及轉歸記錄，共7部分。在我院護理信息系統(tǒng)的基礎上研發(fā)了手術室壓瘡管理系統(tǒng)，以上兩項表格為該系統(tǒng)中的重點內(nèi)容，可實現(xiàn)以下功能：①高風險警示，評分低于20分，系統(tǒng)提示護士采取相應預防措施，護士長及時現(xiàn)場評估、指導；②實現(xiàn)病房與手術室全程、實時信息共享，病區(qū)壓瘡高風險的手術患者，術前手術室護士可在網(wǎng)上鏈接查閱相關信息，系統(tǒng)提示手術室護士進行手術壓瘡風險評估并采取積極的預防措施；手術壓瘡發(fā)生后，病區(qū)護士可鏈接查閱手術壓瘡發(fā)生的情況及處理，手術室護士及護士也可在線追蹤壓瘡的轉歸，動態(tài)、實時管理；③手術室護士長審核、提交上報后，護理部對壓瘡情況進行動態(tài)、實時管理，有利于壓縮壓瘡發(fā)生與壓瘡救治時間，促進壓瘡快速康復。

2.1.4 手術關鍵節(jié)點控制及流程管控。以手術患者運轉為主線，系統(tǒng)梳理手術流程為患者出病房、入術前等待間、入手術間、麻醉開始、手術開始、手術結束、麻醉結束、入蘇醒室、出蘇醒室、返回病房或重癥監(jiān)護室等10個影響手術質(zhì)量與安全的關鍵節(jié)點。通過患者手腕帶掃描、HIS系統(tǒng)、手麻信息系統(tǒng)的融合，實施節(jié)點控制和流程管控，達到以下功能?？勺匪菝總€節(jié)點的執(zhí)行時間、執(zhí)行人。自動顯示患者在手術室的實時狀態(tài)，便于病房護士、醫(yī)生查詢，護士可以提前做好接待術后患者、準備連臺手術患者工作；連臺手術醫(yī)生在病房即可了解手術間的手術進展，預估連臺手術大致時間，做好相應工作安排，以免過早進入手術室浪費時間或影響手術秩序。強大的統(tǒng)計功能，為質(zhì)量改進和績效考核提供依據(jù)。如手術室總體利用時間、每個手術間利用時間、每個?？剖中g間利用總時間、手術醫(yī)生各級手術量、護士工作時間、準時劃刀手術明細及準時劃刀率、患者每個環(huán)節(jié)的時間、非計劃二次手術量、同類手術不同醫(yī)生的手術時間等，對無效時間（如入手術間至麻醉開始、麻醉開始至手術開始、上一臺手術結束至下臺手術開始的時間）設置預警值30min，每日進行一鍵檢索、分析，匯報與改進。真正實現(xiàn)手術全程安全監(jiān)管和無縫對接，確保手術流程中的醫(yī)療核心制度能夠規(guī)范執(zhí)行，提高手術運行效率，實現(xiàn)手術患者安全管理目標。

2.1.5 醫(yī)務人員行為控制。綜合性教學醫(yī)院手術室在人員管理上均不同程度地面臨同樣的難題，如出入手術室人員數(shù)量的控制、著裝及行為監(jiān)管、出入人員鑰匙和衣服發(fā)放與回收、外勤衣和外勤鞋的正確穿戴及回收等。以往依靠人力和制度管理，不能起到良好的作用，容易使手術室潔凈度降低[7]、形成交叉感染隱患。我院手術室自2012年2月啟用數(shù)字化手術室安全門禁管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)通過使用無線設備（地控和通道門）識別植入在手術衣和手術鞋的無線射頻識別信號，將自動門禁、可控衣柜、信息提示屏、個人數(shù)字助理（PDA）、無線網(wǎng)絡和信息系統(tǒng)有機結合，規(guī)范進入潔凈手術室人員的行為。通過工作證或指紋掃描，系統(tǒng)將自動記錄、統(tǒng)計手術人員進入和離開手術室時間，起到考勤和人員追蹤作用，系統(tǒng)可自動記錄違規(guī)人員信息并在電子屏滾動播出，以規(guī)范人員行為，同時可分析實際手術量與進出手術室的各類人員總數(shù)和分類數(shù)之間的關系，為手術人員準入設置提供依據(jù)。系統(tǒng)可自動統(tǒng)計洗手衣清洗和使用次數(shù)、洗手衣送出和回收的數(shù)目等，使洗手衣褲的后勤管理更加科學并具時效性。系統(tǒng)可實時顯示手術運行狀況、手術間的使用情況、手術人員是否真正與手術級別相符及其所處狀態(tài)，為管理決策提供了客觀的數(shù)據(jù)支持。

2.2 安全管理體系的質(zhì)量控制

質(zhì)量控制為3個層面。①科內(nèi)：手術患者安全質(zhì)量管理小組，定期對相關質(zhì)量分類、統(tǒng)計、分析，特別是不良事件進行匯總分析、反饋，對于造成患者傷害事件24h內(nèi)組織討論及根因分析，提出改進措施，集中學習、汲取教訓。對于影響手術效率和患者安全的環(huán)節(jié)進行深入分析，追根求源，涉及到其他部門的問題，則通過醫(yī)務處、護理部進行溝通、協(xié)調(diào)，修訂相關流程、制度進行團隊改進與控制。②護理部：每個季度對質(zhì)量問題進行分類統(tǒng)計、分析，并成立品管追蹤組，在24h內(nèi)對III級及以上不良事件進行現(xiàn)場還原、分析。③醫(yī)院：醫(yī)務處和醫(yī)療副院長通過信息系統(tǒng)實時關注各種數(shù)據(jù)變化，進行有效調(diào)控。

3 結果

截止2014年，手術器械追蹤執(zhí)行率達99.94%，手術標本信息準確率100%，手術安全核查制度規(guī)范執(zhí)行率達96.68%，手術部位標示規(guī)范執(zhí)行率達99.45%，手術壓瘡評估正確率達96.12%，上報率100%，發(fā)生率下降至0.12%；洗手衣褲回收率100%，手術人員臨時外出著裝不規(guī)范率降至1.32%，接手術患者錯誤發(fā)生率降至0.12%，連臺手術的間隔時間縮短至0.41±0.13h，單手術臺日均運行臺次提升至3.69臺/天，手術并發(fā)癥發(fā)生率下降至0.11%、非計劃再次手術發(fā)生率下降了39.63%。

4 討論

手術室患者安全是醫(yī)院管理中的重點目標。護理流程是醫(yī)院核心競爭力的一種體現(xiàn)，而信息化技術的發(fā)展是醫(yī)院管理的歷史趨勢。因此，依托信息化技術對手術室工作的關鍵內(nèi)容進行流程優(yōu)化和節(jié)點控制，使手術室護理工作更加流暢、便捷、安全，提升了護理管理質(zhì)量。信息化系統(tǒng)中的預警提示設置更進一步把危及患者安全的風險消滅在萌芽狀態(tài)，保障了手術患者醫(yī)療安全。

4.1 信息化技術為手術室流程管理提供便利平臺

近年來，我院HIS、CIS、EPR等信息系統(tǒng)建設不斷完善，使醫(yī)院管理流程的設計和優(yōu)化具有了更先進、更便捷的實現(xiàn)途徑。手術室流程管理體系建設是在醫(yī)院全面信息化建設的基礎上，根據(jù)手術室的工作內(nèi)容和特點而設計和應用。手術室工作流程因信息化而進一步簡化和整合，其主要步驟中的信息化操作，如電腦輸入、PDA掃描、條形碼管理、工作人員授權等，一方面操作簡便、省時、省力，方便護理人員工作、提高工作效率，另一方面將流程中的信息逐一錄入電腦系統(tǒng)，對信息進行有效地整合，便于管理人員查看和監(jiān)管，并進行及時、有效地調(diào)控。

4.2 流程優(yōu)化和管理有效提高手術室工作效率，降低患者風險

手術室關鍵工作內(nèi)容的流程化管理是綜合醫(yī)院持續(xù)發(fā)展和不斷改進的重要手段之一。我院手術室將患者安全作為管理的終極目標，針對手術室工作的關鍵內(nèi)容進行更加優(yōu)化的流程設計，形成了手術患者安全管理體系。其簡化、整合了護理業(yè)務流程，使護士工作更加便捷和流暢，提高了手術室運行效率、降低了運行成本；優(yōu)化流程取消了工作中的繁瑣環(huán)節(jié)，避免了因溝通不暢或重復操作而帶來的安全隱患，使患者時刻處于明確、清晰的安全流程中，提高了患者醫(yī)療安全和就醫(yī)體驗。信息化流程系統(tǒng)對各個重要節(jié)點進行有效把控，當出現(xiàn)不符合流程要求、不正確操作或錯誤用物信息時，系統(tǒng)會自動發(fā)出警示，提醒手術室護理人員進行核對和更改，將可能出現(xiàn)的風險提前識別，把風險消滅在全面發(fā)生之前或萌芽狀態(tài)，阻斷風險的蔓延，降低了手術患者的安全風險。

4.3 信息化流程管理和節(jié)點控制有效促進質(zhì)量管理持續(xù)改善

信息化技術的支持，使醫(yī)院管理真正進入大數(shù)據(jù)時代，管理者可以隨時調(diào)取工作流程中任一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)和信息，進行快速分析，并能根據(jù)流程中某一節(jié)點的預警出現(xiàn)次數(shù)，發(fā)現(xiàn)流程中的薄弱環(huán)節(jié)和不恰當環(huán)節(jié)進行彌補和改善。我院手術室通過幾年的努力和改進，將信息化技術平臺與手術室工作流程進行有機融合，建立了便捷、高效、靈敏的手術室信息化流程管理體系，真正把控手術室工作中的關鍵節(jié)點，防止意外和差錯發(fā)生，有力地保障了手術患者的醫(yī)療安全，為整體醫(yī)療服務質(zhì)量作出了貢獻。

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Application of process control and node control on surgical patient safety management in operation roombased on information technology

/ ZHAO Tiyu, XIA Shuyan, CHEN Hong, WU Bo, CHEN Yanyan// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：9-11

surgical patient, process management, node control, hospital informatization

Surgical patient safety is the core issue of hospital and nursing management and a key standard for the quality of medical care. On the basis of hospital information technology we developed the surgical patient safety control system by process management focus, which included the process of surgical instruments tracing, biopsy management, pressure ulcer prevention, surgical node control and management of medical staff to improve the risk identification and management ability of nurses in operation room so as to reduce the operation risk, improve the operation efficiency and ensure the patient safety.

陳妍妍：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院信息科科長，高級工程師E-mail：5708896@qq.com

2015-08-03](責任編輯 王遠美)

①華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 湖北省武漢市解放大道1095號