■ 李 靜何 靜郭冬梅趙 靜

美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算及其與我國(guó)的比較

■ 李 靜①何 靜②郭冬梅②趙 靜②

美國(guó) 衛(wèi)生費(fèi)用核算

美國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用核算體系比較成熟全面，雖說(shuō)國(guó)情不同，但仍值得我國(guó)借鑒。我國(guó)與美國(guó)一樣，進(jìn)行了來(lái)源法與機(jī)構(gòu)法的衛(wèi)生費(fèi)用核算，且均根據(jù)本國(guó)國(guó)情進(jìn)行相應(yīng)的來(lái)源分類(lèi)與機(jī)構(gòu)分類(lèi)；而在功能法的衛(wèi)生費(fèi)用核算上均尚未有任何公開(kāi)數(shù)據(jù)出現(xiàn)。但是，美國(guó)早已成功開(kāi)展了來(lái)源與機(jī)構(gòu)的平衡核算，每年均公布其成果，我國(guó)還在研究中。另外，我國(guó)也可學(xué)習(xí)美國(guó)最終負(fù)擔(dān)者核算的思路進(jìn)行相應(yīng)的核算，以弄清各部門(mén)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Author’s address：Department of Medical Aff air, No.2, Yinghua East Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

美國(guó)衛(wèi)生部從1964年開(kāi)始發(fā)布衛(wèi)生總費(fèi)用系列數(shù)據(jù)，這些估計(jì)值通過(guò)編制國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用賬戶而得到。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用賬戶與美國(guó)國(guó)民收入和產(chǎn)品賬戶基于生產(chǎn)的核算結(jié)構(gòu)兼容，通過(guò)使用國(guó)民經(jīng)濟(jì)核算中的支出法來(lái)核算一年內(nèi)國(guó)內(nèi)所有衛(wèi)生保健貨物服務(wù)的最終消費(fèi)活動(dòng)和對(duì)衛(wèi)生部門(mén)的投資活動(dòng)，反映衛(wèi)生領(lǐng)域中衛(wèi)生資金的籌集、分配和使用情況，最近的一次全面修訂于2009年完成，目前最新的指南是2013國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用賬戶方法文件[1]。從該文件可知，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用賬戶主要從服務(wù)類(lèi)型、資金來(lái)源、最終負(fù)擔(dān)者3個(gè)角度測(cè)算衛(wèi)生總費(fèi)用。

1 分服務(wù)類(lèi)型的賬戶結(jié)構(gòu)

表1 美國(guó)分服務(wù)類(lèi)型的國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用賬戶

表1是從服務(wù)類(lèi)型角度測(cè)算美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的賬戶結(jié)構(gòu)，從中可知美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用分為消費(fèi)與投資兩大類(lèi)支出，其中投資支出包括非商業(yè)性生物醫(yī)學(xué)研究支出與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在建筑、設(shè)備上的支出，而消費(fèi)支出則細(xì)分為在各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的支出，也就是流向各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如醫(yī)院、醫(yī)生（指專(zhuān)業(yè)服務(wù)的提供者，包括內(nèi)科醫(yī)生、牙醫(yī)等，他們不是醫(yī)院的雇員，而是受雇于一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)，或者是合作共建診所經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立于醫(yī)院為美國(guó)人提供內(nèi)科、牙科等專(zhuān)業(yè)服務(wù)）、家庭健康護(hù)理機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療用品零售機(jī)構(gòu)等的資金，反映了衛(wèi)生資金在這些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上的分配使用情況。2013年，美國(guó)用于消費(fèi)的衛(wèi)生支出是2.75萬(wàn)億美元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例高達(dá)94%。在衛(wèi)生總費(fèi)用中，前3項(xiàng)最大的支出分別是用于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)院服務(wù)（32%）、內(nèi)科和診所服務(wù)（20%）、處方藥（9%），三者合計(jì)達(dá)61%。

雖然美國(guó)將其稱(chēng)為按服務(wù)類(lèi)型分的衛(wèi)生支出，但實(shí)際上相當(dāng)于我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用核算中所稱(chēng)的機(jī)構(gòu)法，我國(guó)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的分類(lèi)見(jiàn)表2。由此可見(jiàn)，我國(guó)并未像美國(guó)那樣將衛(wèi)生總費(fèi)用首先區(qū)分為消費(fèi)與投資兩大類(lèi)，而是按照現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)提供體系，根據(jù)機(jī)構(gòu)類(lèi)別的不同進(jìn)行劃分。顯然兩國(guó)的分類(lèi)均適應(yīng)了國(guó)內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，從中也可以看出兩國(guó)在服務(wù)機(jī)構(gòu)核算上側(cè)重點(diǎn)的不同。我國(guó)對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了非常詳細(xì)的劃分，對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的零售卻未再細(xì)分類(lèi)，而美國(guó)與我國(guó)正好相反。我國(guó)的醫(yī)院與門(mén)診機(jī)構(gòu)是按級(jí)別、城鄉(xiāng)進(jìn)行細(xì)分，而美國(guó)的醫(yī)院不再細(xì)分，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類(lèi)體現(xiàn)了服務(wù)特色，如牙科服務(wù)、家庭護(hù)理、療養(yǎng)院等。

2 分資金來(lái)源的賬戶結(jié)構(gòu)

表2 我國(guó)機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生費(fèi)用核算中的機(jī)構(gòu)分類(lèi)[2]

表3 美國(guó)分資金來(lái)源的國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用賬戶

表3是從資金來(lái)源角度測(cè)算美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的賬戶結(jié)構(gòu)，它將衛(wèi)生消費(fèi)支出的資金來(lái)源分為4大類(lèi)，分別是現(xiàn)金支出、健康保險(xiǎn)、其他第三方付款者與項(xiàng)目、政府公共衛(wèi)生活動(dòng)，其中健康保險(xiǎn)、其他第三方付款者與項(xiàng)目均進(jìn)行了二級(jí)分類(lèi)。

美國(guó)的衛(wèi)生保健制度是私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和政府的健康保險(xiǎn)計(jì)劃相混合的制度，種類(lèi)繁多，涵蓋多個(gè)方面[3]。在進(jìn)行衛(wèi)生總費(fèi)用核算時(shí)，將6項(xiàng)主要保險(xiǎn)計(jì)劃歸入健康保險(xiǎn)類(lèi)別，剩下的項(xiàng)目則全部納入其他第三方付款者與項(xiàng)目類(lèi)別。健康保險(xiǎn)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)組成。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由聯(lián)邦政府、州政府以及地方政府舉辦，依據(jù)一定的法律法規(guī)，針對(duì)老年人、殘疾人、孤寡兒童、貧困戶和軍人等提供強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，最主要的項(xiàng)目是醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃（Medicare）和醫(yī)療保險(xiǎn)資助計(jì)劃（Medicaid）。Medicare為65歲以上老年人、以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)救濟(jì)金的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)；Medicaid對(duì)低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目資助。國(guó)防部衛(wèi)生保健計(jì)劃與退伍軍人事務(wù)部醫(yī)療計(jì)劃是分別針對(duì)現(xiàn)役軍人與退伍軍人的保險(xiǎn)計(jì)劃。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（CHIP）是專(zhuān)為那些家庭收入在貧困線以上100%至300%、沒(méi)有參加其他私營(yíng)保險(xiǎn)的兒童提供的，即那些沒(méi)有資格享受醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃但又需要醫(yī)療救助的貧困家庭兒童。私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)包括以主要承保醫(yī)院費(fèi)用的藍(lán)十字計(jì)劃與主要承保醫(yī)生和其他診治費(fèi)用的藍(lán)盾計(jì)劃為代表的非盈利性醫(yī)療保險(xiǎn)、盈利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、雇主的自保計(jì)劃、以及以預(yù)付型的健康維持組織與預(yù)先指定醫(yī)生和醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)先提供者組織為主的管理型健康保險(xiǎn)，這些復(fù)雜多樣的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)給予投保者門(mén)診和住院服務(wù)保險(xiǎn)，為其轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險(xiǎn)[4]。

美國(guó)2013年的衛(wèi)生消費(fèi)支出12%來(lái)自現(xiàn)金，69%來(lái)自健康保險(xiǎn)，8%來(lái)自其他第三方付款者與項(xiàng)目。私營(yíng)健康保險(xiǎn)支付了31%，最大的兩個(gè)政府醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目Medicare和Medicaid支付了近1萬(wàn)億美元，占比為35%。

我國(guó)將從資金來(lái)源角度進(jìn)行的核算稱(chēng)為來(lái)源法衛(wèi)生費(fèi)用核算，具體來(lái)源分類(lèi)見(jiàn)表4。顯然，美國(guó)的資金來(lái)源僅針對(duì)消費(fèi)支出核算，未涉及投資支出；而我國(guó)的資金來(lái)源是針對(duì)全部衛(wèi)生總費(fèi)用。美國(guó)采用了4分法，而我國(guó)采用的是政府、社會(huì)、個(gè)人3分法，二者均與國(guó)際采用的狹義政府衛(wèi)生支出（以稅收為基礎(chǔ)的衛(wèi)生支出）、社會(huì)醫(yī)療保障支出、個(gè)人現(xiàn)金支付、商業(yè)健康保險(xiǎn)等其他私人衛(wèi)生支出這樣的4分類(lèi)口徑存在一定的差異，因此，在進(jìn)行國(guó)際比較時(shí)均需按照國(guó)際分類(lèi)口徑重新歸集數(shù)據(jù)。

3 資金來(lái)源與服務(wù)類(lèi)型的平衡核算

在分別使用上述兩種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算的基礎(chǔ)上，美國(guó)還同時(shí)使用上述兩種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)支出進(jìn)行交叉分類(lèi)核算，從而得到一張二維矩陣表。其中橫向維度是資金來(lái)源分類(lèi)，即購(gòu)買(mǎi)或提供衛(wèi)生保健的付款者和項(xiàng)目，縱向維度是服務(wù)類(lèi)型分類(lèi)，即提供服務(wù)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由此一方面可以了解不同機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資金來(lái)自哪些渠道，另一方面可以了解不同渠道的衛(wèi)生資金分別流向了哪些機(jī)構(gòu)。例如，2013年美國(guó)在醫(yī)院的支出4%來(lái)自現(xiàn)金，86%來(lái)自健康保險(xiǎn)，10%來(lái)自其他第三方付款者與項(xiàng)目；在內(nèi)科與診所的支出9%來(lái)自現(xiàn)金，81%來(lái)自健康保險(xiǎn)，10%來(lái)自其他第三方付款者與項(xiàng)目；在處方藥上的支出17%來(lái)自現(xiàn)金，82%來(lái)自健康保險(xiǎn)，1%來(lái)自其他第三方付款者與項(xiàng)目?，F(xiàn)金主要用于內(nèi)科和診所、非耐用醫(yī)療產(chǎn)品、牙科、療養(yǎng)院與退休者關(guān)懷社區(qū)、處方藥5類(lèi)，它們?cè)诂F(xiàn)金支出總額中的占比都在13%以上，合計(jì)達(dá)到73%。私營(yíng)健康保險(xiǎn)主要用于醫(yī)院（36%）、內(nèi)科和診所（28%）、處方藥（12%）、管理支出與健康保險(xiǎn)的凈成本（12%）4類(lèi)，合計(jì)占總額的88%。Medicare主要用于醫(yī)院（41%）、內(nèi)科和診所（22%）、處方藥（13%）3類(lèi)，合計(jì)占總額的76%。Medicaid主要用于醫(yī)院（36%）、其他保健、家庭和個(gè)人護(hù)理（18%）、內(nèi)科和診所（11%）、療養(yǎng)院與退休者關(guān)懷社區(qū)（10%）4類(lèi)，合計(jì)占總額的76%。

4 從資金最終負(fù)擔(dān)者角度進(jìn)行的核算

表4 我國(guó)來(lái)源法衛(wèi)生費(fèi)用核算的分類(lèi)

表5 美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用付款者的實(shí)際出資人

表5所示是醫(yī)療賬單的直接付款者和項(xiàng)目，因此表5所稱(chēng)資金來(lái)源實(shí)際上是付款來(lái)源，它與出資來(lái)源存在區(qū)別。追根溯源，健康保險(xiǎn)、其他第三方付款者與項(xiàng)目、現(xiàn)金等實(shí)際上都是來(lái)自于政府、企業(yè)和個(gè)人。所以政府、企業(yè)和個(gè)人是出資人，才是資金的最終負(fù)擔(dān)者，因此美國(guó)將這些付款者與項(xiàng)目進(jìn)行了最終負(fù)擔(dān)者的歸集。

2013年，各出資人在衛(wèi)生總費(fèi)用上的最終負(fù)擔(dān)比例是：聯(lián)邦政府26%，州與地方政府17%，即政府出資比例為43%；私人企業(yè)21%，住戶28%，以慈善活動(dòng)為主的其他私人為8%，即非政府出資比例為57%。

總而言之，美國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用核算體系比較成熟全面，雖說(shuō)國(guó)情不同，但仍值得我們借鑒。我國(guó)與美國(guó)一樣，進(jìn)行了來(lái)源法與機(jī)構(gòu)法的衛(wèi)生費(fèi)用核算，且均根據(jù)本國(guó)國(guó)情進(jìn)行相應(yīng)的來(lái)源分類(lèi)與機(jī)構(gòu)分類(lèi)；而在功能法的衛(wèi)生費(fèi)用核算上均尚未有任何公開(kāi)數(shù)據(jù)出現(xiàn)。但是，美國(guó)早已成功開(kāi)展了來(lái)源與機(jī)構(gòu)的平衡核算，每年均公布其成果，我國(guó)還在研究中，希望能早日取得成果。另外，我國(guó)也可以學(xué)習(xí)美國(guó)最終負(fù)擔(dān)者核算的思路進(jìn)行相應(yīng)的核算，以弄清各部門(mén)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國(guó)的衛(wèi)生核算還針對(duì)特定年齡與性別的人群核算其衛(wèi)生支出、獲得途徑及籌資機(jī)制；我國(guó)也可以嘗試進(jìn)行，以分析疾病控制的優(yōu)先領(lǐng)域和重點(diǎn)人群，重新配置資源。

[1] National Health Expenditures Accounts：Methodology Paper, 2013 Definitions, Sources, and Methods[EB/OL](2013-06-13)[2015-08-16].http：//www.cms.gov/ NationalHealthExpendData/downloads/dsm-13. pdf.

[2] 程曉明.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(第3版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012．

[3] 李淼晶,鄭毅,張未來(lái),等.美國(guó)的醫(yī)療保健制度狀況分析與借鑒[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2009(4)：467-469．

[4] 何靜.美國(guó)如何打理衛(wèi)生支出[J].數(shù)據(jù), 2013(11)：24-25.

Comparison of National Health Accounts between United States and China

/ LI Jing, HE Jing, GUO Dong-mei, ZHAO Jing// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：78-80

United States, national health accounts

The United States national health accounts is quite mature and comprehensive. The same as United States, China has reported National health accounts by source and by provider. But the report of two-dimensional matrix by source and by provider is not developed in China. But in the United States, it has been carried out and reported annually. Furthermore, the framework of final payer accounting method can be referred to understand the disease economic burden between diff erent aspects.

2015-08-21](責(zé)任編輯 張曉輝)

全國(guó)統(tǒng)計(jì)科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2013LZ18）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金（12YJC910002）

①中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)櫻花東街2號(hào)

②北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

何 靜：北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院教授、博士

E-mail： riverhj@163.com