·臨床研究·

劉健運(yùn)用清熱利濕法治療成人still病的經(jīng)驗(yàn)

郭錦晨1,劉健2,汪元2

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

成人still病是一組病因、發(fā)病機(jī)制未明，臨床上以高熱、一過(guò)性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，伴有周?chē)＜?xì)胞增高，肝、脾及淋巴結(jié)腫大等多系統(tǒng)受累的一種臨床綜合征[1]。西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥為主[2]，副作用較大，病情易反復(fù)。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“成人still病”的病名，臨床多以“濕熱痹證”“溫病”“虛勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”等論治[3]。劉健教授認(rèn)為成人still病多屬中醫(yī)痹證范疇，病因病機(jī)以濕、熱為主，擅長(zhǎng)運(yùn)用清熱利濕法治療成人still病，總結(jié)出常用擅長(zhǎng)藥物組合，治驗(yàn)頗豐，療效顯著。

1成人still病的中醫(yī)病因病機(jī)

本病多屬虛實(shí)夾雜之證，初期以邪實(shí)為主，邪實(shí)多為濕、熱、毒、瘀等，后期多以正虛為主，正虛多為陰虛，可見(jiàn)氣陰兩虛、陰血虧虛等。劉健教授認(rèn)為病因病機(jī)以熱為主，有實(shí)熱、虛熱之分，常兼濕邪為患。葉天士曰：“氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰、濁血流注凝澀?！惫蕷怅巸商?、濕熱痰瘀互結(jié)多為病情反復(fù)發(fā)作的根源。初期風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，日久化熱、生痰、成瘀，濕熱互結(jié)；或外感時(shí)疫、暑濕及風(fēng)濕熱邪，致衛(wèi)表不和，氣營(yíng)兩傷，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)痹阻，痰瘀內(nèi)阻，濕熱膠滯難解；或濕熱內(nèi)生，脾胃蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外相引，熱毒重可生濕，濕邪盛可化熱，濕、熱、毒交熾，留滯經(jīng)絡(luò)、筋脈、皮肉和骨節(jié)[4]。濕熱壅盛，關(guān)節(jié)筋脈不利，則關(guān)節(jié)痛，如《金匱要略》所言濕痹“骨節(jié)疼痛”，張介賓亦云：“血?dú)馐軡駝t濡滯，濡滯則肢體沉重而疼痛頑木”。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，不能外達(dá)則入里，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而發(fā)斑疹[5]。《景岳全書(shū)》曰：“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損”，成人still病后期濕熱痹阻日久，氣滯痰瘀阻滯，耗氣傷陰，陰虛內(nèi)熱與濕熱相合，虛虛實(shí)實(shí)，虛實(shí)夾雜；或素體陰虛，或過(guò)用溫燥之品，耗傷津液導(dǎo)致陰精虧虛；或風(fēng)寒濕邪乘虛入里，在暑天極易化熱，久熱必傷陰血。陰虛外感郁火內(nèi)蒸，可見(jiàn)高熱之象，如吳崑云：“風(fēng)勞，骨蒸壯熱，肌肉消瘦?！?/p>

2成人still病清熱利濕法辨治淺析

成人still病多以濕、熱為患，濕熱之邪侵襲人體，可遍及臟腑、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉等，且濕邪留著，粘滯難去，濕熱之證往往是熱由濕生，濕中生熱，難解難分，濕得熱則愈深，熱因濕而愈熾[6]。濕熱壅肺，清肅失職，一身氣機(jī)皆壅滯不通，為病種種，余國(guó)珮言：“莫妙于清金化濕最效”。張仲景云：“濕痹之候，小便不利”、“當(dāng)利其小便”，濕熱痹阻，流注關(guān)節(jié)，閉阻筋脈氣血，內(nèi)濕不去則陽(yáng)氣難以外達(dá)祛外濕，小便利則內(nèi)濕去，陽(yáng)氣通則外濕除；且濕不除則風(fēng)不易止，寒不易散，熱不易清，痰癖難化[7]。劉健教授在前賢基礎(chǔ)上擷取精華，總結(jié)出清熱利濕大法，根據(jù)病因病機(jī)特點(diǎn)，又有所創(chuàng)新，別開(kāi)法門(mén)，將清熱分為清熱解毒、清營(yíng)涼血、清透虛熱等，利濕分為苦寒燥濕、健脾化濕、利水滲濕、利尿通淋等，臨證時(shí)清熱、利濕諸法隨癥組合、兼并同用。

濕熱若熱毒熾盛時(shí)，常用蒲公英、蛇舌草、板藍(lán)根、紫花地丁等清熱解毒藥，研究表明蒲公英具有顯著的抗炎活性[8],白花蛇舌草總黃酮具有明顯的抗炎、抗菌作用[9]；若熱入營(yíng)血時(shí)，常用金銀花、連翹、紫草、生地等清營(yíng)涼血藥，金銀花性寒味甘，既可清風(fēng)溫之熱，又可解血中之毒，連翹味苦性涼，輕清而浮，善清心而去上焦諸熱，可清透全身體表之熱[10]，劉健教授常以?xún)伤幣湮?，清熱解毒力?qiáng)，可解成人still病熱毒偏盛或熱入營(yíng)血所致發(fā)熱、皮疹；若陰虛血熱時(shí)，常用地骨皮、青蒿、知母、銀柴胡、丹皮等清透虛熱藥，地骨皮、青蒿擅長(zhǎng)清透內(nèi)郁之邪熱，地骨皮清泄肺熱，肺熱除則肺氣清肅，氣機(jī)調(diào)暢，青蒿泄血分火熱而不耗氣血；若濕熱留注關(guān)節(jié)，致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多用苦寒之品，如黃芩、黃柏、白鮮皮等清熱燥濕藥，燥濕之力強(qiáng)，黃柏擅清下焦?jié)駸?，瀉相火，虛實(shí)兩清，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)黃柏具有抗菌、抗炎、抗病毒、解熱、免疫抑制等作用[11]；若脾虛濕困時(shí)，常用茯苓、薏苡仁、白術(shù)、黃芪等健脾化濕藥，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“內(nèi)外所感，皆由脾氣虛弱，而濕邪乘而襲之”，健脾化濕為扶正固本祛邪、標(biāo)本兼顧之法，脾胃健運(yùn)，濕邪自去、氣血自生[12]；若水濕內(nèi)盛時(shí)，常用澤瀉、豬苓等利水滲濕藥，或車(chē)前草、萹蓄、瞿麥等利尿通淋藥，導(dǎo)濕熱從小便而去，“潔凈府”，如余國(guó)珮?biāo)浴霸诶镏疂褚死轮薄?/p>

3驗(yàn)案舉隅

案1男，46歲，2010年無(wú)明確誘因情況下出現(xiàn)咽痛，繼出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，以雙肩、雙膝關(guān)節(jié)明顯，后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，頸項(xiàng)、胸、腹、后背部及四肢紅色粟粒樣皮疹，每體溫上升則皮疹加重，在門(mén)診診斷為“成人still病”，建議住院治療?；颊呔芙^，后給予“甲潑尼龍、沙利度胺、洛索洛芬鈉”等藥物治療。出現(xiàn)頸項(xiàng)、胸、腹、后背部及四肢散在紅色粟粒樣皮疹，伴瘙癢；雙肩、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，伴口干，眼干，腹脹，偶有心慌胸悶癥狀，無(wú)雙手小關(guān)節(jié)腫痛。飲食尚可，夜寐較差，大便干結(jié)，二日一行，小便偏黃，并有泡沫，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)?；颊邅?lái)本院就診，劉健教授據(jù)其脈癥，認(rèn)為本病屬風(fēng)濕熱痹，治以清熱祛濕、涼血消斑之法，處方：蒲公英20 g，知母12 g，黃柏10 g，丹皮12 g，丹參15 g，徐長(zhǎng)卿10 g，當(dāng)歸15 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，薏苡仁20 g，車(chē)前草12 g，萹蓄10 g，瞿麥10 g，地骨皮12 g，青蒿12 g，甘草6 g。7劑，水煎服日1劑，早晚分2次服用?；颊叻?劑后，皮疹、瘙癢有所好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)疼痛較減。隨后半年內(nèi)治療10余次，均在前方基礎(chǔ)上隨癥加減，熱毒偏盛時(shí)，加金銀花、連翹；皮疹顯露時(shí)，加紫草；瘙癢劇時(shí)，加地膚子；血瘀甚時(shí)，加桃仁、紅花；關(guān)節(jié)不利時(shí)，加豨薟草、伸筋草、透骨草等。治療半年后，患者癥狀得到明顯改善，皮疹漸消漸退，瘙癢已無(wú)，關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛，活動(dòng)稍有不力，余項(xiàng)均已正常，生活質(zhì)量明顯提高。

案2 女，65歲，2010年6月以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)，累及雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，診斷為“成人Still病”，予“甲潑尼龍 40 mg/d、環(huán)磷酰胺0.4 g 每月2次”及“甲氨蝶呤、硫唑嘌呤”口服治療3月余，癥狀逐漸緩解患者自行停藥。2012年上癥再次發(fā)作，患者口服潑尼松20 mg/d癥狀緩解后停藥。近來(lái)患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利。伴咳嗽咳痰、乏力，無(wú)明顯口干、眼干等癥，納食不馨，夜寐欠安，二便正常，舌淡苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。自服潑尼松10 mg/d,1周，效果不佳?；颊邅?lái)本院就診，劉健教授診為痹證，濕熱痹阻證。治以清熱利濕、宣痹通絡(luò)之法，處方：蒲公英15 g，蛇舌草12 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，陳皮10 g，丹參15 g，知母12 g，黃柏10 g，青蒿15 g，地骨皮12 g，垂盆草10 g，豨薟草10 g，郁金8 g，黃芪12 g，川芎8 g，甘草6 g。7劑，水煎服日1劑，早晚分2次服用。藥后熱退，關(guān)節(jié)疼痛較減。隨后據(jù)癥狀變化在原方上加減治療數(shù)月，咳嗽痰多時(shí)，加浙貝母、桔梗；咽喉腫痛時(shí)，加板藍(lán)根；陰虛血熱時(shí)，加生地；乏力甚時(shí)，加黃芪等。治療數(shù)月后，患者癥狀得到明顯改善，已無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰，關(guān)節(jié)疼痛輕微，乏力好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。

4結(jié)語(yǔ)

成人still病過(guò)去稱(chēng)為變應(yīng)性亞敗血癥，西醫(yī)尚無(wú)根治療法，首選糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和非甾體類(lèi)消炎藥，可酌情加用免疫抑制劑[13]。劉健教授抓住成人still病的病因病機(jī)特點(diǎn)，重視辨證，擅用中醫(yī)藥治療成人still病，以清熱利濕法貫通于成人still病的始終，頗具特色。除使用大量清熱利濕藥物之外，濕熱痹阻，必致氣滯血瘀，劉健教授常佐以苦辛之品，如陳皮、川樸，能通能降，宣展氣機(jī)，開(kāi)濕熱之壅滯，“氣行則濕化”、“氣行則血行”。劉健教授還每每必用丹參，以其集活血、涼血、養(yǎng)血于一身，活血不傷正、涼血不留瘀，正合成人still病血瘀、熱入血分、陰虛血熱、陰血虧虛的復(fù)雜病機(jī)特點(diǎn)。

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(收稿日期：2015-09-17)

通信作者：汪元，副主任醫(yī)師，副教授，Email:2310977746@qq.com

作者簡(jiǎn)介：郭錦晨，碩士在讀，E mail:602923241@qq.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項(xiàng)目(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號(hào))；國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科中醫(yī)風(fēng)濕病科建設(shè)項(xiàng)目(財(cái)社[2013]239號(hào))

中圖分類(lèi)號(hào):R593.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.030