侯可峰 薛 楓 孫慧文 孫裕萍

小兒膿胸是由于肺內(nèi)感染灶病原菌侵襲胸膜或淋巴組織而引起，多由肺內(nèi)炎癥等繼發(fā)而來(lái)。一般傳統(tǒng)治療方法是在有效抗生素治療基礎(chǔ)上，行胸腔閉式引流達(dá)到治療目的。但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，小兒膿胸因發(fā)病時(shí)間和感染細(xì)菌的不同可有很大的區(qū)別。傳統(tǒng)認(rèn)為急性膿胸經(jīng)4～6周不愈，即轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅撔兀?-2］。我們認(rèn)為對(duì)于小兒患者只要膿胸形成纖維素包膜或纖維板對(duì)肺有束縛，膿腔不因膿液引流而改變，有膠凍樣膿塊形成就已成為慢性膿胸［3］。單純的胸腔閉式引流可能無(wú)法達(dá)到最佳狀態(tài)，早期手術(shù)治療可以極大地改變這一狀況［4-5］。

回顧分析2010年10月～2014年10月行早期手術(shù)治療的26例小兒膿胸患兒的資料，并對(duì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和中遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男性17例，女性9例；平均年齡8個(gè)月～13歲；右側(cè)膿胸18例，左側(cè)膿胸7例，雙側(cè)膿胸1例。病程在1周以內(nèi)者22例，1～2周者2例，2周以上2例?；純壕憩F(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、胸痛、呼吸急促、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等急性炎癥反應(yīng)。術(shù)前經(jīng)抗生素及胸腔穿刺抽膿治療。23例曾行胸腔閉式引流。膿液行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性20例，其中葡萄球菌12例，肺炎雙球菌5例，大腸桿菌2例，綠膿桿菌1例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，于肩胛下角下2 cm，腋前后線之間作3～5 cm切口，第5肋間進(jìn)胸。先吸除膿液，徹底清理膿苔，仔細(xì)剝離增厚之臟層纖維板，壁層纖維板一般不予剝離；對(duì)合并有支氣管胸膜瘺及肺膿腫者，行瘺口修補(bǔ)及包括肺膿腫之肺楔形切除術(shù)；對(duì)位于肺表面的小膿腫，清除膿液后縫合即可，不必切除過(guò)多的肺組織。用淡碘伏液沖洗術(shù)野，囑麻醉師鼓肺，觀察有無(wú)漏氣，有漏氣則予修補(bǔ)。其后于腋中線第7或第8肋間放置胸腔引流管，可以根據(jù)患兒年齡大小放置偏粗的引流管，保證引流通暢。

1.3 支持治療

患兒由于發(fā)熱等原因常出現(xiàn)攝入不足，加之嚴(yán)重感染，常出現(xiàn)貧血、低蛋白癥等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。此類(lèi)患兒術(shù)前應(yīng)給予充分的支持治療，術(shù)后依據(jù)藥敏試驗(yàn)予敏感抗生素進(jìn)行強(qiáng)有力的抗感染治療，進(jìn)而在短時(shí)間改善或消除患兒臨床癥狀，提高患兒生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

所有患兒均取得了理想的手術(shù)效果，大多數(shù)患兒術(shù)后3天體溫恢復(fù)正常，中毒癥狀消失。沒(méi)有死亡和并發(fā)癥病例發(fā)生，均順利出院，隨訪22例，對(duì)這些患兒行胸部CT檢查，均無(wú)復(fù)發(fā)，患側(cè)肺復(fù)張滿意，各種臨床癥狀徹底消失，胸廓發(fā)育無(wú)畸形。

3 討論

隨著廣譜抗生素的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，金黃色葡萄球菌引發(fā)膿胸的情況越來(lái)越多見(jiàn)，使常規(guī)抗生素的治療達(dá)不到理想效果。本研究對(duì)26例患兒進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，其中77%呈陽(yáng)性，其中約有60%為金黃色葡萄球菌感染［6］。此細(xì)菌對(duì)頭孢三代及青霉素類(lèi)藥物不敏感，抗感染治療不規(guī)范會(huì)導(dǎo)致金黃色葡萄球菌感染膿胸增加，耐藥性更強(qiáng)，膿液多呈現(xiàn)粘稠黃色，纖維素更易沉著，粘連速度加快，程度加重，呈現(xiàn)多房膿腔。予胸腔閉式引流膿液，排流不通暢，難以徹底消滅膿腔，進(jìn)而形成慢性膿胸，導(dǎo)致呼吸功能的受限、脊柱側(cè)彎和胸廓塌陷等［7］，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重的影響。鑒于小兒自身生理特點(diǎn)，使小兒膿胸有別于成人膿胸，有其自身特點(diǎn)：發(fā)展快，變化多，癥狀重，抵抗力低下，容易出現(xiàn)呼吸衰竭，再次手術(shù)承受能力差。而早期手術(shù)簡(jiǎn)單易行，出血少，避免大面積損傷肺組織，術(shù)后住院時(shí)間短，肺膨脹滿意，恢復(fù)快。

有人認(rèn)為壁層胸膜纖維素收縮可致肋間隙狹窄，胸廓塌陷，后期脊柱側(cè)彎，因此建議將增厚的壁層胸膜大部分剝除［8］，我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)由于早期手術(shù)壁層胸膜一般增厚不明顯，無(wú)需強(qiáng)調(diào)切除大部分壁層胸膜，術(shù)后復(fù)查3個(gè)月左右大都能自行恢復(fù)到正常厚度。小兒自身肺組織增生代償能力強(qiáng)大，只要肺組織沒(méi)有徹底失去功能，盡量避免病肺切除。

所以應(yīng)用外科手術(shù)對(duì)小兒膿胸早期進(jìn)行治療，能夠避免肺組織損毀，再聯(lián)合敏感抗生素進(jìn)行抗感染支持治療，能縮短患兒病程，減少后遺癥和并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床療效確切滿意。

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