組合定位法在經(jīng)皮腎鏡取石治療中的應(yīng)用

鄭 鐸 田 彥 王志強

目的探討組合定位法在經(jīng)皮腎鏡取石治療中的應(yīng)用價值。方法研究組52例腎結(jié)石患者以組合定位法行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)（PCNL），對照組43例患者行常規(guī)PCNL，比較兩組治療效果。結(jié)果研究組建立穿刺通道時間、血紅蛋白下降值、輸血率、介入栓塞率、1次穿刺建立通道成功率均優(yōu)于對照組，P＜0．05。結(jié)論采用組合定位法行PCNL治療腎結(jié)石定位準(zhǔn)確、安全簡便。

組合定位法；經(jīng)皮腎鏡取石；腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是腔內(nèi)泌尿外科的重要組成部分，目前已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，但如何合理建立經(jīng)皮腎穿刺操作通道及避免并發(fā)癥一直是臨床泌尿外科醫(yī)生面臨的重要問題。我們在臨床實踐工作中總結(jié)出了一套組合定位法，應(yīng)用效果滿意，報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月～2015年3月行PCNL手術(shù)的95例患者，以手術(shù)方式不同分為兩組，研究組52例，男28例，女24例，年齡17～72歲，平均（43.8±13.2）歲。腎盂腎盞多發(fā)腎結(jié)石43例，鹿角型結(jié)石9例。對照組43例，男25例，女18例，年齡20～71歲，平均（44.8±14.1）歲。腎盂腎盞多發(fā)腎結(jié)石37例，鑄型結(jié)石6例。兩組基本資料無顯著差異（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

對照組行常規(guī)PCNL術(shù)，研究組采用組合定位法建立經(jīng)皮腎通道。根據(jù)術(shù)前患者IVP及KUB，在全尿路CT平掃上標(biāo)記出3個典型層面。后組中盞層面為穿刺層面。穿刺線沿后組中盞向體表做投影，其體表投影點即為穿刺點。術(shù)中僅需將穿刺探頭置于穿刺點，小幅調(diào)整穿刺探頭的角度，尋找目標(biāo)盞實施穿刺。如CT上觀察穿刺線經(jīng)過肝、脾、肺、結(jié)腸等重要臟器，則放棄該穿刺方案，重新選擇穿刺方案。全麻或硬膜外腔阻滯麻醉。首先患者取截石位，膀胱鏡或輸尿管鏡下經(jīng)尿道插入F5輸尿管導(dǎo)管至患者側(cè)腎盂，膀胱留置導(dǎo)尿管，并與輸尿管導(dǎo)管固定，連接加壓沖水系統(tǒng)，建立人工腎積水。然后改為俯臥位，腎區(qū)腹部下墊高，使腰背部成拱形，增寬肋間隙，便于穿刺進針。兩組按照相應(yīng)的定位方法進行定位及穿刺，建立通道。待穿刺入集合系統(tǒng)抽出針芯后，見尿液流出，表示穿刺成功。導(dǎo)入安全導(dǎo)絲，在穿刺針處切開 5～10 mm，沿導(dǎo)絲從F8用筋膜擴張器開始，F(xiàn)2遞增擴張，直至F16帶鞘擴入，同時需要留鞘建立通道。以F 8/9.8輸尿管硬鏡或腎鏡經(jīng)通道進入腎集合系統(tǒng)，鈥激光擊碎大的結(jié)石，利用灌注泵水壓沖洗出結(jié)石或取石鉗取出較大碎石，術(shù)后常規(guī)留置F5輸尿管支架管，4～6周后拔除，穿刺處留置F14腎造瘺管，術(shù)后3～5天拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)時間、輸血率、出血量、介入栓塞率、腎周出血發(fā)生率、1次穿刺成功率及結(jié)石清除率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時間（80.2±12.2）min，Hb下降值（15.8±8.0），輸血2例（3.8%），介入栓塞率1例（1.9%），腎周出血4例（7.6%），1次穿刺成功52例（100.0%），結(jié)石清除38例（73.1%）；對照組手術(shù)時間（106.3±33.5）min，Hb下降值（33.7±15.5），輸血6例（13.9%），介入栓塞率3例（6.9%），腎周出血4例（9.3%），1次穿刺成功35例（81.4%），結(jié)石清除32例（74.4%）；兩組除結(jié)石清除率外其他各指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

目前PCNL是治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的重要方法［1-2］，其手術(shù)的難點在于如何定位穿刺點、確定穿刺路徑及穿刺深度，快速安全建立穿刺通道。穿刺通道的建立是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的關(guān)鍵［3］。我們將患者的術(shù)前全尿路CT平掃、腹部平片、IVP及雙腎超聲有機的結(jié)合在一起進行定位，即“組合定位法”，根據(jù)全尿路CT平掃及腹部平片確定12肋間或11肋間層面，并在CT片上尋找到腎盂輸尿管交界層面（UPJ）、后組中盞層面；再根據(jù)腹部平片及參照患者俯臥位背部12肋或11肋體表標(biāo)志，最終可確定穿刺點，然后在術(shù)中將帶有穿刺架的超聲探頭置于這一點，盡可能保持穿刺針與人體縱軸垂直，小幅度擺動、微調(diào)探頭，便可輕松尋找到我們所定位的目標(biāo)盞，然后實施穿刺。組合定位法可使術(shù)者降低術(shù)中超聲的操作要求，有效的增加了穿刺的準(zhǔn)確性及可操作性。在實踐操作中需注意以下幾點：（1）術(shù)前患者所行的尿路CT檢查均是在深吸氣時操作完成，所以術(shù)中需要通過吸氣及呼氣的調(diào)整來找到穿刺路徑，術(shù)中可與麻醉師配合呼吸深度來完成穿刺；（2）CT均是仰臥位操作，而我們手術(shù)采取俯臥位，兩種體位會有一些差別，但通過我們的實踐證明，這種因體位導(dǎo)致解剖關(guān)系的變化可以忽略不記，不影響手術(shù)操作；（3）超聲探頭放置的位置，如果在11肋間，那么探頭要與11肋間平行，可以減少肋骨對超聲界面的影響，如果在12肋下，那么超聲探頭要與人體縱軸呈70°角，比較符合腎臟的角度，可獲得比較完整的腎臟上、中、下盞的界面。

本研究證實，組合定位法可增加經(jīng)皮腎鏡手術(shù)穿刺定位的精確性，提高1次穿刺成功率。

［1］陳新建，謝宏，張杰祥． 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療腎結(jié)石的對比分析［J］． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（19）：64-66．

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Application of Combined Localization Method in Percutaneous Nephrolithotomy

ZHENG Duo TIAN Yan WANG Zhiqiang Central Hospital of Songyuan City ，Songyuan 138000，China

ObjectiveTo investigate the application value of combined positioning method in percutaneous nephrolithotomy．Methods52 patients with renal calculi were treated by combined positioning method with percutaneous holmium laser lithotripsy（PCNL），43 cases in the control group were treated with conventional PCNL，and the treatment effect was compared between the two groups．ResultsIn the study group，the time of establishment of puncture，hemoglobin，blood transfusion rate，interventional embolization rate，and the establishment of channel success rate were better than those in control group，P＜0．05．ConclusionThe combined localization method and PCNL in treatment of renal calculi were accurate，safe and simple．

Combined positioning method，Percutaneous nephrolithotomy，Renal calculi

R692．4

B

1674-9316（2015）27-0030-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．022

138000 吉林省松原市中心醫(yī)院泌尿外科