■ 鄧 勇方 樂張光卉

公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本現(xiàn)狀及完善對策研究

■ 鄧 勇①方 樂①張光卉①

公立醫(yī)院 社會資本 政府社會資本合作

政府為鼓勵社會資本投資公立醫(yī)院屢屢出臺相應(yīng)政策，可公立醫(yī)院面臨病患需求多樣與發(fā)展資金短缺的兩難困境，難以到位實施。為改變原有公立醫(yī)院運(yùn)行體制固有弊端，新型投資模式——公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本已被政府提上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的議事日程。作者旨在厘清公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本概念，指出現(xiàn)存問題及域內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗與做法，并針對性地提出相關(guān)完善對策。

Author's address：School of Humanities, Beijing University of Chinese Medicine，No.11，North Third Ring Road East，Chaoyang District, Beijing , 100029，PRC

過去十年，國家應(yīng)市場需求提出政策鼓勵公立醫(yī)院改制，并在北京、新鄉(xiāng)等地進(jìn)行試點(diǎn)，但當(dāng)?shù)卣袄茁暣?，雨點(diǎn)小”和公立醫(yī)院體制原有弊端為利好政策屢屢難以貫徹埋下隱患。2015年1月19日，國務(wù)院常務(wù)會議討論通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》，鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。面對新型投資模式，當(dāng)務(wù)之急，一方面政府相關(guān)部門應(yīng)放水養(yǎng)魚，及時引導(dǎo)約束；另一方面，理論與實務(wù)界應(yīng)給予更多關(guān)注，為公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本有效實踐提供可行建議。

1 概念解讀：公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本

1.1 歷史追溯

20世紀(jì)90年代初，引入社會資本民營化已成為西方國家推動公立醫(yī)院改革的重要工具[1]。國內(nèi)也于1997年首次出現(xiàn)公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本——上海國際醫(yī)學(xué)交流中心受衛(wèi)生局許可吸收社會資本。當(dāng)前公立醫(yī)院資金短缺已是全球難題，強(qiáng)調(diào)公私部門合作成為國際學(xué)界一致呼聲。隨著市場經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展，正處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期的中國，由于長期沿襲計劃經(jīng)濟(jì)時期公立醫(yī)院采取的國有治理方式，更需緊迫解決該問題。

1.2 概念界定

當(dāng)今學(xué)界尚未明確定義公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本概念，但對公立醫(yī)院和社會資本的單獨(dú)概念卻有明確劃分。我們可試將公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本簡單定義：為提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，由政府主辦的非營利性醫(yī)院通過融資、貸款、捐贈等形式引入非政府財政投入。其作為新型醫(yī)改模式，不同于社會資本辦醫(yī)，主要資金由政府劃撥，而醫(yī)院公立性質(zhì)保持不變，不存在身份上不公正對待，當(dāng)前國情下更易實現(xiàn)辦醫(yī)目標(biāo)。

2 針砭時弊：公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本的現(xiàn)存問題

2.1 立法層面

現(xiàn)行政策規(guī)定公立醫(yī)院雖屬事業(yè)單位法人，卻只具備法人外觀，不具備法人獨(dú)立意志，仍隸屬行政機(jī)關(guān)，造成公立醫(yī)院法律屬性不清成為頑疾,給公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本帶來諸多影響。首先，政府舉辦營利醫(yī)院有違憲嫌疑。我國憲法規(guī)定由國家承擔(dān)公共醫(yī)療服務(wù)及保障公民健康的責(zé)任。而政府開辦營利醫(yī)院，變相意味“百姓生病、政府賺錢”，與憲法背道而馳。其次，公益性與營利性相矛盾。公立醫(yī)院本質(zhì)是在公共財政支持下，為所有人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不以營利為目的。而公立醫(yī)院吸收社會資本后，其性質(zhì)有可能由非營利性向營利性轉(zhuǎn)變，有違設(shè)立本質(zhì)。最后，存有國有資產(chǎn)流失的法律風(fēng)險。面對分紅限制，社會資本有可能通過賄賂等灰色操作勾結(jié)政府官員，合作自肥。

2.2 政府行政層面

2.2.1 缺乏相關(guān)政策支持。當(dāng)前配套政策的脫節(jié)主要集中在財政支持政策、用地政策及融資政策三大方面。以融資政策缺位為例，目前政策規(guī)定醫(yī)院不能抵押融資，致使醫(yī)院無權(quán)把自身資產(chǎn)用作抵押。此外，由于相關(guān)管理制度缺失，公立醫(yī)院很難接受外部慈善基金和捐贈，導(dǎo)致大量社會資金游離于醫(yī)療市場之外。換而言之，配套政策存有短板的“木桶效應(yīng)”使得整個醫(yī)療市場的發(fā)展受到波及。

2.2.2 監(jiān)管措施缺失。一方面，政府對公立醫(yī)院和社會資本的投融資行為缺乏應(yīng)有監(jiān)管。首先，缺乏標(biāo)準(zhǔn)評判公立醫(yī)院是否需要融資。其次，缺乏社會資本準(zhǔn)入門檻設(shè)立，應(yīng)對投資者能力、目的加以限制。最后，缺乏必要監(jiān)管措施以限定社會資本投資收益及保證醫(yī)院?？顚Ｓ?。另一方面，公立醫(yī)院吸收社會資本后，盈利欲望增加也會帶來一些弊端。如若沒有配套監(jiān)管措施，過度醫(yī)療、亂收費(fèi)等問題將無法避免。

2.3 醫(yī)院自身層面

2.3.1 醫(yī)院管理者顧慮重重。一是由于政府態(tài)度模糊。配套政策缺失決定醫(yī)院改革仍處試行階段，造成“發(fā)展取決于政府”怪相的呈現(xiàn)，即當(dāng)?shù)卣罅μ岢珓t發(fā)展迅猛，反之則發(fā)展緩慢。二是陳舊思想作怪。部分醫(yī)院管理者忽視醫(yī)療服務(wù)市場屬性，寄望公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張以滿足市場需求，而不是自發(fā)改變管理模式和調(diào)整治理結(jié)構(gòu)進(jìn)而實現(xiàn)管理的科學(xué)化和精細(xì)化。此外，院長屬于行政編制，受官場文化影響，奉行無為而治，不愿開拓創(chuàng)新。

2.3.2 財務(wù)管理不善。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)多為醫(yī)學(xué)專家，缺乏財務(wù)管理經(jīng)驗，再加上缺乏重視致使公立醫(yī)院財務(wù)管理存有固定資產(chǎn)管理混亂、科學(xué)預(yù)算管理機(jī)制缺乏和成本核算管理體系缺失三大問題。由此帶來雙重影響，一是醫(yī)院真實財務(wù)狀況掌握在少數(shù)內(nèi)部人手中。不同于現(xiàn)代企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)院作為服務(wù)性行業(yè)，“內(nèi)部人控制”和財政信息不對稱形成的沉淀將對外來資本構(gòu)成極大風(fēng)險。二是公立醫(yī)院衛(wèi)生資源尤其是醫(yī)院品牌等隱形資源價值很難準(zhǔn)確評估，改制過程中有極大可能致?lián)p。

2.4 投資商層面

2.4.1 投資者瞻前顧后。首先，實際操作上的眾多政策性障礙會導(dǎo)致成本收回的步伐變緩或停滯，投資者前期投資或成泡影。其次，一般公立醫(yī)院雖有5%至18%的利潤，但管理過于復(fù)雜。再加上公立醫(yī)院改革雖在各地雨后春筍般開展，但也只停留在地方試點(diǎn)運(yùn)行階段，故大多投資者仍在醫(yī)療市場大門前徘徊。

2.4.2 投資商良莠不齊。優(yōu)質(zhì)社會資本引入公立醫(yī)院的同時，也存在一些并不具備雄厚資金實力、較高素質(zhì)管理人員等條件的金融機(jī)構(gòu)通過勾結(jié)政府官員以暗箱操作等不正當(dāng)手段獲取市場準(zhǔn)入資格，致使公立醫(yī)院因自身經(jīng)營出現(xiàn)問題，引起連鎖反應(yīng)，影響正常運(yùn)營，甚至?xí)T發(fā)國有資產(chǎn)流失，投資商觸犯刑事犯罪的嚴(yán)重后果。

2.5 患者與醫(yī)院職工層面

相關(guān)民眾對公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本心存抵觸?；颊邠?dān)心公立醫(yī)院或成營利機(jī)構(gòu)，日后就診將更加昂貴。醫(yī)院職工則憂心事業(yè)編制丟失、職稱評定困難等自身福利問題，對公立醫(yī)院改制持消極態(tài)度。

3 對癥下藥：多角度處理現(xiàn)存問題的對策思考

3.1 合理借鑒，重構(gòu)公立醫(yī)院法律屬性

深化公立醫(yī)院改革，重構(gòu)法律屬性是為活水。公立醫(yī)院長期缺乏財產(chǎn)與意識上的獨(dú)立，再將公立醫(yī)院定義為事業(yè)單位法人不再合適。而醫(yī)療法律體系較為完善的臺灣地區(qū)無疑可為大陸立法修正提供借鑒之處[2]。首先，政府只以普通民眾身份參與公立醫(yī)院設(shè)立，公立醫(yī)院并不由政府舉辦，公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本自然無違憲嫌疑。其次，立法硬性規(guī)定公立醫(yī)院必須堅持以公益為目的，則公立醫(yī)院公益性與營利性矛盾之局得以破解。最后，公立醫(yī)院不再隸屬行政機(jī)關(guān)，管辦完全分開，徹底杜絕不法官員攜手黑心社會資本變賣國有資產(chǎn)現(xiàn)象。

3.2 直指現(xiàn)狀，優(yōu)化相關(guān)配套政策體系

操作性政策缺失導(dǎo)致公立醫(yī)院融資面臨難題。為推動公立醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展，政府出臺各項相關(guān)政策是當(dāng)務(wù)之急。政府制定相關(guān)政策時，大方向應(yīng)兼顧民眾與社會資本的需求，從買、賣雙方角度出發(fā)保護(hù)其權(quán)益，而不只考慮政府官員、醫(yī)院管理者和有關(guān)學(xué)者的意見。細(xì)化到具體內(nèi)容，則還應(yīng)做到三點(diǎn)：第一，因地制宜。區(qū)域醫(yī)療水平失衡致使各地先天存有差異，地方政府應(yīng)結(jié)合各地具體問題制定具體實施政策。第二，傾向性減負(fù)。公立醫(yī)院發(fā)展資金主要由政府承擔(dān)，但當(dāng)政府無力擔(dān)負(fù)其合理增長所需資金時，投資商肩上的壓力可能會超出其承受范圍，應(yīng)通過建立相關(guān)利益保障機(jī)制和財政支持政策，降低投資者經(jīng)營風(fēng)險。一是效仿美國成立第三方擔(dān)保機(jī)構(gòu)，設(shè)立包括地方財政出資和公立醫(yī)院聯(lián)合組建的多層次公立醫(yī)院融資擔(dān)?；鸷蛽?dān)保機(jī)構(gòu)[3]。若公立醫(yī)院償還資金困難，投資者可獲得一定比例賠償金。二是實行傾向性優(yōu)惠政策，適當(dāng)減免聯(lián)姻社會資本營業(yè)稅或?qū)ζ湓黾诱a(bǔ)貼，吸引社會資本加大公立醫(yī)院資金投入[4]。第三，解決后顧之憂。將公立醫(yī)院改制后資產(chǎn)歸誰、遺留債務(wù)如何處置、原有人員身份問題通過政策明文規(guī)定，一攬子解決。

3.3 政府主導(dǎo)，監(jiān)管資本牽手公立醫(yī)院

3.3.1 構(gòu)建社會資本聯(lián)姻公立醫(yī)院準(zhǔn)入機(jī)制?，F(xiàn)今，行政性審批類準(zhǔn)入機(jī)制形式單一、競爭性低，建議政府應(yīng)引入競爭機(jī)制，利用競標(biāo)等市場化規(guī)制方式對公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本進(jìn)行有效三個步驟篩選：第一步，篩選有需求的公立醫(yī)院。面向社會資本的公立醫(yī)院應(yīng)確有資金需求。當(dāng)前有關(guān)部門缺乏標(biāo)準(zhǔn)評判公立醫(yī)院是否需要引入社會資本，一些暫無發(fā)展資金需求的中小公立醫(yī)院盲目引進(jìn)社會資本只會導(dǎo)致投資醫(yī)療事業(yè)社會資本部分折損。第二步，篩除劣質(zhì)社會資本。政府應(yīng)設(shè)立聯(lián)姻社會資本門檻。首先，社會資本應(yīng)具備前期基礎(chǔ)，即資金雄厚、市場經(jīng)驗豐富且自身經(jīng)營良好。其次，社會資本必須要以投資公益為主要目的。社會資本投資目標(biāo)應(yīng)與公立醫(yī)院設(shè)立宗旨一致，必須要有幫助病人解決健康問題的能力和想法，而不僅是單純逐利。第三步，篩出適宜社會資本。在符合基本條件的社會資本基礎(chǔ)上，被篩選出的公立醫(yī)院宜通過競爭性談判等方式自主選擇投資者，多方可就合作方式、融資成本、投資收益限制等關(guān)鍵問題進(jìn)行商談。

3.3.2 有效監(jiān)管公立醫(yī)院利用社會資本。首先，強(qiáng)化監(jiān)管發(fā)展項目。強(qiáng)制要求發(fā)展項目必需立項，由財務(wù)、審計等職能部門或有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行可行性分析，并結(jié)合當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療健康狀況、投入產(chǎn)出的成本控制等多方需求形成論證評估報告[1]。其次，強(qiáng)化監(jiān)管財務(wù)。政府部門定期檢查公立醫(yī)院設(shè)備采購、財政收支狀況，確保?？顚Ｓ?。最后，強(qiáng)化監(jiān)管模式。除行政監(jiān)管模式，政府可試將“DADS模式”引至公立醫(yī)院監(jiān)管中，即要求非盈利機(jī)構(gòu)披露自身信息，加強(qiáng)其業(yè)績透明度，并認(rèn)真分析，定期向公眾發(fā)布，再由政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)對不遵守規(guī)定的組織給予適當(dāng)制裁[5]。既使醫(yī)院資本運(yùn)營趨于透明高效，也使行政監(jiān)管力量獲得解放。

3.4 雙輪驅(qū)動，完善公立醫(yī)院管理機(jī)制

3.4.1 “模式”驅(qū)動——多元化辦醫(yī)模式。公立醫(yī)院辦醫(yī)不能只停留在產(chǎn)權(quán)制度上，而應(yīng)采取“企業(yè)+醫(yī)院”模式，鼓勵各類社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組。現(xiàn)存改制后公立醫(yī)院辦醫(yī)模式分為直接持股、間接持股及非產(chǎn)權(quán)三種。其中，直接持股模式改制最為徹底，產(chǎn)權(quán)性質(zhì)由原事業(yè)單位徹底改制成民辦非企業(yè)單位或公司。而間接持股模式則是雙方合資設(shè)立公司以管理醫(yī)院或設(shè)立新院。一些醫(yī)療公司還以非產(chǎn)權(quán)模式參與公立醫(yī)院改制。鳳凰、通策等醫(yī)療公司通過托管、協(xié)作、兼管等形式獲得醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)進(jìn)而運(yùn)營醫(yī)院。該模式下，醫(yī)院性質(zhì)不變，且初期資金需求小，故更受投資商青睞[6]。公立醫(yī)院聯(lián)姻社會資本辦醫(yī)模式多樣，但各有利弊，應(yīng)因院而異，根據(jù)病患需求及自身發(fā)展規(guī)劃，實行多元辦醫(yī)。

3.4.2 “財務(wù)”驅(qū)動——建立健全財務(wù)管理體系。健全財務(wù)管理體系是醫(yī)院發(fā)展的良性保障。除有關(guān)部門對公立醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)監(jiān)管外，聯(lián)姻社會資本公立醫(yī)院自身也要建立嚴(yán)謹(jǐn)財務(wù)內(nèi)控體系。將財務(wù)管理體系劃分為兩個部分：一是全面預(yù)算，醫(yī)院預(yù)算管理實行“收支兩條線”。“收”指投資公司向醫(yī)院專派會計師，每月按旬將現(xiàn)金收入上繳到指定賬戶。“支”指投資公司按當(dāng)月支出預(yù)算劃撥給醫(yī)院資金，確保醫(yī)院嚴(yán)格按照預(yù)算控制資金流向并執(zhí)行。二是采購保障，醫(yī)院和公司執(zhí)行采購時，論證、招標(biāo)、采購分開進(jìn)行，供應(yīng)商即使以灰色手段買通院方，也難以完成目的，確保醫(yī)療采購貨真價實。

[1] 閆磊磊,魯勝康,李萍,等.公立醫(yī)院引入社會資本中的政府責(zé)任分析[J].中國醫(yī)院管理,2012,32 (6):11-13．

[2] 陳惠馨. 財團(tuán)法人監(jiān)督問題之探討[M] .臺灣地區(qū)行政院研究發(fā)展考核委員會, 1995.

[3] 陸佳,王諾貝.淺析公立醫(yī)院社會資本進(jìn)入政策建議[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì),2014(16):34-35．

[4] 李大壯,魏東海,丁伯鳳,等.民營資本舉辦非營利性醫(yī)院動因與政府激勵性政策實施[J]. 中國醫(yī)院, 2015,19 (3)：21-23.

[5] 陳良俠,任偉,易昌黎,等.對我國發(fā)展非公立醫(yī)院策略的幾點(diǎn)思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009,28 (8):5-8.

[6] 魏超,葉睿,孟開,等.我國社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式研究[J].中國醫(yī)院,2014,18(12):17-20.

Study on the status quo and countermeasures of public private participation in hospital /

DENG Yong ， FANGLe， ZHANG Guanghui// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：43-45

public hospital，social capital, public private participation

Policies about encouraging private assets investing in public hospital is difficult to implement due to the dilemma of various medical service demands and the shortage of capital. New mode such as public private participation in hospital investment is on the schedule of healthcare reform. Based on the concept analysis of public private participation in hospital, problems and experience in China and foreign countries are discussed and relative suggestions are also presented.

2015-04-20］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

①北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號

鄧 勇：北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院法律系教師，法學(xué)博士

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