·衛(wèi)生政策倫理·

政策環(huán)境對赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生轉變的作用研究
———基于北京市懷柔區(qū)的調研*

董屹, 呂兆豐

(首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京100069, 1315817673@qq.com)

摘要〔〕政策環(huán)境對赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉變有著重要作用。人民公社時期“政社合一”管理體制的資源支持，“三級所有，隊為基礎”集體經濟體制下工分制的運作為赤腳醫(yī)生興起與發(fā)展奠定了政策環(huán)境基礎。而以家庭聯產承包責任制為基礎的“村民自治”政策環(huán)境改變了人民公社時期管理、經濟體制和政治文化，推動了赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉變。

關鍵詞〔〕赤腳醫(yī)生；鄉(xiāng)村醫(yī)生；政策環(huán)境；醫(yī)療衛(wèi)生隊伍；農村衛(wèi)生

基金項目：北京市哲社規(guī)劃辦重點項目(項目編號：14ZHA003)；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項目(項目編號：2013JD01)

通訊作者，E-mail:luzf@ccmu.edu.cn

中圖分類號〔〕R195〔

收稿日期〔2015-04-07〕

Effect of Policy Circumstance on the Change from Barefoot Doctor to Village Doctor

——A Case Study in Huairou County of Beijing

DONGYi,LYUZhaofeng

(SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,

E-mail: 1315817673@qq.com)

Abstract:Policy circumstance plays a pivotal role in transformation of barefoot doctor to village doctor. The resources support from "regime and economic organization" management system, the workpoint system for income from collective economy and politics culture of serving people under the policy circumstances of the People′s Commune, lay a firm foundation for rise and development of barefoot doctors. However, the village self-governance regime began with Household Contract Responsibility System changed all elements above and ultimately prompt transformation from barefoot doctor to village doctor.

Key words:Barefoot Doctor; Village Doctor; Policy Circumstance; Health Care Team; Rural Health Care

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，特別是農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的不斷深入，鄉(xiāng)村醫(yī)生在政策文件中被多次提及。人們在追憶由他(她)們締造的“中國模式”成就的同時，也開始關注赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生的變遷并探討其中緣由。根據對“中國知網”數據的不完全統計，近20年來，學界發(fā)表有關“赤腳醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生”的論文和期刊文章累計達2萬余篇。值得注意的是，這些期刊文章中多是對赤腳醫(yī)生的回顧性研究與鄉(xiāng)村醫(yī)生現狀的調查，也有對其背后社會文化的分析研究，但現有文獻較少甚至并未探討有關政策環(huán)境對赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生轉變的作用。政策環(huán)境是影響政策存在和變化的各種因素的集合，包含體制或制度、經濟狀況和文化等方面，[1]而赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉變也深受其所處的政策環(huán)境的影響?；诖?，筆者在查閱史料與有關政策文件的基礎上，以北京市懷柔區(qū)(2002年前為懷柔縣)作為考察對象，對在人民公社和“村民自治”兩種不同政策環(huán)境對赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生變遷的作用進行個案研究。

1赤腳醫(yī)生的誕生與發(fā)展源于人民公社時期的政策環(huán)境

建國初期，聯合診所是為廣大農民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要力量，同時區(qū)衛(wèi)生所、農業(yè)社保健站、個體行醫(yī)者以及國家巡回醫(yī)療隊也是重要補充，但這些醫(yī)療衛(wèi)生組織或辦醫(yī)形式的影響大多滯留在了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級區(qū)域內，鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下的農民并未實際受益，原衛(wèi)生部在《關于加強基層衛(wèi)生組織領導的指示》中也承認基層衛(wèi)生組織的問題一直未能解決。究其原因，主要由于體制運轉并未找到使醫(yī)療資源長久駐留于最底層鄉(xiāng)村的辦法。[2]然而，隨著1958年8月《中共中央關于在農村建立人民公社問題的決議》的發(fā)布，人民公社制度在全國范圍內推行，懷柔縣13個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))也于同年9月合并成為5個人民公社，全面實現了人民公社化。這一時期的政策環(huán)境為后來赤腳醫(yī)生隊伍的興起與發(fā)展奠定了重要基礎。

1.1“政社合一”的管理體制為赤腳醫(yī)生提供資源支持

公社下設生產大隊，生產大隊下設生產隊的“政社合一”管理體制使下級單位的人、財、物等生產資料(源)由上級單位統一調配，進而為赤腳醫(yī)生隊伍的興起與發(fā)展提供了資源支持。

主要體現在：第一，公益金支持人員培養(yǎng)。生產大隊設置的公益基金解決了赤腳醫(yī)生培養(yǎng)所需的經費問題。1965年10月，懷柔縣人民委員會在批轉縣衛(wèi)生局《關于舉辦半農辦醫(yī)班的請示報告》中就明確提出“國家只發(fā)給教材(課本)和每人每月2元取暖辦公費，其他一切經費由公社自籌。生產大隊從公益金中對集體起伙的學生給予適當補助”?？梢?，“政社合一”管理體制下的經濟基礎促成了該項政策的出臺，并為赤腳醫(yī)生培養(yǎng)的連續(xù)性提供了保障，進而達成了原衛(wèi)生部在《關于發(fā)布<農村合作醫(yī)療章程(試行草案)>的通知》中“一個大隊的赤腳醫(yī)生人數不得少于兩人”的要求。

第二，力所能及的物資與土地支持。公社和生產大隊為建立村衛(wèi)生室準備房屋，購置相應的醫(yī)療設備、器械以及藥物，為赤腳醫(yī)生的執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了條件。同時，為鼓勵赤腳醫(yī)生積極種植、自制中草藥，公社和大隊為此專門開辟土地。

1.2“三級所有，隊為基礎”經濟體制下的工分制度為赤腳醫(yī)生提供待遇保障

工分制度是在人民公社“三級所有，隊為基礎”集體經濟體制下生產與分配方式之間的紐帶。它不僅改變了原有以血緣和倫理道義為前提、不計算各個成員的生產貢獻與收益劃分的傳統生產與分配方式，也解決了赤腳醫(yī)生隊伍的待遇問題。在懷柔縣衛(wèi)生局《關于農村合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生的調查報告》中明確，赤腳醫(yī)生在工作期間不僅有每日13分(女性赤腳醫(yī)生8-10分)的工分，其培訓(養(yǎng))學習時間可轉化為農業(yè)生產時間以獲得適當的工分補助，進而換取糧食和錢物。工分計酬的最大優(yōu)勢就是它使赤腳醫(yī)生可以把更多精力投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務與能力提高上，使他們無需擔心生計與發(fā)展問題。[3]

2“村民自治”時期政策環(huán)境使赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉變

1978年，黨的十一屆三中全會勝利召開，這個在中國歷史上具有劃時代意義的會議，開啟了中國改革開放的歷史進程。以家庭聯產承包責任制為起點的改革撬動了人民公社“三級所有，隊為基礎”的經濟體制基礎，同時引發(fā)了“村民自治”治理模式的變革。1982年1月，在中共中央批轉《全國農村工作會議紀要》中，決定以家庭聯產承包責任制為基礎、統分結合的雙層經營體制取代人民公社時期的集體經濟；同年12月，新頒布的《中華人民共和國憲法》明確了在村一級實行“村民自治”，生產大隊更名為村民自治委員會。這標志著人民公社時期的結束，而村落管理體制、經濟體制和文化的政策環(huán)境變化也促使赤腳醫(yī)生向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉變。

2.1“村民自治”后村委會不再提供資源支持

“村民自治”改變了人民公社時期“政社合一”的管理體制，導致赤腳醫(yī)生失去資源支持。實行“村民自治”后，集體經濟不復存在，村委會也不能再為赤腳醫(yī)生提供力所能及的經濟支撐。隨著聯產承包責任制的推進，赤腳醫(yī)生原有用于種植中草藥的土地被承包耕種，村衛(wèi)生室房屋也被承包外租以作他用。究其原因，主要有兩個方面。首先，生產大隊原有管理與支配各項生產資料的權力職能不復存在，難以調配赤腳醫(yī)生執(zhí)業(yè)與維持生計所需的各項資源。其次，人民公社時期生產大隊干部可以得到工分補貼，可以不參加或少參加生產勞動。但家庭聯產承包使他們同樣需要經營自己的責任田，導致他們對村中公共事務的管理與支持失去積極性。[4]

2.2集體經濟解體使赤腳醫(yī)生“獨立核算、自負盈虧”

1983年7月，懷柔縣確定家庭承包責任制是全縣農村責任制的基本形式。[5]它的推行使人民公社“三級所有、隊為基礎”的集體經濟體制趨于瓦解，赤腳醫(yī)生開始“獨立核算、自負盈虧”。

第一，經濟核算單位的變化使工分制度無法維持?？梢哉f，工分制度是在生產勞動集體化的人民公社制度下用以計算農民之間經營能力(尤其是非農經營能力)差別并衡量由此產生的收益多寡[3]的經濟工具。然而，在“生產大隊為基本核算單位”被家庭聯產承包責任制“以農戶為基本核算單位”代替后，農民通過個體承包經營可直接獲得糧食或經濟收入，工分用以計算勞動者對集體生產投入的功能不復存在。而且，“三級所有、隊為基礎”的集體經濟體制解體也使生產大隊失去集中分配資源的權力，無法依據工分為赤腳醫(yī)生發(fā)放糧食或錢物。

第二，集體經濟解體使村衛(wèi)生室運行陷入困境。懷柔縣早在1959年《公社衛(wèi)生院、衛(wèi)生所的任務》中曾強調“農村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不應強調自負盈虧、自給自足”。然而，家庭聯產承包責任制使集體經濟解體，原有籌集資源(金)的途徑不復存在，村委會因此再無力承擔村衛(wèi)生室運行所需費用及赤腳醫(yī)生待遇。對此，原衛(wèi)生部在1985年4月《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告的通知》中提出：村一級衛(wèi)生機構的設置實行多種形式辦醫(yī)，可以由集體經濟組織辦，也可以承包給鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員集體辦；可以扶持鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員自己辦。懷柔縣衛(wèi)生局也隨后在《關于改革村衛(wèi)生室管理體制的報告》中提出“提倡鄉(xiāng)村醫(yī)生(衛(wèi)生員)個人承包或聯合承包村衛(wèi)生室(衛(wèi)生所)。各衛(wèi)生室(衛(wèi)生所)在鄉(xiāng)、村集資勞務補助的基礎上，實行‘獨立經營，自負盈虧’。” 現實中，村委會對村衛(wèi)生室除水電和取暖費用給予一定支持外未有進一步舉措。原北京市衛(wèi)生局曾在《關于再次請求合理解決赤腳醫(yī)生報酬的報告》中反映：“生產水平差的給不了(赤腳醫(yī)生報酬)，生產水平較好的不愿給?！?赤腳醫(yī)生不僅要自己出資承包衛(wèi)生室以維持其正常運作，還需自行解決收入問題。

2.3鄉(xiāng)村醫(yī)生名稱的誕生

1985年1月，原衛(wèi)生部時任副部長陳敏章在全國衛(wèi)生廳局長會議上提出：衛(wèi)生部決定不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱。今后，凡經過考試考核已達到相當于醫(yī)士水平的，稱為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”?！俺嗄_醫(yī)生”這一名稱的政治文化色彩是其變更為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的重要因素，[6]即為去掉這一稱謂上的極“左”痕跡，并使其專業(yè)化利于在技術上提高，[7]原衛(wèi)生部才決定使用“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一新的名稱代替“赤腳醫(yī)生”，此后取得執(zhí)業(yè)資質的村級衛(wèi)生人員統一頒發(fā)《鄉(xiāng)村醫(yī)生證書》，懷柔縣在1979年經由衛(wèi)生局組織考試，701名赤腳醫(yī)生中的434人取得了《鄉(xiāng)村醫(yī)生證書》。

自1968年赤腳醫(yī)生誕生，到1985年更名為鄉(xiāng)村醫(yī)生，有一定的歷史必然性，也是有利于其進一步發(fā)展的，赤腳醫(yī)生為改變中國農村缺醫(yī)少藥面貌所建立的歷史功績也將為世人銘記。2015年3月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》，在肯定鄉(xiāng)村醫(yī)生重要作用的同時，提出了具體改革舉措，為這支隊伍的發(fā)展奠定了政策基石。

參考文獻〔〕

[1] 陳晨.公共政策環(huán)境的再認識[J].法制與經濟，2011，(12)：20.

[2] 楊念群.再造“病人”—中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832-1985)：第2版[M].北京：中國人民大學出版社，2012：510-511.

[3]梁立智，呂兆豐，王曉燕，等.赤腳醫(yī)生時期北京村落醫(yī)患關系對當下農村醫(yī)患關系的啟示[J].中國醫(yī)學倫理學，2012，25(1)：60-61.

[4]羅平漢.農村人民公社史：第2版[M].福州：福建人民出版社，2006：396.

[5]吳淼.工分制下農民與干部的行為選擇[J].中共黨史研究，2010，(2)：37-41.

[6]張自寬.親歷農村衛(wèi)生六十年：張自寬農村衛(wèi)生文選[M].北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2010：343.

[7]張自寬.農村基層衛(wèi)生人員的前進方向——紀念鄧小平同志關于赤腳醫(yī)生談話30周年[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2005，12(10)：3.

〔修回日期2015-05-10〕

〔編輯商丹〕