·綜述·

人工耳蝸再植入術(shù)的研究進(jìn)展

殷繼風(fēng)，孫敬武

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)，合肥230001)

人工耳蝸植入術(shù)(CI)已經(jīng)成為治療雙側(cè)重度感音性聾的常規(guī)方法。人工耳蝸?zhàn)鳛橐环N電子裝置，雖然其品質(zhì)和工藝越來(lái)越可靠，但隨著接受植入的群體不斷增加，共內(nèi)置和外設(shè)裝置損壞的患者也隨之增多[1]。術(shù)后可能出現(xiàn)電極錯(cuò)位、切口感染等情況，導(dǎo)致人工耳蝸植入效果不佳，必要時(shí)需要進(jìn)行人工耳蝸再植入術(shù)(RCI)。本文將對(duì)人工耳蝸再植入術(shù)做一簡(jiǎn)要綜述。

1人工耳蝸再植入術(shù)的常見(jiàn)原因

人工耳蝸再植入術(shù)可根據(jù)是否與裝置相關(guān)分為兩大類(lèi)適應(yīng)證：即非裝置相關(guān)適應(yīng)證和裝置相關(guān)適應(yīng)證。 其中前者包括了感染、過(guò)敏反應(yīng)、電極移位、中耳炎等較常見(jiàn)情況，總占比約26%[2-4]。

1.1感染CI患者感染的發(fā)病率為1.7%~8.2%不等[5-6]。感染早期建議保守治療為主，當(dāng)發(fā)生持續(xù)或反復(fù)感染時(shí)，則需進(jìn)行清創(chuàng)處理。細(xì)菌自身產(chǎn)生的多糖在胞外聚合并附著于生物材料表面形成細(xì)菌生物膜，也是CI感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前金葡菌被認(rèn)為是最常見(jiàn)的致病菌，發(fā)生感染時(shí)細(xì)菌生物膜附著于人工耳蝸電極的表面[7]，而細(xì)菌生物膜的附著比裝置單純接觸到細(xì)菌復(fù)雜。如出現(xiàn)類(lèi)似于腦膜炎這樣的系統(tǒng)感染，則應(yīng)取出植入裝置。Ruellan[8]在因裝置故障而取出的9個(gè)人工耳蝸植入體表面檢測(cè)到細(xì)菌生物膜，但卻無(wú)明顯感染的證據(jù)，因此有必要去弄清CI相關(guān)細(xì)菌生物膜的形成機(jī)制,這可能促進(jìn)抑制細(xì)菌生物膜生成的新型材料的發(fā)展，或用藥物來(lái)阻止植入體細(xì)菌生物膜的形成[9]。

1．2膽脂瘤型中耳炎早期人們認(rèn)為慢性中耳炎是CI的禁忌證[10]。然而，在對(duì)兒童患者CI后并發(fā)癥的研究中，并未發(fā)現(xiàn)中耳炎發(fā)病率有顯著的增加[11-12]。這些患兒大多數(shù)口服抗生素保守治療[11,13],僅有少數(shù)的患者需要將植入體取出,而其中極少數(shù)的繼發(fā)有膽脂瘤型中耳炎[14-16]。雖然膽脂瘤型中耳炎發(fā)生率與聽(tīng)力正常兒童基本相近[17]，但由于其可以累及正常結(jié)構(gòu)形成破壞，所以為患兒選擇進(jìn)行CI仍須謹(jǐn)慎[18]。既往學(xué)者嘗試采用不同方法來(lái)維護(hù)植入體、減少并發(fā)癥以及根除膽脂瘤。完壁式乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)是清除耳內(nèi)病灶常用的技術(shù)[19]。若植入電極串未受累或病灶為小膽脂瘤，可以使用完壁式乳突根治術(shù)來(lái)保留外耳道并保持人工耳蝸的位置[20]。當(dāng)膽脂瘤已經(jīng)累及到電極串時(shí)，為防止耳蝸開(kāi)窗處的鱗狀上皮化生，此時(shí)須取出植入體。當(dāng)不確定膽脂瘤是否得到徹底清理時(shí)，且擔(dān)心腦膜炎的發(fā)生，則可考慮在對(duì)側(cè)患耳行再植入術(shù)[18,21]。

1.3過(guò)敏反應(yīng)切口感染是植入體脫出最常見(jiàn)的原因，但其他較少見(jiàn)導(dǎo)致反復(fù)脫出的原因也不能忽視。硅膠過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)予以考慮，特別是發(fā)生遲發(fā)性切口愈合不良的植入體脫出或?qū)股刂委煕](méi)有反應(yīng)的患者。各耳蝸廠商(MED-EL，Cochlear，Advanced Bionics)在CI中使用的硅膠成分各不相同，并均帶有各自特定的過(guò)敏原試劑盒，常用的測(cè)試包括斑貼試驗(yàn)，點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)。其中斑貼試驗(yàn)是用在接觸性皮炎和適合可溶性材料的測(cè)試[22]，皮內(nèi)試驗(yàn)則是一種更敏感的測(cè)試手段。在確認(rèn)硅膠過(guò)敏后，取出人工耳蝸和行再植入術(shù)是必要的。行RCI時(shí)可選用不含有過(guò)敏原的人工耳蝸或使用陶瓷材料特制接收機(jī)刺激器的人工耳蝸。學(xué)者們主張取出接收刺激器，電極留在耳蝸內(nèi)以防止骨化的發(fā)生，然后間隔至少6周行再植入術(shù)。

1.4電極移位電極移位是繼裝置故障之外最常見(jiàn)的原因[8]。包括電極串的錯(cuò)位和脫出。電極移位通常伴隨著言語(yǔ)感知能力的下降以及溝通能力進(jìn)步減緩。而其他如試聽(tīng)疼痛、面神經(jīng)刺激、眩暈等也偶有報(bào)道[3-4]，聽(tīng)力學(xué)測(cè)試提示神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)閾值的下降和阻抗增加。為與裝置故障相鑒別，可用CT平掃來(lái)判斷電極的移位。電極脫出多發(fā)生于電極植入深度不夠或耳蝸骨化的患者。由于電極末端的組織纖維化和腔隙閉塞，這使得RCI時(shí)再次完整插入困難。緩慢下降的言語(yǔ)感知能力提示電極脫出可能是一個(gè)動(dòng)態(tài)漸進(jìn)的過(guò)程[3]。在兒童患者，有人提出電極伴隨著顱骨的生長(zhǎng)而發(fā)生移位，建議電極加引線進(jìn)行固定。耳蝸骨化以及電極作用于耳蝸外側(cè)壁的壓力與電極脫出密切相關(guān)，使用彎電極則能減少這種情況的發(fā)生[23]。為降低電極脫出的發(fā)生率，在耳蝸開(kāi)窗處用顳肌筋膜等予以填塞，以固定電極，另外電極導(dǎo)線應(yīng)置入骨槽內(nèi)，用骨粉固定。Cohen等[24]曾嘗試使用鈦夾將電極固定于砧骨以保持電極位置。

1.5裝置相關(guān)適應(yīng)證

1.5.1面神經(jīng)刺激面神經(jīng)刺激是CI術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[25-28]?？赡苁菫榇碳ぢ?tīng)神經(jīng)所需的較大電流在骨質(zhì)部分導(dǎo)電性能的改變或者耳蝸的外側(cè)壁與面神經(jīng)緊密靠近的剖結(jié)構(gòu)而發(fā)生了漏電。而彎電極則因其更靠近蝸軸而減少對(duì)耳蝸外側(cè)壁的影響，降低對(duì)面神經(jīng)刺激的可能[29]。

1.5.2確認(rèn)或疑似裝置故障當(dāng)植入裝置性能問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，一般先檢查外設(shè)裝置和調(diào)整裝置程序的設(shè)置；然后評(píng)估電極串位置；必要是對(duì)內(nèi)部裝置進(jìn)行完整性檢測(cè)。由于兒童欠缺有效表達(dá)能力，裝置缺陷不能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以對(duì)人工耳蝸的工作狀態(tài)做出有效判斷顯得尤為重要。Marlowe 等[3]指出，相比較于年長(zhǎng)的孩子，幼齡的患者更容易達(dá)到和超過(guò)先前的性能峰值。這一結(jié)果提示在兒童言語(yǔ)感知和語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵期，不應(yīng)該延遲RCI。

確認(rèn)裝置故障是指沒(méi)有聽(tīng)覺(jué)輸入或內(nèi)外組件之間出現(xiàn)電信號(hào)的中斷。患者不能接受到聲音信號(hào)，多表現(xiàn)為言語(yǔ)感知的突然喪失。大約有30%的患者可能有頭部外傷史或短期表現(xiàn)如耳鳴、人工耳蝸出現(xiàn)間歇性工作、阻抗出現(xiàn)波動(dòng)、或在聲音喪失之前出現(xiàn)斷路[3]。

患者如能繼續(xù)感知聲音，但感覺(jué)逐漸下降，進(jìn)步緩慢或出現(xiàn)異常癥狀，包括人工耳蝸間斷性工作、編程困難、異常聲音，以及非聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)癥狀，如疼痛、眩暈或頭痛等，則考慮是疑似裝置故障。這需要結(jié)合臨床、聽(tīng)力學(xué)和影像學(xué)的檢查，以嘗試找到導(dǎo)致裝置性能下降的硬件或軟件因素。然而，該類(lèi)患兒裝置完整性測(cè)試大多呈現(xiàn)正常，所以敏銳的觀察是決定這些孩子是否需要進(jìn)行再手術(shù)的基礎(chǔ),不過(guò)最后診斷還是依賴(lài)于隨后進(jìn)行再植入手術(shù)以后的作用反饋結(jié)果[13,30]。RCI手術(shù)完成后，所有取出的故障裝置須進(jìn)行離體器件分析和鑒定機(jī)器失效的原因。裝置失效最常見(jiàn)的原因包括裝置破裂或密封性異常[4,30-33]。

2再植入手術(shù)效果

RCI已被證明是一種安全的，且術(shù)后在效果能達(dá)到甚至超過(guò)首次CI效果。比較術(shù)前和RCI術(shù)后6個(gè)月的言語(yǔ)可懂度，既往大多數(shù)研究證明了再手術(shù)維持或改善言語(yǔ)感知能力[3-4,34-35]這些少數(shù)患者不能達(dá)到術(shù)前性能峰值通常是疑似裝置故障的患者。然而RCI依然存在風(fēng)險(xiǎn)。在3%的兒童患者中RCI術(shù)后出現(xiàn)言語(yǔ)感知能力下降，所以需仔細(xì)遴選RCI的適應(yīng)證和對(duì)術(shù)后效果有準(zhǔn)確的評(píng)估。從長(zhǎng)遠(yuǎn)受益的角度來(lái)看，排除了其他可以影響言語(yǔ)功能恢復(fù)的明顯缺陷后，RCI還是值得認(rèn)真考慮的方案。

3再植入手術(shù)注意事項(xiàng)

人工耳蝸?zhàn)鳛榘嘿F的醫(yī)療產(chǎn)品，RCI仍是一個(gè)需要慎重進(jìn)行的手術(shù)。手術(shù)中為防止電流通過(guò)電極傳導(dǎo)到蝸神經(jīng)以及對(duì)裝置本身的直接損傷，應(yīng)避免使用單極電凝。也有術(shù)者提出使用超聲刀，通過(guò)機(jī)械振動(dòng)方式使蛋白質(zhì)發(fā)生變性，以最低的熱損傷來(lái)達(dá)到切割組織和有效止血的作用[36-37]。在植入過(guò)程中，盡量必須避免裝置受到機(jī)械性創(chuàng)傷，并且需要相接近或更小尺寸電極準(zhǔn)備好重新植入時(shí)，才能取出耳蝸內(nèi)的電極[38]，不規(guī)范的手術(shù)操作可能會(huì)導(dǎo)致電極在插入過(guò)程中受阻或者是發(fā)生損壞，從而影響術(shù)后電極活化和言語(yǔ)感知[3-4]。雖然大多數(shù)再手術(shù)無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，但偶爾會(huì)出現(xiàn)CI的電極串取出困難。Brown等[32]報(bào)道了，當(dāng)耳蝸內(nèi)電極串發(fā)生斷裂，電極引線的末端部分滯留在耳蝸內(nèi)時(shí)，再植入則須選擇對(duì)側(cè)患耳。在電極串的成功重新植入耳蝸后，耳蝸開(kāi)窗處須常規(guī)用顳肌筋膜等進(jìn)行加固。

4總結(jié)

隨著人工耳蝸技術(shù)的廣泛開(kāi)展、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積、手術(shù)方法不斷改進(jìn)及人工耳蝸裝置的不斷升級(jí)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率有所減少，但嚴(yán)重并發(fā)癥仍需重視，RCI是CI方案的重要構(gòu)成部分。借助術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)中面神經(jīng)檢測(cè)及神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)技術(shù)以降低并發(fā)癥的概率，患者家屬及醫(yī)生仍需充分意識(shí)到手術(shù)可能存在各類(lèi)并發(fā)癥以及裝置潛在的缺陷，特別是幼兒患者正處于言語(yǔ)理解與語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，當(dāng)人工耳蝸植入后若出現(xiàn)了與溝通能力提升不相符合的不適，則RCI需要納入考慮的范疇，并且RCI進(jìn)行越早，效果越明顯。盡管術(shù)前完整性測(cè)試能對(duì)裝置的性能狀態(tài)提供重要的參考，但仍須根據(jù)裝置性能和患者自身病情進(jìn)行綜合考量。 為確保再次手術(shù)的成功率及手術(shù)效果，首次植入應(yīng)盡量采用規(guī)范的手術(shù)操作，以避免增加二次植入手術(shù)的困難，給耳聾患者帶來(lái)更多的機(jī)會(huì)。

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(收稿日期：2015-05-30)

通信作者:孫敬武，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，Email:entsunjingwu@hotmail.com

作者簡(jiǎn)介：殷繼風(fēng)，碩士在讀，Email:yinjifeng10@foxmail.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81470699)

中圖分類(lèi)號(hào)：R764.35

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.040