·護(hù)理專欄·

血液病患者行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)并發(fā)靜脈血栓原因及護(hù)理對策

程潔慧，吳云，程青，陳潔，毛久英

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院血液科潔凈病房，合肥 230001)

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管術(shù)以其顯著的優(yōu)勢在各種疾病中應(yīng)用越來越廣泛，特別是在血液系統(tǒng)腫瘤疾病的化療中得到廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)對我科220例行PICC置管的血液病患者資料進(jìn)行分析。

1臨床資料

1.1一般資料2012年6月至2014年2月我科收治的行PICC置管術(shù)的血液系統(tǒng)疾病患者中，發(fā)生靜脈血栓1例，為男性，44歲，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病(COMMON-B)。該例患者相繼使用CIVP、VILP方案化療，于置管后6個月出現(xiàn)置管周圍皮膚腫脹、發(fā)紅、觸痛、皮溫增高、臂圍增加。置管位置：右上肢貴要靜脈置管。導(dǎo)管型號為巴德三向瓣膜式4Fr導(dǎo)管。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸經(jīng)血管彩色多普勒超聲證實(shí)右側(cè)上肢肱靜脈行置管術(shù)后，管腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性低回聲(血栓形成)。給予抬高患肢，硫酸鎂外敷，尿激酶30萬u+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，2次/d，同時進(jìn)行抗感染治療。治療10 d后，癥狀緩解，經(jīng)復(fù)查血管彩色多普勒超聲，靜脈血栓消失。后遵醫(yī)囑拔管，拔管順利，無相關(guān)臟器栓塞。

2原因分析

2.1血流緩慢、靜脈管壁結(jié)構(gòu)改變和血液成分變化這是靜脈血栓形成三大因素[1]。本組1例為腫瘤患者，對于腫瘤患者，血栓形成會加劇病情的進(jìn)展。同時，靜脈血栓形成也會使腫瘤患者死亡率增加2~8倍[2]。且該患者長期臥床導(dǎo)致的血流緩慢以及導(dǎo)管長期刺激血管內(nèi)壁，化療藥物的使用均是形成血栓的原因。

2.2導(dǎo)管材質(zhì)和型號美國疾病控制預(yù)防中心(CDC)聲明[3]，聚乙烯、聚氯乙烯材料的導(dǎo)管發(fā)生血栓危險(xiǎn)性高，而聚氨酯、硅樹脂材料的導(dǎo)管發(fā)生血栓危險(xiǎn)性低，留置聚氯乙烯導(dǎo)管血栓性靜脈炎發(fā)生率70%，而硅膠管20%。

2.3置管操作技巧穿刺者技術(shù)不熟練時反復(fù)穿刺，動作過大，速度太快，強(qiáng)行送管均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜收到損傷，導(dǎo)致局部纖維組織增生。此例患者由年資較淺護(hù)士在上級護(hù)師帶領(lǐng)下穿刺3次后成功置入。

2.4保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置臨床上多將PICC頭端位于腔靜脈以外定義為導(dǎo)管異位[4]。導(dǎo)管尖端所在位置與血栓形成概率有關(guān)，PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處(上腔靜脈下1/3)血栓的發(fā)生率低。然而，若PICC尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈時，血栓發(fā)生率高。該患者在首次置入導(dǎo)管后影像學(xué)顯示位于鎖骨下靜脈，后經(jīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位于上腔靜脈與右心房交界處。

2.5患者依從性差該例患者在確診白血病后有恐懼感，出現(xiàn)PICC置管后并發(fā)癥，增加了患者的心理壓力，雖然對家屬及患者進(jìn)行詳細(xì)書面和口頭教育指導(dǎo)，并反復(fù)指導(dǎo)穿刺側(cè)肢進(jìn)行適度活動，但該患者依從性差，不做適度運(yùn)動，血液流動變慢，這也是導(dǎo)致血栓形成原因之一。

2.6出院隨訪不及時出院隨訪制度落實(shí)不到位，責(zé)任護(hù)士沒有進(jìn)行電話隨訪，監(jiān)督指導(dǎo)教育工作不及時。

3護(hù)理對策

3.1成立靜脈置管小組小組成員均為經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的置管者，并制定置管操作流程，嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)證和禁忌證。選擇患者時，對于老年人，Karnofsky評分低者需特別慎重。

3.2PICC置管前進(jìn)行血栓高危因素評估 因血液腫瘤患者釋放大量的促凝物質(zhì)及促血小板凝聚物，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于其他疾病。故應(yīng)把檢測相應(yīng)凝血系統(tǒng)分子標(biāo)志物水平，血小板計(jì)數(shù)、纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)志物水平列為臨床工作常規(guī)[5],進(jìn)行相應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。對檢測結(jié)果明顯異常，有形成血栓傾向者暫不置管，給予抗凝等相應(yīng)治療，檢測結(jié)果正常后再行置管。

3.3選擇合適的導(dǎo)管及材料輸液護(hù)理協(xié)會建議：在滿足治療處方的前提下，選擇最小的管徑和最短的長度，連接最少的通道數(shù)量且創(chuàng)傷性最小的導(dǎo)管[6]。較硬質(zhì)材質(zhì)(聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯)導(dǎo)管置管成功率高，但感染和機(jī)械性損傷并發(fā)癥發(fā)生率也高，而較軟質(zhì)材質(zhì)(硅膠、聚亞安酯)導(dǎo)管發(fā)生栓塞、創(chuàng)傷的概率低，長期使用有一定優(yōu)勢。

3.4導(dǎo)管異位的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)置管前應(yīng)嚴(yán)格按照《經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管前評估的臨床實(shí)踐指南》進(jìn)行評估。頭頸部異常，疾患、危重癥等不能做轉(zhuǎn)頭配合患者，用食指、中指及無名指按壓鎖骨上緣內(nèi)1/2段或取改良體位，可防止導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈。目前，由于透視和超聲技術(shù)的引入，導(dǎo)管所在位置基本可以達(dá)到預(yù)期部位[7]。

3.5提高患者自我護(hù)理意識，進(jìn)行心理干預(yù)通過對于PICC置管患者自我管理教育的實(shí)施，患者的自我護(hù)理意識得到增強(qiáng)，能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。包括觀察導(dǎo)管體外部分、避免情緒激動、避免出現(xiàn)回血活動的增多、避免置管側(cè)手提重物、睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)手臂等措施。我們還必須用通俗易懂語言向患者及家屬講解有關(guān)靜脈血栓的醫(yī)學(xué)常識，各種治療的目的、方法，同時我們應(yīng)以積極的態(tài)度加強(qiáng)巡視，主動解決患者生活上的困難，從而消除患者及家屬顧慮，增強(qiáng)其治愈信心。

3.6加強(qiáng)醫(yī)院隨訪置管 醫(yī)院應(yīng)建立PICC維護(hù)登記本，對每位置管患者做好個案全程跟蹤和記錄。每周電話回訪1次，了解患者的帶管情況并提供咨詢意見，同時督促患者來院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2015-06-28)

作者簡介：程潔慧，護(hù)師，Email：cw.915@163.com

中圖分類號:R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.038