馬駿胃痛臨證診治經(jīng)驗(yàn)

周婷1，2，儲浩然2，薛西林2，李學(xué)軍2，劉禮梅2指導(dǎo)：馬駿1，2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

胃痛一證，又稱胃脘痛，是臨床常見的病癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜脫垂、胃息肉等疾病。余有幸跟隨馬駿教授，現(xiàn)將跟師研習(xí)之常用治法及兼證辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1胃痛治療十二法

馬駿教授治療胃痛，臨證時強(qiáng)調(diào)急則治其標(biāo),務(wù)求其通；緩則治其本,務(wù)求其平； 即所謂“胃病貴在平衡通順”，用藥輕清流動，滋而不膩，稍佐行氣之品，以動中有靜，適其升降之性；用藥量輕，寧可再劑，不可重劑。其常用治療胃痛法介紹如下。

1.1清熱和中法此法適用于飲食不節(jié)或情志不暢，致熱郁中阻，胃失和降，癥見脘悶灼熱, 嘈雜易饑,口干苦或泛酸、大便秘結(jié),舌紅苔黃者。胃鏡常見胃炎活動期表現(xiàn)如胃黏膜充血、水腫或糜爛。治以清熱和中法，同時配合通腑瀉熱,給邪火以出路，熱去則胃安也。馬駿教授自擬“清胃和中湯”[1](黃連、竹茹、莪術(shù)、吳茱萸、蒲公英、川楝子、延胡索、姜半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、赤芍、白芍、甘草)，尤適用于肝胃郁熱兼氣滯證；若熱較甚，發(fā)熱口渴、加石膏、知母;熱傷胃陰合增液湯。

1.2疏肝和胃法此法適用于肝臟疏泄異常，或疏泄不及、土失木疏、氣壅而滯，或疏泄太過、橫逆脾胃, 致肝胃不和。癥見胃脘脹痛,或引及兩脅,或攻撐作痛,噯氣頻作，脈弦者。《素問·六元正紀(jì)大論》云: “木郁之發(fā), 民病胃脘當(dāng)心而痛。” 此當(dāng)從“肝膽”論治,宜疏泄肝膽之氣,以和胃安中。臨床以四逆散加香附、玄胡、九香蟲等藥。脹甚加佛手片、玉蝴蝶等,可和中理氣、寬脹除痞；若肝氣沖逆, ,兼見噯氣、嘔惡之癥，可加旋復(fù)花、代赭石、半夏、蘇梗、酒軍、生姜等以除逆滌濁、平肝降逆。馬駿教授自創(chuàng)“十三味和中丸”[2]以疏肝和胃止痛，臨床療效滿意，已獲得院內(nèi)制劑批文。

1.3益氣養(yǎng)胃法此法適用于胃病經(jīng)久不愈，脾氣相應(yīng)受損,脾胃氣弱,中氣不足,癥見胃脘綿痛,喜溫喜按,神疲乏力，嘈雜思食,稍食則脹,便溏次多,脈細(xì),舌胖或邊有齒痕者。此當(dāng)從"脾胃"論治,宜健脾益氣養(yǎng)胃。藥用太子參、炒白術(shù)、淮山藥、白扁豆之屬,脾運(yùn)健在胃氣自調(diào)。胃寒肢冷加附片，大便不實(shí)加桂枝、茯苓,腹脹加木香、烏藥。

1.4養(yǎng)陰益胃法此法適用于胃陰不足證?！拔笧殛柾?，喜潤惡燥?！边^食酒辛(包括久用理氣、香燥之品)或熱病傷陰，傷及胃陰，陰津虧損,胃失濡潤,和降失宜。癥見胃痛隱隱或刺痛,嘈饑不欲食，干嘔心煩，納少便干，舌光紅少苔或光剝，胃酸缺乏，泌酸功能低下,胃鏡每見萎縮性胃炎者。此當(dāng)從"陰"論治,宜養(yǎng)陰清熱、生津益胃,以加減益胃湯,適佐小量行氣之品。胃酸缺乏者，酌配木瓜、焦山楂等酸甘之品，益陰以潤燥,養(yǎng)胃以助運(yùn),亦有助于胃酸分泌。

1.5清化瘀熱法此法適用于木郁化火，病久入絡(luò),瘀熱互結(jié),癥見胃脘疼痛或刺痛,痛有定處,舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈曲張、增粗,胃鏡、病理活檢常顯示腺體萎縮,或見腸上皮化生,或兼見不典型增生者。此當(dāng)從“瘀熱”論治,宜清化瘀熱，藥用金鈴子、玄胡、香附、陳皮、丹參、血竭、赤芍、白花蛇舌草之屬,瘀化熱清則胃自安；若瘀血重、疼痛久治不愈，可用失笑散佐酒川軍；若與氣滯兼見者，可選九香蟲，活血之余兼能行氣除脹；出血者加蒲黃炭、三七粉、茜草根、烏賊骨等化瘀止血。此法對胃竇炎、十二指腸球部潰瘍、慢性胃萎縮性胃炎、急性胃痙攣、消化道出血而見瘀熱癥者療效頗著。

1.6調(diào)氣活血法此法適用于肝胃不和日久，脾氣受伐,行血無力致血瘀脈絡(luò)者,證見血瘀兼氣虛之像：胃脘刺痛或隱痛 ,痛處固定，納呆脹滿, 便溏乏力，脈細(xì)、舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。此當(dāng)從“氣血”論治，宜調(diào)氣活血, 脾氣健，血自行。藥用白術(shù)、太子參、當(dāng)歸、香附、丹參、莪術(shù)、赤芍等益氣活血之類；若兼便干者，可加桃仁潤腸通便；莪術(shù)活血同時又能理中氣、瀉積聚，短期使用無破血之弊。臨床常用于逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎之腺體萎縮。

1.7升降并調(diào)法此法適用于胃脘痛病起于肝膽，癥見于脾胃,表現(xiàn)為胃氣上逆的脹痛、噯氣、泛惡、泛吐酸水或苦水等,以及脾陽不振的形瘦乏力，脘腹脹滿、食少便溏等癥者。此當(dāng)守《臨證指南醫(yī)案》“脾宜升則健,胃宜降則和”，治以升脾降胃、升降并調(diào),常用升陽益胃湯、補(bǔ)中益氣湯合旋覆代赭湯等化裁,以升清陽之氣，降胃氣之逆。

1.8化濕和中法此法適用于飲食不節(jié)，外受濕邪,或脾運(yùn)不健,濕從內(nèi)生,以致濕濁中阻,運(yùn)化失司，癥見胃脘脹痛,胸悶不舒,食欲不振，口粘不欲飲，苔膩者。對此當(dāng)從“濕”論治,治以化濕和中法, 馬駿教授自擬“醒胃湯”[3](蒼術(shù)、厚樸、陳皮、石菖蒲、姜半夏、吳茱萸、炒黃連、茯苓、炙甘草、酒大黃)。濕熱傷陰,口干口苦,舌紅便秘者,去苦寒化燥之品,加石斛、花粉、沙參等養(yǎng)陰不礙化濕之品,滋陰除濕,并用不悖。

1.9寒溫相配法此法適用于寒熱錯雜證,癥見胃脘痞滿或脹痛，喜溫喜按，得溫痛減，口苦咽干，或時有大便溏泄，腸鳴腹痛。多由寒邪犯胃,氣機(jī)阻遏,氣閉熱郁,然寒邪未盡,是為寒熱錯雜之證,選方用藥時過寒過熱均不宜，治宜寒溫相配，辛開苦降，健脾和胃，方能和其陰陽,調(diào)其升降, 常用半夏瀉心湯、四逆散、左金丸、二陳湯、金鈴子散等合方化裁。如此寒熱自除，氣機(jī)得暢,脹痛則解。大便溏薄伴腹痛者，可加烏梅丸化裁；胃脘脹滿甚者可加蘇梗、沉香曲、枳殼、厚樸等。此上選方用藥多充分體現(xiàn)馬駿教授治療脾胃病“調(diào)和致中”的學(xué)術(shù)思想。

1.10消導(dǎo)醒胃法此法適用于脾胃同病,飲食不節(jié)，損傷脾胃，“食不消,脾不磨”，致納運(yùn)無力，飲食停滯，癥見脘腹脹痛，食后更甚,納呆食少，噯腐吞酸，或嘔吐，脈滑者。此當(dāng)從"食積"論治,治以消食化積,健脾和中,方用越鞠保和丸加減，則食消滯導(dǎo),氣機(jī)平和；兼濕者加半夏、藿香；兼熱者加川連、炒黃芩；兼痰熱加竹茹、全瓜蔞。

1.11辛甘通陽法此法適用于脾胃陽虛，多由素體氣虛或陽虛(脾陽虛或腎陽虛)所致，常多見于年老體弱、久病大病、產(chǎn)后血虛等人。陽氣虧虛或脾氣虧損，可致脾胃失溫失養(yǎng)失用，運(yùn)化失納。癥見胃痛綿綿，喜溫喜按,饑時痛甚,食后稍減,舌暗苔薄白,脈沉細(xì)或沉弦。中土虛寒,肝木乘侮，此為虛寒證，需以 甘溫扶其衰,和營緩其急,治宜辛甘通陽,培土泄木。方用黃芪建中湯合金鈴子散化裁,以使脾陽得扶、營衛(wèi)調(diào)和，痛勢得緩。

1.12散寒通陽法此法適用于寒邪克胃,癥見胃痛暴作,痛勢劇烈,得溫痛減，嘔吐清水，苔薄白,脈弦緊或沉者,常由外感寒邪,或過食生冷所致。此乃寒實(shí)證,治宜溫散宣通。疼痛較輕者可用蘇梗10 g、半夏10 g、青陳皮各10 g、香附10 g、白芍15 g、廣木香9 g、肉桂3 g、沉香曲10 g、炒山藥10 g、白云苓15 g、建神曲10 g、炙甘草6 g。寒重痛甚者，可加高良姜9 g、蓽撥9 g、炮姜5 g、細(xì)辛4 g、玄胡15 g、白芷6 g。寒食交阻者，胃脘脹痛者，加焦楂曲、炒二芽。

2胃痛兼證辨治經(jīng)驗(yàn)

胃痛一病，因病因各異、病程不一、體質(zhì)差異等因素影響，臨床所見兼證亦各異。應(yīng)把辨寒熱，辨虛實(shí)，辨氣血作為辨治之要點(diǎn)，用藥時貴在靈活變通、權(quán)衡而施。

2.1痞脹痞悶、脹滿為胃痛的常見兼證，為中焦氣機(jī)阻滯之癥，常同時出現(xiàn)，合稱“痞脹”。該證亦有虛實(shí)之分，虛痞常脹多痛少，癥見時脹時減，食后稍安，大便稀溏，治宜補(bǔ)胃健脾，補(bǔ)之使之通；實(shí)痞，常脹痛兼作，癥見食后脹甚，噯氣吞酸，大便不暢，治宜化痰、消食、祛濕等法，瀉之使之通。在選擇藥物之時，應(yīng)根據(jù)痞脹部位不同而異。胸脘痞悶者，宜用行氣寬中之木香、佛手、砂仁之類，且忌用重鎮(zhèn)之品，以免加重氣滯；腹中脹滿者，當(dāng)用行氣瀉滿之品，如厚樸、枳實(shí)、檳郎之品。

2.2嘈雜、吞酸嘈雜多為肝胃郁熱，治宜苦辛并進(jìn)，解郁清火，如川楝子、左金丸等。吞酸多由肝氣犯胃，馬駿教授常用烏賊骨、煅瓦楞子、煅龍牡、浙貝母等制酸之品。此二癥常兼而可見，皆可治以疏肝理氣，和胃制酸之法。另有饑嘈之癥，癥見食后癥減，饑后又嘈，若常法無效時，可試用補(bǔ)中益氣和中之法，如香砂六君子湯及黃芪建中湯加味，適用于脾胃虛弱者。

2.3便溏、便秘便溏若為脾虛者，以理中湯配以焦山楂、建神曲、炒白術(shù)、扁豆，屢屢見效。便秘者則應(yīng)根據(jù)寒熱虛實(shí)辨證施治。大凡體質(zhì)壯實(shí)者，可用承氣湯或用全瓜蔞、火麻仁之類，以泄腑通便；大便干結(jié)而熱象不顯者，多為陰虛腸燥，治宜養(yǎng)陰潤燥，滋水行舟，如當(dāng)歸、首烏、瓜蔞、玄參等。也可以麻子仁丸。馬駿教授常用當(dāng)歸、杏仁、枳實(shí)、白術(shù)、火麻仁、全瓜蔞、生地黃之類加減，療效滿意。

3討論

馬駿教授臨證時始終遵循“中焦如衡”的理論原則，強(qiáng)調(diào)“權(quán)衡、升降、潤燥、通補(bǔ)”八字方針[4-5],著眼脾胃肝膽，抓住氣滯、熱郁、氣虛、血瘀的病機(jī)，結(jié)合兼證，權(quán)衡標(biāo)本，制方遣藥,法度謹(jǐn)嚴(yán),每遇證情變化或兼證各異，而辨治化裁, 靈活變通。運(yùn)用以上治胃痛十二法,或一法獨(dú)施,或靈活合參，辨證識病,圓機(jī)活法, 是以調(diào)升降、適寒溫、和脾胃，屢見功效,可謂治療胃脘痛之綱要。

參考文獻(xiàn)

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[2]楊滿琴,謝若男,馬駿,等.十三味和中丸的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,31(6):80-82.

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[5]李學(xué)軍.馬駿治療脾胃病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2011,52(11):914-915

(收稿日期：2015-05-20)

作者簡介:周婷，博士在讀，副主任醫(yī)師，Email：longhair80@163.com

基金項(xiàng)目:馬駿全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2010]59號)；馬駿臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想研究(2007BAI10B01-040)

中圖分類號：R256.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.036