曾喆++++++金秋根

[摘要] 目的 觀察壓力支持通氣（PSV）和成比例輔助通氣（PAV）治療重癥心力衰竭的臨床效果。 方法 將30例經(jīng)常規(guī)藥物治療無效的重癥心力衰竭患者隨機分為PSV組和PAV組，分別予PSV和PAV無創(chuàng)正壓通氣，觀察治療前后患者心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、視覺模擬評分（VAS）、輔助呼吸肌動用評分、氣道峰壓等指標的變化。 結果 兩組HR、RR、MAP均較治療前明顯下降，PaO2和PaO2/FiO2均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但治療后兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。PAV組氣道峰壓低于PSV組，呼吸舒適度（包括VAS評分、輔助呼吸肌動用評分）低于PSV組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 PSV、PAV能改善重癥心力衰竭患者的氧合功能，緩解呼吸困難；PSV與PAV的療效相仿，PAV的同步性、舒適性優(yōu)于PSV。

[關鍵詞] 壓力支持通氣；成比例輔助通氣；急性左心衰竭；無創(chuàng)正壓通氣

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（b）-0012-03

急性左心衰竭是常見的內(nèi)科急癥，多數(shù)患者通過給氧和常規(guī)藥物治療得以糾正，但少部分患者療效不佳，出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭，需予機械通氣。近年來雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP）技術在急性呼吸衰竭中取得滿意療效，其亦被用于治療急性心力衰竭患者[1]。目前有關無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療急性左心衰竭的研究絕大多數(shù)以壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）的模式為主[2]。但在行PSV的過程中還存在以下問題：壓力支持的水平較難以確定，同步性和舒適性對患者正壓通氣存在一定的影響[3]。成比例輔助通氣（proportional assist ventilation，PAV）作為一種嶄新的NPPV模式，比PSV更符合呼吸生理，有較好的舒適性和同步性，可避免過度通氣和通氣不足，具有較好的應用前景[4]。目前無臨床資料證實PAV在治療急性左心衰竭的臨床價值，本研究分別采用PSV和PAV治療重癥心力衰竭患者，比較其療效，試圖尋找出一個更舒適和有效的治療重癥心力衰竭的無創(chuàng)通氣模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2013年10月永豐縣人民醫(yī)院住院的急性心力衰竭的患者，符合急性心力衰竭診治指南[5]，心功能為NYHA4級、經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭治療無效的重癥心力衰竭患者共30例，其中冠心病患者20例，高血壓患者8例，風濕性心臟病患者2例。入選患者符合NPPV的條件[6]：①神清，可主動配合NPPV治療；②心率和血壓穩(wěn)定；③上氣道無畸形，結構正常；④呼吸道分泌物不多。排除標準：①昏迷；②氣道分泌物多；③腹脹、嘔吐；④急性心肌梗死；⑤惡性腫瘤；⑥治療欠合作患者。將30例患者隨機分為PSV組和PAV組各15例，PSV組男9例，女6例，平均年齡（70.5±11.3）歲，平均身高（161.8±11.7） cm；PAV組男8例，女7例，平均年齡（71.4±12.6）歲，平均身高（163.5±10.4） cm；兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

PSV組給予常規(guī)治療+PSV通氣，在常規(guī)吸氧、強心、利尿和擴血管藥物治療基礎上，加用無創(chuàng)正壓通氣，通氣模式為PSV；PAV組給予常規(guī)治療+PAV通氣，在常規(guī)吸氧、強心、利尿和擴血管藥物治療基礎上，加用無創(chuàng)正壓通氣，通氣模式為PAV。

1.2.1 治療無效的標準：①呼吸困難無改善、甚至加重，出現(xiàn)神志不清，氧合功能惡化[動脈血氧分壓（PaO2）≤50 mm Hg，血氧飽和度（SaO2）≤85%]，立即氣管插管改行有創(chuàng)正壓通氣；②患者不能耐受無創(chuàng)通氣改行有創(chuàng)通氣；③心跳驟停或出現(xiàn)呼吸暫停或不規(guī)則呼吸。

1.2.2 通氣模式的選擇 采用BiPAP-Vision（偉康公司，美國）無創(chuàng)呼吸機。兩組患者均采用半臥位，按照患者臉型及其主觀感受選用合適的面罩，根據(jù)患者的呼吸困難程度和氧合水平調(diào)整支持壓力水平和通氣輔助比例等。

1.2.3 NPPV參數(shù)的設置 PAV組：Restrictive基本模式，自動初設參數(shù)，起始的輔助比例設置為80%，如患者呼吸困難逐漸緩解，逐步按70%、60%、50%、40%下調(diào)輔助比例，以目標潮氣量達到8～10 ml/kg，并SaO2>95%為準。PSV組：起始IPAP設置為8 cm H2O，每隔3 min調(diào)節(jié)IPAP一次，增加1 cm H2O，使目標潮氣量達到8～10 ml/kg；起始EPAP為3 cm H2O，每隔5 min調(diào)整一次，增加1 cm H2O，上限為6 cm H2O，以保持SaO2≥95%為準。

1.3 觀察指標

記錄治療前后1 h的HR、RR、MAP、PaO2和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。采用輔助呼吸肌動用評分評定呼吸困難的程度：無頸部肌肉收縮和緊張為0分；可見頸部肌肉緊張，但肌肉活動不明顯為1分；頸部肌肉可見輕微的收縮為2分；頸部肌肉周期性中度收縮不伴三凹征為3分；頸部肌肉周期性的強烈收縮伴三凹征為4分；頸部肌肉周期性中度收縮伴胸腹矛盾運動為5分[7]。采用視覺模擬評分（VAS）評定患者的舒適度：采用一條長度為10 cm的標尺，尺上標10個刻度，標尺兩端為0分和10分，0分代表呼吸正常，10分代表患者感覺最不舒適，患者根據(jù)自己感受的呼吸舒適度，在標尺上標出代表自己呼吸舒適度的位置，為其評分[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后各項指標變化的比較

兩組治療前HR、RR、MAP、PaO2和PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后1 h，兩組HR、RR、MAP均較治療前明顯下降，PaO2和PaO2/FiO2均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但治療后兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后各項指標變化的比較（x±s）

與同組治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者氣道峰壓和呼吸舒適度的比較

PAV組氣道峰壓低于PSV組，呼吸舒適度（包括VAS評分、輔助呼吸肌動用評分）均低于PSV組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者氣道峰壓和呼吸舒適度的比較（x±s）

3 討論

近年研究及實踐證實，藥物配合呼吸機通氣治療充血性心力衰竭可取得顯著效果[9]。目前NPPV常用通氣模式是PSV與呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）的整合，它治療充血性心力衰竭的有效性已得到國內(nèi)外許多學者的肯定，但PSV有其局限性，如同步性和舒適性對正壓通氣患者存在一定的影響。PAV是一種新的同步部分通氣支持機械通氣模式，患者能舒適地支配呼吸的整個過程（包括觸發(fā)、切換、吸氣和呼氣），呼吸機送氣與患者用力成比例，理論上具有同步性好和舒適性佳的優(yōu)點，可以克服PSV的不良效果。

本次臨床觀察結果顯示，對各種原因?qū)е碌募毙灾匕Y心源性肺水腫，兩種無創(chuàng)正壓通氣方式均可快速地糾正低氧血癥、緩解呼吸困難癥狀，同時改善心臟功能和減輕過度通氣，兩組臨床療效相當，差異無統(tǒng)計學意義?？赡軝C制為[10]：①兩組都是無創(chuàng)正壓通氣，在提高患者胸內(nèi)壓的同時，能降低心力衰竭患者胸內(nèi)壓變化幅度，胸內(nèi)正壓使肺毛細血管、肺靜脈血回流阻力增加，減少了回心血量，前負荷降低；②雙向正壓通氣使胸腔負壓下降，心室跨壁壓降低，同時應用的抗心力衰竭藥物（如利尿劑和擴血管藥）起協(xié)同作用，使心負荷快速減低，心功能和肺順應性改善，NPPV可幫助患者克服氣道阻力和減輕呼吸做功，氧耗量減低，呼吸困難改善明顯。因此，對心力衰竭患者無創(chuàng)正壓通氣應用得當，可能較藥物更有效。

本研究結果顯示，PAV組VAS評分和輔助呼吸肌動用評分較PSV組低，其機制為：與PSV相比，PAV有更好的同步性和舒適性，因此患者更能在短時間內(nèi)緩解呼吸費力和改善呼吸困難，舒適性好，使患者更能配合NPPV，降低呼吸做功，緩解呼吸困難；另外發(fā)現(xiàn)PAV組氣道峰壓較PSV組低，可能與PAV組更好地人機同步有關，其機制為：PAV與患者的吸氣努力同步，患者的吸氣努力與患者獲得的壓力支持水平成正比，壓力支持從呼吸的開始到結束一直貫穿整個呼吸過程，PAV與患者呼吸的同步性好，導致吸氣峰壓較低[11]。PAV比PSV更符合呼吸生理，患者的呼吸肌可控制呼吸機，因而可以避免通氣的不足和過度通氣，更能使患者的呼吸做功降低。而PSV僅在患者吸氣早中期起輔助作用，吸氣流速降低到25%時輔助停止，并向呼氣轉換，患者在吸氣末發(fā)出的吸氣努力會形成無效的觸發(fā)，甚至導致人機對抗，氣道峰壓較高，呼吸做功增加，耗氧量增多。有研究表明[12]，與PSV相比，PAV更能顯著降低患者的呼吸功，減輕呼吸困難，舒適度更好。

本研究過程中，兩組無創(chuàng)通氣的30例患者均表現(xiàn)出良好的耐受性，沒有出現(xiàn)因難以耐受NPPV而退出研究的病例。PSV組有2例出現(xiàn)腹脹，l例出現(xiàn)口鼻咽干燥；PAV組僅有腹脹l例，面罩不適1例，兩組不良反應差異無統(tǒng)計學意義。

本研究表明，PAV、PSV可緩解重癥心力衰竭患者呼吸困難，改善氧合功能和心臟功能，兩者療效相仿；但PAV的同步性、舒適性較PSV好，氣道峰壓較低，更易被患者接受。

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（收稿日期：2014-11-13 本文編輯：郭靜娟）