馮敏堅 劉新 王文鳳

隨著血液透析運用于尿毒癥的治療，尿毒癥患者的可生存時間明顯得到延長[1]，而皮膚瘙癢等臨床癥狀的發(fā)生率也隨之增高[2]。文獻(xiàn)報道其發(fā)生率高達(dá)50%以上[3]，可嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，長期可導(dǎo)致患者罹患抑郁癥等心理疾病。單純血液透析對小分子毒素的清除作用較理想，但對中大分子的毒素清除效果則欠佳[4-6]。本院將血液灌流聯(lián)合血液透析療法應(yīng)用于尿毒癥患者的臨床治療中，效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2013年12月本院腎內(nèi)科收治的進(jìn)行維持性血液透析的42例尿毒癥患者為研究對象。患者年齡36～79歲，平均（57.39±6.71）歲。將42例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組18例，接受血液透析聯(lián)合血液灌流治療；對照組24例，接受單純血液透析治療。42例患者均符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 滿18周歲者；符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；無相關(guān)禁忌證；依從性佳，能完成隨訪者；患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差；伴有精神類疾病。

1.3 治療方法 使用德國西門子4008B型血液透析機(jī)、尼普洛FB150G透析器（膜面積1.5 m2），碳酸氫鹽透析液、應(yīng)用肝素抗凝（首次劑量為l mg/kg，追加劑量為10 mg/h），血流量為200～250 mL/min，透析液流速為500 mL/min，維持血液透析[6]。

1.3.1 觀察組 采用在常規(guī)血液透析體外循環(huán)管路的透析器前用連接管串聯(lián)麗珠公司生產(chǎn)的中型大孔樹脂灌流器（型號為HA-130），容積為65 mL，體表面積為1000～1500 m2/g，在常規(guī)預(yù)沖管路、灌流器、透析器后開始做透析聯(lián)合灌流治療，血流量為200 mL/min，2 h后灌流器飽和后給予應(yīng)用空氣回血方法并取下灌流器，再繼續(xù)透析2 h[6]。2周一次，其余時間與對照組采用相同的單純性血液透析方法。

1.3.2 對照組 只進(jìn)行單純血液透析治療，每周2～3次，每次4 h。

1.4 皮膚瘙癢情況評判 采用可視模擬評分法評分[6]。0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為中，>8分為差。患者治療前、后均隨機(jī)評分3次。取其平均值作為可視模擬評分。

1.5 觀察指標(biāo) （1）對患者隨訪8周。治療前，治療后4、8周分別抽取兩組患者靜脈血檢測血漿鈣、磷水平，觀察兩組患者治療前后皮膚瘙癢情況。（2）采用WHO簡易生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價[7]。得分越高，表示生活質(zhì)量越佳。1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后鈣、磷水平分析 治療前兩組血清鈣水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療4、8周后觀察組血清鈣磷乘積明顯較治療前下降（P<0.01），且明顯低于治療后的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療前兩組血清磷水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療4、8周后觀察組血清磷水平明顯較治療前下降（P<0.01），且明顯低于治療后的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組治療后血清鈣、磷水平比較（±s）

表2 兩組治療后血清鈣、磷水平比較（±s）

磷 mmol/L組別 鈣磷乘積 mmol2/L2治療前 治療后4周 治療后8周 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組（n=18）5.50±0.874.62±0.774.12±0.732.89±0.622.14±0.511.79±0.41對照組（n=24）5.33±0.695.20±0.595.46±0.542.87±0.602.72±0.592.63±0.52 t值0.22022.80393.63860.13703.01004.2300 P值0.82640.00660.00050.89140.0060<0.001

2.2 兩組患者治療后皮膚瘙癢程度分析 兩組治療前皮膚瘙癢情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后4、8周觀察組皮膚瘙癢情況明顯較治療前好轉(zhuǎn)，且較同期對照組患者皮膚瘙癢情況改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；詳見表3。

2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較 觀察組WHOQOL-BREF各個分項評分明顯較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），也明顯高于治療后對照組WHOQOL-BREF各個分項評分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。詳見表4。

表3 兩組患者治療后皮膚瘙癢情況比較（±s）

表3 兩組患者治療后皮膚瘙癢情況比較（±s）

組別 治療前 治療后4周 治療后8周觀察組（n=18）6.12±1.083.68±0.922.51±0.71對照組（n=24）6.04±1.024.97±0.983.62±0.84 t值0.31825.68065.9828 P值0.7513<0.001<0.001

表4 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（±s） 分

表4 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較（±s） 分

*與治療前比較，P<0.01；△與對照組比較，P<0.01

組別 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域觀察組（n=18） 治療前45.89±4.2646.08±3.9246.56±3.8750.01±4.12治療后 50.86±5.32*△ 49.92±4.87*△ 50.82±4.26*△ 53.86±4.72*△對照組（n=24） 治療前45.42±4.0646.68±4.0246.72±3.9150.16±4.27治療后46.19±5.1647.21±4.3246.96±4.0950.08±4.19

3 討論

尿毒癥患者臨床可表現(xiàn)為較為明顯的皮膚瘙癢，對患者生活質(zhì)量影響很大[7]。傳統(tǒng)的抗組胺藥或治療皮膚瘙癢的藥劑治療效果較差，并不能持久緩解患者的瘙癢感[8-10]。血液透析為目前尿毒癥治療的主要手段之一，可減輕尿毒癥患者部分臨床癥狀，但對患者皮膚瘙癢的緩解、睡眠質(zhì)量的提高作用有限[11]，因此患者在血液透析后仍然存在較為難忍的瘙癢，可造成患者沉重心理負(fù)擔(dān)和精神癥狀。

Sagheb等[9]報道，尿毒素、組胺物質(zhì)水平較高是引起尿毒癥患者皮膚瘙癢的主要原因，另一方面，患者體內(nèi)甲狀旁腺激素水平異常導(dǎo)致的血清鈣、磷代謝紊亂、進(jìn)而刺激患者皮膚末梢神經(jīng)引起瘙癢和睡眠質(zhì)量下降。血液灌流使用的吸附劑是中性大孔樹脂，可將尿毒癥患者血中毒素、甲狀旁腺激素等中大分子有效吸附并清除，進(jìn)而有效糾正鈣、磷代謝紊亂，顯著緩解患者臨床癥狀。另外維持性血液透析患者鈣磷乘積普遍升高，在2003KDOQI慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南中指出：維持性血液透析患者的一級結(jié)果（死亡率增加）和二級結(jié)果（骨外鈣化）與鈣磷乘積有關(guān)，而積極降低鈣磷乘積可一定程度減輕轉(zhuǎn)移性鈣化，減輕尿毒癥患者全身動脈，尤其是冠脈和腦動脈硬化的機(jī)率，從而降低死亡率?，F(xiàn)在普通的觀點認(rèn)為鈣磷乘積應(yīng)控制在55 mg2/dL2（則4.52 mmol2/L2）以下。有研究將240例血液透析患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鈣磷乘積升高與全因死亡率有關(guān)聯(lián)，特別是與慢性缺血性心臟病和猝死兩者關(guān)聯(lián)顯著（RR 1.06～1.07，P<0.05）[12]。本研究顯示，血液灌流聯(lián)合血液透析組患者在聯(lián)合治療后鈣磷乘積和血磷明顯降低，這和文獻(xiàn)報道相一致。提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥可有效糾正尿毒癥患者血清鈣、磷代謝紊亂。

血液透析可清除尿毒癥患者血中小分子物質(zhì)，而對甲狀旁腺激素等中大分子清除能力有限[13-16]。Rashid-Farokhi等[13]的臨床研究顯示，尿毒癥患者在接受血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，患者血漿中有毒的中大分子物質(zhì)可有效得到清除，患者皮膚瘙癢、睡眠不佳等臨床癥狀可明顯緩解。本研究顯示，聯(lián)合組患者在聯(lián)合治療后皮膚瘙癢癥狀明顯較治療前得到改善，且改善幅度較單純血液透析組明顯。這和文獻(xiàn)報道相符。提示血液灌流聯(lián)合血液透析可有效改善尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

單純血液透析治療由于受血透透析膜通透性等因素影響，對小分子毒素清除效果較佳，而對中大分子毒素的吸附和清除則效用有限。而血液灌流聯(lián)合血液透析則可彌補(bǔ)這一不足，將尿毒癥患者血漿中中大分子的毒素有效清除，進(jìn)而達(dá)到改善患者皮膚瘙癢等臨床癥狀，并提高患者生活質(zhì)量的功效。本研究顯示，觀察組尿毒癥患者在聯(lián)合治療后生活質(zhì)量明顯較治療前改善，且觀察組改善幅度較對照組明顯。提示血液灌流聯(lián)合血液透析可有效改善患者臨床癥狀，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析可有效糾正尿毒癥患者血鈣磷代謝紊亂，明顯減輕患者皮膚瘙癢癥狀。因而，該聯(lián)合治療模式值得在臨床推廣運用。

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