趙 沨 王培斌 黃 強(qiáng) (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院肝膽胰外科，安徽 合肥 230000)

近年來，我國普遍對膽囊良性手術(shù)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。該手術(shù)方式手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、住院治療周期短以及術(shù)后并發(fā)癥少〔1〕。但是LC手術(shù)方式可能導(dǎo)致膽管損傷，較難處理。Rouciere溝是右肝表面的唯一解剖定位標(biāo)志〔2〕。在LC中，由于肝內(nèi)外膽道位置較為難辨，可能出現(xiàn)膽管損傷，準(zhǔn)確解剖膽囊三角結(jié)構(gòu)，對預(yù)防膽管損傷至關(guān)重要〔3〕。本研究探究接受LC患者術(shù)中Rouviere溝定位對LC在避免膽管損傷等并發(fā)癥的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2014年9月在淮南市第一人民醫(yī)院接受LC 150例患者，均符合膽囊疾病手術(shù)，且患者無任何腹部手術(shù)史;男82例，女68例，年齡51～75〔平均(58.5±3.8)〕歲。依照是否術(shù)中使用Rouviere溝引導(dǎo)定位指導(dǎo)手術(shù)，將其分為研究組和對照組各75例。研究組男34例，女41例，平均年齡(57.1±3.1)歲，急性結(jié)石性膽囊炎22例，膽囊息肉14例，慢性結(jié)石性膽囊炎39例;對照組男31例，女44例，平均年齡(60.4±2.8)歲，急性結(jié)石性膽囊炎23例，膽囊息肉16例，慢性結(jié)石性膽囊炎36例。兩組年齡、性別和疾病類型等方面均無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 研究組:采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取頭高足低位，建立起人工氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mmHg;一般及困難患者均常規(guī)采用四孔法操作，腹腔鏡進(jìn)孔后，向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)把膽囊頸進(jìn)行牽拉，將膽囊后三角充分暴露后，定位肝外膽道以Rouviere溝及其延長線作為LC的定位參照線;在緊貼Rouviere溝的位置，貼膽囊切開腹側(cè)漿膜，在鏡下視野內(nèi)顯示膽囊管與膽囊頸部輪廓;術(shù)者左手向右、下方向?qū)⒛懩翌i進(jìn)行牽拉。由于膽囊頸被牽拉后，可以保證膽囊管和膽囊動(dòng)脈均位于Rouviere溝平面腹側(cè)。沿膽囊管-頸相連解剖位置方向，在膽囊三角處將漿膜切開，分離膽囊前三角與后三角處漿膜并切開，切口呈“V”或“U”字形;采用分離鉗從左向右從膽囊三角中穿過，掏空膽囊三角中結(jié)締組織和脂肪組織;在清除膽囊三角中多余結(jié)構(gòu)后，確保膽囊三角中除膽囊管及膽囊動(dòng)脈無其他結(jié)構(gòu);采用分離鉗進(jìn)入膽囊窩，采用鉗夾切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，在膽囊床上剝離膽囊，從劍突下的切口取出膽囊〔4〕。在以上分離過程中要反復(fù)檢查立體解剖關(guān)系，經(jīng)膽囊三角明確解剖分離位置，而在膽囊三角解剖分離時(shí)確保所有操作均在Rouviere溝平面以上。對照組:患者氣管插管全麻，首先建立氣腹，腹腔鏡手術(shù)方式也選擇四孔法操作，開腹后操作醫(yī)師將膽囊周圍粘連帶分離，暴露膽囊三角，術(shù)者將膽囊后三角以及膽囊三角等解剖部位切除，最后把膽囊分離切除〔5〕。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)和中轉(zhuǎn)開腹率，分析患者Rouviere溝性別分布差異，比較兩組患者手術(shù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 Rouviere溝分型及出現(xiàn)率 研究組檢測存在Rouviere溝，該解剖結(jié)構(gòu)分型:①45例開放型:該型解剖特點(diǎn)在于右側(cè)肝葉后部存在Glisson鞘，肝裂全長開放，男14例，女31例;②12例融合型:與開放型同樣都存在Glisson鞘，但不同之處在于肝實(shí)質(zhì)覆蓋其近端被，二者相互融合，白色融合線可見，男8例，女4例;③18例缺失型:肝門右側(cè)部位不存在顯著肝裂，男12例，女6例，Rouviere溝分型存在性別構(gòu)成差異(χ2=9.382，P=0.009)。

2.2 兩組患者手術(shù)效果以及預(yù)后比較 研究患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間〔(47.8±8.9)min〕、并發(fā)癥病例數(shù)(1 例，1.33%)，中轉(zhuǎn)開腹率(1.33%，1例)均低于對照組〔(67.5±7.6)min;9例(12.00%);6例(8.00%)〕(P＜0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)臨床效果對比 研究組術(shù)后未出現(xiàn)任何膽管損傷和手術(shù)死亡病例，其中1例中轉(zhuǎn)開腹，因其膽囊十二指腸內(nèi)瘺，粘連膽囊周圍組織，腹腔鏡手術(shù)難以分離;對照組中未出現(xiàn)死亡病例，但出現(xiàn)9例膽管損傷，此外還有6例中轉(zhuǎn)開腹，主要包括2例膽囊十二指腸內(nèi)瘺，粘連膽囊周圍組織，腹腔鏡手術(shù)難以分離;2例為Mirizzi綜合征Ⅱ型，膽囊管與膽囊頸部粘連，1例存在萎縮性膽囊炎，右上腹腹膜嚴(yán)重粘連，膽囊三角解剖位置無法充分顯露;1例出現(xiàn)意外膽囊癌，為術(shù)后進(jìn)行常規(guī)病理檢查時(shí)檢測到，病灶范圍處在膽囊黏膜范圍內(nèi)，未出現(xiàn)擴(kuò)散，行單純LC，手術(shù)進(jìn)行切除后恢復(fù)較好。

3 討論

采用腹腔鏡手術(shù)是治療膽囊疾病的有效方式〔6〕。有臨床報(bào)道〔7〕，LC存在一定手術(shù)并發(fā)癥危險(xiǎn)，主要出現(xiàn)且對患者生命健康威脅最大的是膽管損傷。膽管損傷較難處理，常會(huì)使患者手術(shù)住院治療時(shí)間拖延，增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不僅會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)效果受到影響，還會(huì)降低患者生活質(zhì)量，甚至?xí)l(fā)醫(yī)患糾紛，需在治療過程中引起注意。多數(shù)膽管損傷常由醫(yī)師錯(cuò)誤認(rèn)識膽囊部位解剖或者是手術(shù)技術(shù)失誤等，總結(jié)原因主要是解剖空間定向障礙所致〔8〕。在手術(shù)中，膽道造影可對膽管損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并能控制膽管損傷嚴(yán)重程度，但仍需要醫(yī)師正確解讀造影結(jié)果，而且膽道造影不能用于預(yù)防手術(shù)膽管損傷。因此，預(yù)防LC中手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵點(diǎn)在于對患者膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)的正確解讀。在多項(xiàng)臨床研究中〔9〕，手術(shù)醫(yī)師辨認(rèn)膽囊管和膽囊動(dòng)脈的方式是利用膽囊淋巴結(jié)等標(biāo)志，但這種方式的局限性在于膽囊淋巴結(jié)等標(biāo)志大多出現(xiàn)在病理環(huán)境中，并不是膽囊正常生理結(jié)構(gòu)，因此并不具有普遍應(yīng)用價(jià)值。

Rouviere溝作為右側(cè)肝臟的唯一表面解剖學(xué)標(biāo)志物，是一道位于肝門右側(cè)的肝裂。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，90%以上患者均可在解剖中發(fā)現(xiàn)該結(jié)構(gòu)，Rouviere溝是膽囊三角安全解剖起點(diǎn)，具有良好解剖定位作用的標(biāo)志。

本次研究主要利用Rouviere溝作為定位LC解剖位置。研究組患者存在Rouviere溝分型，且在性別構(gòu)成中存在差異，與以往研究存在差異，分析原因可能是研究組樣本例數(shù)較少，個(gè)體差異較大等。

綜上所述，LC術(shù)采用Rouviere溝進(jìn)行引導(dǎo)，手術(shù)時(shí)間大大縮短，并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低，中轉(zhuǎn)開腹率降低，手術(shù)安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，生活質(zhì)量提高，有效避免膽管損傷等并發(fā)癥，保證患者手術(shù)安全性。

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