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·世界全科醫(yī)學工作瞭望·

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——消除對避孕藥的誤解

【編者按】 面對婦女健康領域的諸多問題，全科醫(yī)生需要學習并掌握全面的、最新的婦女保健知識。澳大利亞Monash大學醫(yī)學、護理和衛(wèi)生科學部全科醫(yī)學系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實用的學習用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經問題、避孕、流產、不孕不育、孕前及產后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細闡述了全科醫(yī)生是如何對上述疾病進行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學習，中國全科醫(yī)學雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對此書進行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學之婦女保健》現(xiàn)已在國內出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關注和認可。本刊對該書中的部分病例進行了整理并陸續(xù)刊出，以供國內全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據支持的高質量的保健咨詢服務。更多案例分析詳見本刊網站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。

避孕藥；致癌物

1 病案簡介

Jodie是一個17歲女孩，正在讀高中最后一年。已經有性生活2年，目前為止使用避孕套避孕。最近6個月內已經2次使用緊急避孕藥。一次是避孕套破裂，最近的一次是干脆沒有使用避孕套。幸運的是2次緊急避孕均成功。

這次就診是她服用緊急避孕藥4周后的隨訪。很少有年輕婦女在此時期就診。如果月經來潮，其就會確保安全，且懶于去就診。但是Jodie是一個非常認真的女孩，她回訪檢查是否妊娠，是否有性傳播疾病。

現(xiàn)在是和她探討避孕的最佳時機。她選擇的避孕方法(避孕套)曾2次讓她失望，她現(xiàn)在最容易接受加用一些簡單的避孕方法的建議。妊娠試驗陰性是避孕咨詢的最佳時機。來咨詢之前，Jodie可能緊張不安，想著意外妊娠的可能結果，想著可能面對的各種情景，也許還決定使用不同方式的避孕方法。對全科醫(yī)生來說這是勸導她的最佳時機。

對于Jodie這樣的女孩，一個有用的開場白是：醫(yī)患雙方面對著放在桌上的妊娠試驗結果，醫(yī)生問：“你將來打算怎樣避孕？”往往在這個時候醫(yī)生就會聽到對口服避孕藥的錯誤認識。概括起來這些認識一些來自校園內女同學，但另一些也來源于女孩媽媽之口。也許媽媽告知女兒避孕藥的各種缺點，目的是勸阻女兒不要開始性生活，從而無意中促成了無保護性生活。

“我聽說避孕藥可引起癌癥?！?/p>

“我不想體質量增加?！?/p>

“我聽說如果服藥后月經周期就不規(guī)律，而且停藥后也不再規(guī)律?！?/p>

“我的皮膚長滿了包，我不想使它更糟糕了。”

2 問題及解答

2.1 口服避孕藥安全性如何？ 一項英國研究追蹤46 000名使用25年口服避孕藥的婦女，這項研究始于1968年，避孕藥中雌激素含量為50 mg。研究結果表明，在隨訪期限內，所有隨訪者的死亡風險與未使用者近似。對停用避孕藥10年以上的婦女，不管從總體還是某一特殊原因引起死亡的發(fā)生率均沒有明顯變化。

2.2 口服避孕藥可致癌嗎？ 口服避孕藥可預防卵巢癌和子宮內膜癌。使用復方口服避孕藥可使卵巢癌發(fā)生率降低40%，且使用時間越長，保護作用越大。卵巢癌與多種因素相關，比如家族史、低生產史、絕經晚及初潮早。一般認為沒生育的婦女卵巢癌發(fā)生率增加2.0～2.5倍，推測原因與每月卵泡發(fā)育機會增加有關?？诜茉兴幰种坡雅莼顒?，所以使用口服避孕藥的婦女其卵巢癌發(fā)生的相對危險度為0.6，使用口服避孕藥大于5年的婦女相對危險度為0.4。在其他研究中也證實，口服避孕藥使用時間越長，保護作用越大。子宮內膜癌在20～24歲婦女發(fā)病率為1/100萬，而在40～44歲婦女發(fā)病率為12/10萬，甚至更高。子宮內膜癌的發(fā)病因素與卵巢癌相似，包括肥胖、未生育、初潮早、絕經晚、應用無對抗雌激素?？诜茉兴帉ψ訉m內膜癌的作用與卵巢癌相似，口服避孕藥可使子宮內膜癌的發(fā)生率降低50%。這種作用在停用口服避孕藥后至少保持20年。

一些研究還發(fā)現(xiàn)，曾經使用過復方口服避孕藥的婦女結直腸癌的發(fā)生率降低60%，原因尚未明確。不幸的是，使用口服避孕藥可增加乳腺癌發(fā)生的風險。乳腺癌與口服避孕藥之間的關系是目前許多研究的主題。服藥者最近用藥時間、乳腺癌家族史、口服避孕藥使用時間、初次使用年齡、使用劑量和激素類型，這些均未增加乳腺癌發(fā)生率。復方口服避孕藥似乎也增加宮頸癌的發(fā)生率(每年新增5/10萬)，但這尚未確定為明確病因。一個長期隨訪研究表明，長期口服避孕藥發(fā)展為宮頸癌的相對比是：使用4年者為2.9，使用8年者為6.1。重要的是，HPV感染才是宮頸癌主要的致癌因素，相比于口服避孕藥，吸煙是一個更重要的協(xié)同因素。

至于其他癌癥，口服避孕藥可使肝癌的發(fā)病率上升(但肝癌畢竟是一個較罕見的癌癥)，口服避孕藥在惡性黑色素瘤發(fā)生中的作用仍然是有爭議的。

2.3 口服避孕藥的婦女罹患心血管系統(tǒng)疾患風險增加？ 一般來講，婦女在絕經前患心血管系統(tǒng)疾病的風險較低，使用口服避孕藥的年輕婦女也是如此。使用復方口服避孕藥者發(fā)生心肌梗死、心肌缺血、出血性腦卒中、靜脈血栓形成的風險與以下因素有關：個人或家族史、吸煙、血壓升高、年齡偏大、糖尿病。復方口服避孕藥可使這些潛在因素的風險放大，有這些因素者使用口服避孕藥要充分考慮利弊。

2.4 使用口服避孕藥有哪些長久健康益處？ 研究表明，口服避孕藥的好處包括降低月經紊亂相關疾病、盆腔炎性疾病和良性乳腺疾病，口服避孕藥還可能降低卵巢良性腫瘤、纖維瘤及骨質疏松癥的發(fā)生。

總之，復方口服避孕藥可改善粉刺、改善月經紊亂和良性乳腺疾病，降低盆腔炎性疾病的發(fā)生。

2.5 口服避孕藥會使體質量增加嗎？ 另一個年輕女性對口服避孕藥的主要誤解就是體質量增加。每個患者可能會敘述其部分朋友使用口服避孕藥后體質量明顯增加。然而最近的一個系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，沒有證據證實體質量增加與復方口服避孕藥或復方避孕皮貼劑相關。

2.6 口服避孕藥對粉刺有什么作用？ 醫(yī)生可以告訴青少年多數復方口服避孕藥可改善粉刺，在一些罕見病例，一些含左炔諾孕酮的避孕藥可使粉刺加重。含炔諾酮的避孕藥或第三代含新的孕激素的復方口服避孕藥值得嘗試。含醋酸環(huán)丙孕酮復方口服避孕藥實際上對粉刺特別有效，因其可以抗雄激素，含屈螺酮的復方口服避孕藥也有相似作用。

3 結論

給患者解釋使用復方口服避孕藥的各種好處只是避孕咨詢的一個方面，重要的是要花時間解釋避孕藥的作用機制，保證婦女能夠正確使用及認識到不能漏服藥的重要性。應告訴其漏服后該怎么辦，甚至告訴最危險的漏服是在服用糖丸前后立即服用避孕藥。這些注意事項應該以文字形式告知，以便當有需要時可以隨時讀到。

因為許多婦女在第1年使用避孕藥時中斷使用口服避孕藥(開始或結束一段兩性關系)的非避孕益處，可以告知婦女即使沒有性生活也繼續(xù)使用口服避孕藥。這可以使另一個常見的說法“避孕藥需偶爾停用一下”得到糾正，從而避免由于停用口服避孕藥而導致的意外妊娠發(fā)生。

要點總結：

· 婦女對使用復方口服避孕藥風險有許多錯誤認識。

· 復方口服避孕藥的益處包括其有效性、方便性和可逆性。

· 復方口服避孕藥的健康益處包括降低月經紊亂疾病、盆腔炎性疾病和良性卵巢囊腫發(fā)生率。

· 關于癌癥，復方口服避孕藥可降低子宮內膜癌、卵巢癌、結直腸癌發(fā)病率，但可以增加乳腺癌、宮頸癌、肝癌的發(fā)病風險。

· 復方口服避孕藥并不是曾患過宮頸上皮內瘤變(CIN)的禁忌證，其益處大于風險(WHO風險分級2)；這些婦女還是應該規(guī)律做宮頸癌篩查并注射人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗。

·應當建議婦女比較復方口服避孕藥相關疾病與妊娠相關疾病發(fā)病率及死亡率的風險。

(本刊編輯部整理)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza From Australia——ToRemovetheMisunderStandingofContraceptives

Contraceptive agents；Carcinogens

R 979.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.001

Danielle Mazza.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——消除對避孕藥的誤解[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(12)：1353-1354.[www.chinagp.net]

Mazza D.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——To remove the misunder standing of contraceptives[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1353-1354.