?

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析
——消除對(duì)避孕藥的誤解

【編者按】 面對(duì)婦女健康領(lǐng)域的諸多問題，全科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)并掌握全面的、最新的婦女保健知識(shí)。澳大利亞Monash大學(xué)醫(yī)學(xué)、護(hù)理和衛(wèi)生科學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實(shí)用的學(xué)習(xí)用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個(gè)生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經(jīng)問題、避孕、流產(chǎn)、不孕不育、孕前及產(chǎn)后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細(xì)闡述了全科醫(yī)生是如何對(duì)上述疾病進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療、評(píng)估和管理的。為方便廣大全科醫(yī)生學(xué)習(xí)，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社委托海淀區(qū)婦幼保健院對(duì)此書進(jìn)行了翻譯，其中文版《全科醫(yī)學(xué)之婦女保健》現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)出版發(fā)行，并受到了全科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。本刊對(duì)該書中的部分病例進(jìn)行了整理并陸續(xù)刊出，以供國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生借鑒，使其在全科醫(yī)療中為來診者提供具有最新證據(jù)支持的高質(zhì)量的保健咨詢服務(wù)。更多案例分析詳見本刊網(wǎng)站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。

避孕藥；致癌物

1 病案簡(jiǎn)介

Jodie是一個(gè)17歲女孩，正在讀高中最后一年。已經(jīng)有性生活2年，目前為止使用避孕套避孕。最近6個(gè)月內(nèi)已經(jīng)2次使用緊急避孕藥。一次是避孕套破裂，最近的一次是干脆沒有使用避孕套。幸運(yùn)的是2次緊急避孕均成功。

這次就診是她服用緊急避孕藥4周后的隨訪。很少有年輕婦女在此時(shí)期就診。如果月經(jīng)來潮，其就會(huì)確保安全，且懶于去就診。但是Jodie是一個(gè)非常認(rèn)真的女孩，她回訪檢查是否妊娠，是否有性傳播疾病。

現(xiàn)在是和她探討避孕的最佳時(shí)機(jī)。她選擇的避孕方法(避孕套)曾2次讓她失望，她現(xiàn)在最容易接受加用一些簡(jiǎn)單的避孕方法的建議。妊娠試驗(yàn)陰性是避孕咨詢的最佳時(shí)機(jī)。來咨詢之前，Jodie可能緊張不安，想著意外妊娠的可能結(jié)果，想著可能面對(duì)的各種情景，也許還決定使用不同方式的避孕方法。對(duì)全科醫(yī)生來說這是勸導(dǎo)她的最佳時(shí)機(jī)。

對(duì)于Jodie這樣的女孩，一個(gè)有用的開場(chǎng)白是：醫(yī)患雙方面對(duì)著放在桌上的妊娠試驗(yàn)結(jié)果，醫(yī)生問：“你將來打算怎樣避孕？”往往在這個(gè)時(shí)候醫(yī)生就會(huì)聽到對(duì)口服避孕藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。概括起來這些認(rèn)識(shí)一些來自校園內(nèi)女同學(xué)，但另一些也來源于女孩媽媽之口。也許媽媽告知女兒避孕藥的各種缺點(diǎn)，目的是勸阻女兒不要開始性生活，從而無意中促成了無保護(hù)性生活。

“我聽說避孕藥可引起癌癥?！?/p>

“我不想體質(zhì)量增加?！?/p>

“我聽說如果服藥后月經(jīng)周期就不規(guī)律，而且停藥后也不再規(guī)律?！?/p>

“我的皮膚長(zhǎng)滿了包，我不想使它更糟糕了?！?/p>

2 問題及解答

2.1 口服避孕藥安全性如何？ 一項(xiàng)英國(guó)研究追蹤46 000名使用25年口服避孕藥的婦女，這項(xiàng)研究始于1968年，避孕藥中雌激素含量為50 mg。研究結(jié)果表明，在隨訪期限內(nèi)，所有隨訪者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與未使用者近似。對(duì)停用避孕藥10年以上的婦女，不管從總體還是某一特殊原因引起死亡的發(fā)生率均沒有明顯變化。

2.2 口服避孕藥可致癌嗎？ 口服避孕藥可預(yù)防卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌。使用復(fù)方口服避孕藥可使卵巢癌發(fā)生率降低40%，且使用時(shí)間越長(zhǎng)，保護(hù)作用越大。卵巢癌與多種因素相關(guān)，比如家族史、低生產(chǎn)史、絕經(jīng)晚及初潮早。一般認(rèn)為沒生育的婦女卵巢癌發(fā)生率增加2.0～2.5倍，推測(cè)原因與每月卵泡發(fā)育機(jī)會(huì)增加有關(guān)?？诜茉兴幰种坡雅莼顒?dòng)，所以使用口服避孕藥的婦女其卵巢癌發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.6，使用口服避孕藥大于5年的婦女相對(duì)危險(xiǎn)度為0.4。在其他研究中也證實(shí)，口服避孕藥使用時(shí)間越長(zhǎng)，保護(hù)作用越大。子宮內(nèi)膜癌在20～24歲婦女發(fā)病率為1/100萬，而在40～44歲婦女發(fā)病率為12/10萬，甚至更高。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病因素與卵巢癌相似，包括肥胖、未生育、初潮早、絕經(jīng)晚、應(yīng)用無對(duì)抗雌激素?？诜茉兴帉?duì)子宮內(nèi)膜癌的作用與卵巢癌相似，口服避孕藥可使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率降低50%。這種作用在停用口服避孕藥后至少保持20年。

一些研究還發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)使用過復(fù)方口服避孕藥的婦女結(jié)直腸癌的發(fā)生率降低60%，原因尚未明確。不幸的是，使用口服避孕藥可增加乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。乳腺癌與口服避孕藥之間的關(guān)系是目前許多研究的主題。服藥者最近用藥時(shí)間、乳腺癌家族史、口服避孕藥使用時(shí)間、初次使用年齡、使用劑量和激素類型，這些均未增加乳腺癌發(fā)生率。復(fù)方口服避孕藥似乎也增加宮頸癌的發(fā)生率(每年新增5/10萬)，但這尚未確定為明確病因。一個(gè)長(zhǎng)期隨訪研究表明，長(zhǎng)期口服避孕藥發(fā)展為宮頸癌的相對(duì)比是：使用4年者為2.9，使用8年者為6.1。重要的是，HPV感染才是宮頸癌主要的致癌因素，相比于口服避孕藥，吸煙是一個(gè)更重要的協(xié)同因素。

至于其他癌癥，口服避孕藥可使肝癌的發(fā)病率上升(但肝癌畢竟是一個(gè)較罕見的癌癥)，口服避孕藥在惡性黑色素瘤發(fā)生中的作用仍然是有爭(zhēng)議的。

2.3 口服避孕藥的婦女罹患心血管系統(tǒng)疾患風(fēng)險(xiǎn)增加？ 一般來講，婦女在絕經(jīng)前患心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)較低，使用口服避孕藥的年輕婦女也是如此。使用復(fù)方口服避孕藥者發(fā)生心肌梗死、心肌缺血、出血性腦卒中、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與以下因素有關(guān)：個(gè)人或家族史、吸煙、血壓升高、年齡偏大、糖尿病。復(fù)方口服避孕藥可使這些潛在因素的風(fēng)險(xiǎn)放大，有這些因素者使用口服避孕藥要充分考慮利弊。

2.4 使用口服避孕藥有哪些長(zhǎng)久健康益處？ 研究表明，口服避孕藥的好處包括降低月經(jīng)紊亂相關(guān)疾病、盆腔炎性疾病和良性乳腺疾病，口服避孕藥還可能降低卵巢良性腫瘤、纖維瘤及骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

總之，復(fù)方口服避孕藥可改善粉刺、改善月經(jīng)紊亂和良性乳腺疾病，降低盆腔炎性疾病的發(fā)生。

2.5 口服避孕藥會(huì)使體質(zhì)量增加嗎？ 另一個(gè)年輕女性對(duì)口服避孕藥的主要誤解就是體質(zhì)量增加。每個(gè)患者可能會(huì)敘述其部分朋友使用口服避孕藥后體質(zhì)量明顯增加。然而最近的一個(gè)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)證實(shí)體質(zhì)量增加與復(fù)方口服避孕藥或復(fù)方避孕皮貼劑相關(guān)。

2.6 口服避孕藥對(duì)粉刺有什么作用？ 醫(yī)生可以告訴青少年多數(shù)復(fù)方口服避孕藥可改善粉刺，在一些罕見病例，一些含左炔諾孕酮的避孕藥可使粉刺加重。含炔諾酮的避孕藥或第三代含新的孕激素的復(fù)方口服避孕藥值得嘗試。含醋酸環(huán)丙孕酮復(fù)方口服避孕藥實(shí)際上對(duì)粉刺特別有效，因其可以抗雄激素，含屈螺酮的復(fù)方口服避孕藥也有相似作用。

3 結(jié)論

給患者解釋使用復(fù)方口服避孕藥的各種好處只是避孕咨詢的一個(gè)方面，重要的是要花時(shí)間解釋避孕藥的作用機(jī)制，保證婦女能夠正確使用及認(rèn)識(shí)到不能漏服藥的重要性。應(yīng)告訴其漏服后該怎么辦，甚至告訴最危險(xiǎn)的漏服是在服用糖丸前后立即服用避孕藥。這些注意事項(xiàng)應(yīng)該以文字形式告知，以便當(dāng)有需要時(shí)可以隨時(shí)讀到。

因?yàn)樵S多婦女在第1年使用避孕藥時(shí)中斷使用口服避孕藥(開始或結(jié)束一段兩性關(guān)系)的非避孕益處，可以告知婦女即使沒有性生活也繼續(xù)使用口服避孕藥。這可以使另一個(gè)常見的說法“避孕藥需偶爾停用一下”得到糾正，從而避免由于停用口服避孕藥而導(dǎo)致的意外妊娠發(fā)生。

要點(diǎn)總結(jié)：

· 婦女對(duì)使用復(fù)方口服避孕藥風(fēng)險(xiǎn)有許多錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

· 復(fù)方口服避孕藥的益處包括其有效性、方便性和可逆性。

· 復(fù)方口服避孕藥的健康益處包括降低月經(jīng)紊亂疾病、盆腔炎性疾病和良性卵巢囊腫發(fā)生率。

· 關(guān)于癌癥，復(fù)方口服避孕藥可降低子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌發(fā)病率，但可以增加乳腺癌、宮頸癌、肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

· 復(fù)方口服避孕藥并不是曾患過宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的禁忌證，其益處大于風(fēng)險(xiǎn)(WHO風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)2)；這些婦女還是應(yīng)該規(guī)律做宮頸癌篩查并注射人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗。

·應(yīng)當(dāng)建議婦女比較復(fù)方口服避孕藥相關(guān)疾病與妊娠相關(guān)疾病發(fā)病率及死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。

(本刊編輯部整理)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza From Australia——ToRemovetheMisunderStandingofContraceptives

Contraceptive agents；Carcinogens

R 979.21

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.001

Danielle Mazza.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——消除對(duì)避孕藥的誤解[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(12)：1353-1354.[www.chinagp.net]

Mazza D.General practice case analysis by professor danielle mazza from Australia——To remove the misunder standing of contraceptives[J].Chinese General Practice，2015，18(12)：1353-1354.