胰管內(nèi)支架植入術對慢性胰腺炎治療概況

滕飛劉亞輝劉凱

(吉林大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕慢性胰腺炎；ERCP；胰管支架

中圖分類號〔〕R657.5+1〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：吉林省發(fā)展和改革委員會(2013C023-6)

通訊作者：劉亞輝(1968-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事腹腔鏡微創(chuàng)外科研究。

第一作者：滕飛(1987-)，男，醫(yī)師，主要從事腹腔鏡微創(chuàng)外科研究。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已逐漸成為慢性胰腺炎治療(CP)的主要手段之一。隨著內(nèi)鏡技術的快速發(fā)展及生物材料應用的不斷進步，CP的診治發(fā)生了巨大的變革，其中胰管支架的應用已日益成為膽胰相關疾病治療的主要手段。Seigel〔1〕率先應用胰管支架治療一位胰腺疾病患者并取得了理想的療效。目前治療膽胰疾病所應用的胰管支架有雙豬尾型直線型支架常以聚乙烯和特氟隆為制作材料。但是隨著胰管支架在臨床上的廣泛應用，其弊端也逐漸顯現(xiàn)，但考慮到其療效明確、微創(chuàng)、恢復時間短等優(yōu)點，其仍被應用于CP的治療〔2～4〕。因此，期待一個避其弊端的改良型胰管支架在臨床中應用。

1CP分類

1.1慢性阻塞性胰腺炎由于胰管不暢導致胰液排出受阻，引起受阻遠端胰管擴張，胰液自身消化，破壞胰腺自身組織。

1.2慢性鈣化性胰腺炎在CP當中為最常見的類型。此病變的典型特點是胰腺實質內(nèi)散在斑點狀鈣化灶，通常伴有胰管上皮細胞萎縮、壞死和胰管內(nèi)結石形成，胰管呈不規(guī)則性狹窄、擴張并常伴結石，部分側支也可同時伴不規(guī)則擴張。

1.3慢性炎癥性胰腺炎指胰腺實質內(nèi)炎癥細胞廣泛浸潤并逐漸成彌漫性纖維化而受到損害。主要原因與膽道受阻和長期酗酒有關。

2CP的臨床表現(xiàn)

長時間上腹部劍突下疼痛最常見。可同時伴有惡心、嘔吐、食欲減退、體重明顯降低。1/3病人由于胰島細胞受損嚴重而出現(xiàn)胰島素依賴性糖尿病，1/4病人由于胰腺外分泌功能受損而出現(xiàn)脂肪瀉。

3CP的診斷

患者以往常伴有反復發(fā)作的急性胰腺炎病史，根據(jù)以上典型的臨床表現(xiàn)可考慮本病的可能性。進一步檢查如糞便檢驗發(fā)現(xiàn)脂肪滴，胰功能檢查提示胰腺功能不足等可進一步提示本病可能。影像學檢查B超可見胰腺形態(tài)不規(guī)整，呈局限性結節(jié)，胰管不規(guī)則擴張，可伴有囊腫形成。腹部X線平掃可見胰腺散在鈣化灶或胰石影。CT掃描可進一步明確診斷本病，見胰腺形態(tài)不規(guī)則，實質萎縮呈結節(jié)狀鈣化，密度不均，胰管不規(guī)則擴張，可伴有囊腫形成等，ERCP可見胰管不規(guī)則擴張呈串珠樣，實質內(nèi)可見鈣化灶，胰管內(nèi)可有結石影，也可伴有囊腫〔5,6〕。

4CP的治療

目前CP的治療手段主要有內(nèi)科藥物保守治療、體外碎石治療〔5〕、外科手術和內(nèi)鏡〔6〕治療等。

4.1消化不良的治療主要的藥物是脂肪酶抑制劑、蛋白酶混合制劑和脂肪酶。主要的治療目的是增進食欲，促進消化，改善營養(yǎng)不良，增加體重。

4.2疼痛的治療腹痛是CP患者最主要的癥狀，確診后可應用阿片類止疼藥或胰酶片替代治療緩解疼痛，同時應囑患者避免吸煙。

4.3外科治療對于內(nèi)科保守治療效果較差，胰周滲出較多，腹腔內(nèi)感染較重的患者可考慮手術治療，目前常用的手術方式有胰周置管引流術、胰腺部分切除術、胰腺部分切除+胰周置管引流術等 。但是多數(shù)情況下通過單一的術式往往不能解決CP的多種病變 ，因此就需要需聯(lián)合應用2種或2種以上的手術方式才能改善手術效果。

4.4內(nèi)鏡治療由于內(nèi)科藥物治療效果的局限性及外科手術治療的創(chuàng)傷性較大，內(nèi)鏡治療胰管狹窄所致的CP越來越受到醫(yī)生和患者的青睞。隨著ERCP技術的不斷完善和發(fā)展，內(nèi)鏡下使用胰管支架治療CP取得了較好的效果。由于CP本身的發(fā)病特點，內(nèi)外科治療不可能使其治愈，僅能夠改善其癥狀，即緩解疼痛，促進消化功能，改善胰液引流，防止CP病情進一步發(fā)展。隨著ERCP在臨床的迅速發(fā)展和廣泛應用，以及各種胰管支架、引流管等相關附件的深入研究和使用，ERCP胰管支架植入術已經(jīng)逐漸成為早期CP的首選治療手段。近年來多項長期大型隨訪研究結果已證實，內(nèi)鏡治療對于伴有疼痛的CP是有效的，應當作為一線治療手段〔7,8〕。

CP所致腹痛的主要原因是由于胰管結石或狹窄等所致胰管不通，導致胰管內(nèi)壓力過高。內(nèi)鏡治療的目的是通過取石和植入胰管支架以保證胰液順利流入十二指腸，降低主胰管的壓力，不僅可以緩解疼痛，同時改善了外分泌功能以促進消化。植入支架時，根據(jù)胰腺形態(tài)學確定支架的長度，植入大號(8.5Fr或10Fr)支架并且持續(xù)引流8～24個月，通常可以糾正胰管狹窄并長期緩解疼痛。內(nèi)鏡介入療法以其效果明確、手術創(chuàng)傷小、恢復快等特點越來越易使患者接受〔9～12〕。

胰管支架作為一種新型療法經(jīng)過臨床上的廣泛應用，其療效已得到醫(yī)學界的普遍認可，目前使用的胰管支架主要應用特氟龍、聚乙烯或聚氨酯等材料制成。但在內(nèi)鏡下應用這些支架治療CP的過程中，主要存在以下幾個方面問題：(1)無論直型還是單豬尾型胰管支架，主體部分都是固定形狀的管狀結構，植入后不能適應胰管的解剖生理彎曲，長期持續(xù)引流后，常常使胰管按照支架的順應性發(fā)生變形，嚴重時還會引起新的瘢痕狹窄等并發(fā)癥，該并發(fā)癥不僅發(fā)生率較高，而且會導致十分嚴重的后果，一旦發(fā)生則不完全可逆，治療起來十分困難，因此該并發(fā)癥是內(nèi)鏡下胰管支架治療CP當中最為主要的并發(fā)癥。(2)胰管支架引流時間較長，在達到治療目的后，為避免胰管支架發(fā)生堵塞，還需要通過十二指腸鏡進行拔除胰管支架的操作，增加治療費用的同時，加重患者痛苦〔13〕。

5結語

內(nèi)鏡應用胰管支架治療CP以其效果明確、手術創(chuàng)傷小、恢復快等特點在某種程度上能夠代替外科手術并彌補內(nèi)科藥物治療的不足。但目前的胰管支架在治療CP當中還存在一些主要突出問題，研發(fā)易塑形、可降解的新型胰管支架迫在眉睫，避免其治療過程中導致胰管解剖生理彎曲及再次內(nèi)鏡下操作拔除支架，降低了患者醫(yī)療費用、避免其不必要的痛苦。必將能使內(nèi)鏡療法成為CP的一線治療方法，改變目前治療CP的窘迫現(xiàn)狀。

6參考文獻

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〔2014-06-10修回〕

(編輯滕欣航)