奚　興　郭桂芳　孫　靜　(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京　100191)

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老年人衰弱評(píng)估工具及其應(yīng)用研究進(jìn)展

奚興郭桂芳孫靜(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100191)

〔關(guān)鍵詞〕衰弱;評(píng)估工具

第一作者:奚興(1988-)，女，碩士在讀，主要從事老年護(hù)理研究。

社區(qū)中老年人衰弱的發(fā)生率為6. 9%～14. 9%〔1～3〕，85歲及以上高齡老年人中衰弱的發(fā)生率更高，尤其是高齡老年女性衰弱占45. 1%〔4〕。衰弱的老年人占用了大量衛(wèi)生服務(wù)資源，且健康結(jié)局依舊難以改善，加重了家庭照護(hù)者的身心負(fù)擔(dān)和社會(huì)養(yǎng)老與醫(yī)療的負(fù)擔(dān)〔5〕。通過(guò)早期篩查衰弱老年人并及時(shí)給予預(yù)防干預(yù)措施，可以有效地避免或延緩不良結(jié)局的發(fā)生〔6〕。本文介紹國(guó)外老年人群衰弱評(píng)估工具及其在研究中的應(yīng)用情況。

1　概述

衰弱這一概念是在1978年美國(guó)老年聯(lián)邦會(huì)議上最先被提出，用以描述存在著累積性的多種健康問(wèn)題，需要長(zhǎng)期支持性服務(wù)以應(yīng)對(duì)日常生活問(wèn)題的老年人〔7〕。老年人的衰弱研究旨在探尋最大限度維持老年人獨(dú)立功能，減低老年人的殘障發(fā)生率、死亡率，最終實(shí)現(xiàn)健康老齡化。老年人的衰弱狀況對(duì)于疾病轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的發(fā)生、生活質(zhì)量的延續(xù)有重要影響。準(zhǔn)確評(píng)估老年人衰弱的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，對(duì)其不良健康結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，即分析判斷一定時(shí)間后不良健康結(jié)局，如殘疾、功能障礙、醫(yī)療資源利用、死亡等結(jié)局指標(biāo)的發(fā)生情況，從而提示醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注高危人群，為不同衰弱程度老年人進(jìn)一步評(píng)估、治療、采取護(hù)理措施提供參考依據(jù)〔8〕。

衰弱的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，早期衰弱處于健康和功能的維持與缺損的平衡間期，其表現(xiàn)不易被發(fā)覺(jué)，在此階段提供有效的干預(yù)，可以加強(qiáng)老年人機(jī)體的儲(chǔ)備能力，減少對(duì)不良結(jié)局的易感性。衰弱評(píng)估正是希望在早期階段識(shí)別可能的衰弱人群，從而盡早采取防治措施。衰弱評(píng)估的內(nèi)容也是老年評(píng)估的重點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，可以為不同衰弱程度的老年人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，并制定多學(xué)科個(gè)性化護(hù)理方案，及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)，避免或延緩衰弱的進(jìn)展，從而減少不良結(jié)局帶來(lái)的各種危害〔9，10〕。目前關(guān)于衰弱缺乏一個(gè)公認(rèn)的概念。國(guó)際上衰弱的測(cè)評(píng)工具較多，其評(píng)估的內(nèi)容包括了主觀資料和客觀資料，目前還沒(méi)有找到一個(gè)公認(rèn)的衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的“金標(biāo)準(zhǔn)”。衰弱工具測(cè)量的維度，根據(jù)不同的理論基礎(chǔ)和概念而有所不同，一般包括生理、心理、社會(huì)，每一個(gè)維度可有多個(gè)分類(lèi)，如身體維度，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、身體活動(dòng)、行動(dòng)能力、肌肉力量和能量;心理維度，包括認(rèn)知、情緒、自我概念;社會(huì)維度，包括社會(huì)參與與社會(huì)支持〔8〕。

衰弱評(píng)估工具為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，而非評(píng)價(jià)性的結(jié)局測(cè)量工具，因而評(píng)價(jià)衰弱評(píng)估工具最重要的指標(biāo)體現(xiàn)在預(yù)測(cè)效度〔11〕。在已有的文獻(xiàn)中，量表測(cè)量學(xué)特征并沒(méi)有全面報(bào)道，一般以校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為主，其中以預(yù)測(cè)效度最為多見(jiàn)〔12〕。

2　衰弱評(píng)估工具的分類(lèi)

2. 1自我報(bào)告式問(wèn)卷

2. 1. 1 Tilburg衰弱指數(shù)(TFI)TFI是2010年荷蘭學(xué)者Gobbens等〔13〕在整合衰弱模式的概念框架基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的，用于社區(qū)老年人衰弱狀況自評(píng)。Tilburg量表由兩個(gè)部分組成。第一部分(10項(xiàng))包括衰弱的影響因素、人口學(xué)特征、生活事件和慢性疾病狀況。第二部分(15項(xiàng))包括生理衰弱(8項(xiàng):自然的體重下降、身體健康、行走困難、平衡、視力問(wèn)題、聽(tīng)力問(wèn)題、握力、疲勞感)，社會(huì)衰弱(3項(xiàng):獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持)，心理衰弱(4項(xiàng):認(rèn)知、抑郁癥狀、焦慮、應(yīng)對(duì)能力)。量表?xiàng)l目采取了二級(jí)計(jì)分法。第二部分TFI的計(jì)分范圍0～15分，5分及以上則為衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越重。完成該問(wèn)卷平均耗時(shí)14 min。已驗(yàn)證的評(píng)分者一致性信度(kappa系數(shù)= 0. 79)、內(nèi)在一致性(Cronbach α=0. 73)。

在對(duì)430名70歲及以上的社區(qū)老年人進(jìn)行1年隨訪調(diào)查后，測(cè)得TFI對(duì)于殘障發(fā)生的敏感度為62%，特異度為71%〔14〕。Gobbens等〔15，16〕將Tilburg量表應(yīng)用484名75歲以上社區(qū)老年居民，結(jié)果顯示該量表對(duì)于一到兩年后，老年人的殘疾、醫(yī)療資源利用(包括與健康顧問(wèn)聯(lián)系、入院、尋求個(gè)人照護(hù)與護(hù)理、入住養(yǎng)老或康復(fù)機(jī)構(gòu))和生活質(zhì)量有良好的預(yù)測(cè)效度，有利于分析社區(qū)老年居民的健康資源利用情況，并采取措施降低衰弱帶來(lái)的不利影響。

2. 1. 2愛(ài)特蒙特衰弱量表(EFS)EFS是Rolfson等〔17〕于2006年在加拿大城市愛(ài)特蒙特調(diào)查了364名65歲以上老年人后開(kāi)發(fā)的簡(jiǎn)易篩查量表。包括10個(gè)維度11個(gè)條目:認(rèn)知(畫(huà)鐘試驗(yàn)2分)、總體健康狀況(去年住院次數(shù)2分，自評(píng)健康狀況2分)，功能依賴(lài)〔8個(gè)工具性日?；顒?dòng)能力(IADL)2分〕，社會(huì)支持(是否能夠順利求助2分)，用藥(至少5種處方藥物使用1分，忘記服藥1分)，營(yíng)養(yǎng)(體重下降1分)，情緒(抑郁1 分)，失禁(1分)，功能表現(xiàn)(起立行走試驗(yàn)2分)?？偡?7分，0～4分健壯，5～6分明顯脆弱，7～8分輕度衰弱，9～10分中度衰弱，11～17分嚴(yán)重衰弱，分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越高。在其研究中，已驗(yàn)證具有評(píng)分者一致性信度(kappa系數(shù)= 0. 77)、內(nèi)在一致性(Cronbach α=0. 62)，與巴氏量表呈顯著相關(guān)(r=－0. 58，P =0. 006)，說(shuō)明該評(píng)估工具具有良好的信效度。該量表的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單易評(píng)，操作性強(qiáng)，5 min內(nèi)可完成，可供非老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的調(diào)查者在門(mén)診和病房快速篩查。Dasgupta等〔18〕將其用于伴有健康問(wèn)題老年人術(shù)后并發(fā)癥的研究，Chang等〔19〕將其用于臺(tái)灣社區(qū)老年人維生素D缺乏的研究，F(xiàn)abricio-Wehbe等〔20〕將EFS部分條目本土化后，將新版本的EFS用于巴西老年人衰弱發(fā)生率的調(diào)查。Hilmer等〔21〕對(duì)EFS進(jìn)行改良，新的REFS更加適合于對(duì)急診老年人進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

2. 1. 3格羅寧根衰弱指標(biāo)(GFI)GFI最初由Peters等〔22〕研發(fā)，用于評(píng)估居家和養(yǎng)老院老年人的衰弱情況。該量表有15個(gè)條目，包括3個(gè)維度，分別是軀體9題(行動(dòng)能力、多種健康問(wèn)題、軀體疲勞、視力、聽(tīng)力)，認(rèn)知1題(認(rèn)知功能)，心理社會(huì)5題(情感孤立、抑郁情緒和焦慮感)。GFI評(píng)分為0～15分，反映了從健壯到嚴(yán)重衰弱，大于4分，即被認(rèn)為是衰弱患者，需要對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。該量表已驗(yàn)證具有評(píng)分者一致性信度(K-R20=0. 68)。Pol等〔23〕將該工具應(yīng)用于血管術(shù)后衰弱與譫妄相關(guān)性的研究，結(jié)果顯示GFI對(duì)于譫妄發(fā)生的受試者操作特征曲線(xiàn)下面積(AUC)為0. 7，衰弱程度也是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，GFI有助于血管術(shù)后譫妄高危人群的早期發(fā)現(xiàn)。

2. 2準(zhǔn)則定義為基礎(chǔ)的測(cè)量

2. 2. 1衰弱身體表型〔3〕包括5個(gè)身體狀況指標(biāo)，即自然體重下降、自訴疲憊感、走路速度緩慢、握力下降、身體活動(dòng)量低，分別可用自評(píng)問(wèn)卷和觀察法進(jìn)行評(píng)估。如果老年人存在的衰弱指標(biāo)大于3項(xiàng)，即認(rèn)為是衰弱人群?？捎糜谏鐓^(qū)及住院老年人衰弱情況的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)。

基于軀體衰弱表型的條目，很多研究者調(diào)整了測(cè)量方式和相關(guān)測(cè)量值后，使其更加本土化。Barreto等〔24〕研究將“體重下降”改為“體質(zhì)指數(shù)(BMI)值”，Boyd等〔25〕研究是將“體重下降”改為當(dāng)前體重比60歲時(shí)減輕了10%。該衰弱評(píng)估方法雖然未涉及心理、社會(huì)維度，但是多個(gè)不同時(shí)間長(zhǎng)度(1～10年)的隊(duì)列研究證明，衰弱身體表型對(duì)于社區(qū)65歲以上老年人ADL下降有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)效度〔26〕。步速，活動(dòng)量是預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)的指標(biāo)，其次是體重，下肢功能，平衡，肌肉力量等。衰弱表型法可以作為衰弱的操作性定義，而且使用相對(duì)靈活。Santos-Eggimann等〔27〕選擇了衰弱表型作為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行歐洲10個(gè)國(guó)家中老年人群衰弱發(fā)生率的調(diào)查，結(jié)果顯示南歐衰弱發(fā)生率高于北歐，與以往的其他研究結(jié)果一致。Chen等〔28〕應(yīng)用衰弱表型在臺(tái)灣社區(qū)進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人中早期衰弱的發(fā)生率高達(dá)40. 0%。在研究老年人衰弱與其他健康相關(guān)問(wèn)題時(shí)，衰弱表型也常常被使用。Theou等〔29〕將其用于衰弱、殘疾和共病之間相互關(guān)系的研究，Lin等〔30〕將其用于衰弱與健康相關(guān)生活質(zhì)量關(guān)系的研究。

2. 2. 2衰弱(FRAIL)量表FRAIL量表是2008年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專(zhuān)家團(tuán)提出的，適用于臨床老年衰弱人群的篩查〔31〕。FRAIL問(wèn)卷量表基于衰弱表型和衰弱指數(shù)(FI)的基礎(chǔ)上，選取了醫(yī)療結(jié)局研究的36條目簡(jiǎn)表(SF-36)(FI)及關(guān)于疾病和體重下降的一些條目，形成了5項(xiàng)條目量表，每條1分，總分為0～5分，大于2分即為衰弱。5個(gè)條目包括疲憊(對(duì)于“過(guò)去一個(gè)月你是否感覺(jué)累”問(wèn)題的答案是“經(jīng)?！?、“大部分時(shí)間”、“總是”)、耐力(獨(dú)立上下10級(jí)臺(tái)階的能力受限)、行動(dòng)力(獨(dú)立行走100 m的能力受限)、疾病(患＞5種慢性病)、最近1年體重下降＞5%。該量表的預(yù)測(cè)效度在8 646名平均年齡77. 8歲的澳大利亞老年人群的隊(duì)列研究中得到了驗(yàn)證〔31〕。結(jié)局指標(biāo)為2002～2009年之間死亡的發(fā)生情況及2008年用Katz和Lawton量表來(lái)測(cè)量的殘疾情況。衰弱得分＞4分相比得分0分的老年人發(fā)生死亡率高(HR=4. 52)，日?；顒?dòng)障礙發(fā)生率高(HR=6. 35)，驗(yàn)證了該量表的預(yù)測(cè)效度。

2. 3累積指數(shù)類(lèi)評(píng)估工具

2. 3. 1 FI FI是2002年Mitnitski等〔32〕在“老年人累積健康缺陷”的概念上開(kāi)發(fā)的衰弱測(cè)量工具，可以對(duì)衰弱度進(jìn)行逐級(jí)描述，最初用于加拿大健康與衰老研究課題。該量表涵蓋了70個(gè)可能的缺陷，例如癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常、疾病和殘疾等，根據(jù)缺陷程度，每個(gè)問(wèn)題可能是二分類(lèi)或是三分類(lèi)，即得分為(0，0. 33，0. 5，0. 67或1分)，最后將存在健康缺陷的數(shù)目除以被視為健康缺陷項(xiàng)目的總數(shù)目。該方法不關(guān)注單獨(dú)某一項(xiàng)健康缺陷，而是從整體的角度進(jìn)行衰弱描述，健康缺陷累積的越多，則個(gè)體越衰弱，出現(xiàn)健康危險(xiǎn)的可能性就越大。

隨著對(duì)衰弱問(wèn)題的進(jìn)一步理解，F(xiàn)I的建立只需要涵蓋相應(yīng)類(lèi)別的條目，變量是選擇后天獲得的、與年齡相關(guān)、會(huì)給健康帶來(lái)不良后果，且不會(huì)過(guò)早達(dá)到飽和的項(xiàng)目〔33〕。Pilotto等〔34〕在2 033例65歲以上住院老年患者中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)I對(duì)于一個(gè)月后死亡發(fā)生的AUC為0. 738，一年后死亡發(fā)生的AUC為0. 729，說(shuō)明該評(píng)估方法可以預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期的死亡發(fā)生。該法優(yōu)點(diǎn)在于易理解，能通過(guò)統(tǒng)計(jì)推斷得出極具特征性的結(jié)果，條目是臨床檢查的項(xiàng)目，預(yù)測(cè)能力強(qiáng)，但過(guò)于繁瑣耗時(shí)，且在分析過(guò)程中對(duì)于數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法要求高，在臨床實(shí)踐中并不常用。常用于流行病學(xué)的大規(guī)模人群調(diào)查，用于人群整體的健康

狀況評(píng)估〔35〕和預(yù)期壽命的計(jì)算〔36〕。

2. 3. 2臨床衰弱水平量表(CFS)CFS是Rockwood等〔37〕在2005年加拿大全民健康與老齡化調(diào)查中開(kāi)發(fā)的，對(duì)于70個(gè)月后老年人死亡發(fā)生有較高預(yù)測(cè)能力(AUC= 0. 7)。該量表屬于等級(jí)評(píng)定量表，是臨床醫(yī)生在對(duì)老年人全面健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人ADL和疾病程度進(jìn)行的分級(jí)，級(jí)別為1～7級(jí)(或1～9級(jí))，級(jí)別越高衰弱程度越重。該量表反映的是醫(yī)生對(duì)老年患者較長(zhǎng)時(shí)間的縱向觀察和多次印象的綜合，包含了評(píng)定人的主觀解釋和評(píng)價(jià)。在CFS的基礎(chǔ)上，有臺(tái)灣學(xué)者開(kāi)發(fā)了電話(huà)版本的CFS量表，將評(píng)估的問(wèn)題集中為日常生活活動(dòng)能力(ADL和IADL)以及自評(píng)健康狀況，可以快速便捷地對(duì)社區(qū)老年人的健康狀況進(jìn)行普查，反映早期衰弱情況，該方法在67名臺(tái)灣社區(qū)老年居民中經(jīng)過(guò)調(diào)查，驗(yàn)證具有評(píng)分者一致性信度(kappa系數(shù)=0. 684)，與衰弱表型的相關(guān)性較好〔38〕。

2. 4生物學(xué)標(biāo)記物評(píng)估法通過(guò)建立生物模型，研究者〔39〕發(fā)現(xiàn)一些客觀的生理生化指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)不良結(jié)局有顯著意義，可將這些指標(biāo)用于衰弱的客觀評(píng)價(jià)。如白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、趨化因子10等。

吳易謙〔40〕通過(guò)建立生物模型以驗(yàn)證氧化壓力在衰弱致病機(jī)制中的作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)腰臀比增高(r = 0. 22，P＜0. 05)、白蛋白下降(r=－0. 44，P＜0. 001)、高感度C反應(yīng)蛋白增高(r = 0. 24，P＜0. 05)，血清8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷增高(r = 0. 03，P＜0. 05)，與不同衰弱狀況顯著相關(guān)，提出整合這些生物學(xué)指標(biāo)，可用于準(zhǔn)確區(qū)分健康與衰弱的老年(敏感度=0. 96，特異度=0. 75)。

綜上，目前已有較多的衰弱評(píng)估工具，但在應(yīng)用時(shí)還存在以下待解決的問(wèn)題。①關(guān)于衰弱的定義，國(guó)內(nèi)外學(xué)者間存在爭(zhēng)議，衰弱評(píng)估工具尚缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。②衰弱研究工具包括了衰弱篩查和評(píng)估，但在應(yīng)用中存在著混用的情況，如衰弱表型既可用于社區(qū)居民篩查，也可用于住院老年患者的評(píng)估。③大多數(shù)工具的使用場(chǎng)所和對(duì)象沒(méi)有明確界定，使研究者在選擇工具時(shí)有一定的困難。因此，在選擇時(shí)，要全面考慮測(cè)量的目的和評(píng)估工具的內(nèi)容是否一致，是關(guān)注單一維度還是整體，還要考慮工具所描述的衰弱定義、概念基礎(chǔ)、測(cè)量方法的臨床可操作性等。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者:郭桂芳(1960-)，女，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事老年護(hù)理研究。

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5993-04;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 153

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R47