張　彤　齊晶晶　滿玉紅　于挺敏　(吉林大學(xué)第二院神經(jīng)內(nèi)科，吉林　長春　130041)

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透析性頭痛研究進展

張彤齊晶晶滿玉紅于挺敏(吉林大學(xué)第二院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長春130041)

〔關(guān)鍵詞〕血液透析;頭痛;病因

第一作者:張彤(1990-)，女，在讀碩士，主要從事慢性頭痛的基礎(chǔ)及臨床研究。

透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方法之一，但約有70%的透析患者發(fā)生不同程度的頭痛〔1〕，其中血液透析頭痛的發(fā)病率明顯高于腹膜透析。透析性頭痛包括:(1)原有頭痛病史的患者，在血液透析期間或其后頭痛發(fā)作;(2)原來無頭痛的患者出現(xiàn)與透析直接相關(guān)的頭痛。有研究發(fā)現(xiàn)，第二種類型頭痛的患者約占血液透析的20%。目前，透析性頭痛的病因、發(fā)病機制不清，給治療帶來很大的難度，本文綜合國內(nèi)外相關(guān)研究，對透析性頭痛的臨床特點、診斷標(biāo)準、病因、發(fā)病機制及治療進行綜述。

1　臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準

透析性頭痛是繼發(fā)性頭痛的一種，發(fā)作與透析直接相關(guān)，且具有相似的臨床特點。主要表現(xiàn)〔2〕:多在血液透析開始第3～4 h發(fā)生，持續(xù)時間小于4 h，一般無伴隨癥狀，最常見的部位為雙側(cè)額顳部，程度為中等，多為搏動性，近似于尿毒癥頭痛，但從頭痛發(fā)生時間與透析的關(guān)系可看出，透析性頭痛直接與透析相關(guān)，而非腎衰本身所致〔3〕。2004年國際頭痛疾患分類(ICHD)第2版將透析性頭痛歸為“內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定障礙引起的頭痛”。2013年發(fā)表的ICHD-3β〔4〕進一步限定了透析性頭痛的診斷標(biāo)準: ICHD-3β認為嚴格意義上的透析性頭痛為以下兩種情況:(1)透析之前沒有頭痛，頭痛發(fā)生完全與透析相關(guān)，是一個全新的事件;(2)病人以前有偏頭痛、緊張型頭痛等病史，但透析時所表現(xiàn)的頭痛性質(zhì)及特點與以往的經(jīng)歷截然不同。

2　病因及發(fā)病機制

透析性頭痛繼發(fā)于透析引起的體內(nèi)平衡紊亂，以往認為與透析液的成分、動脈血壓變化、腦血流速度、心理因素等相關(guān)，隨著近年研究的深入，發(fā)現(xiàn)透析性頭痛伴隨著多種致痛神經(jīng)介質(zhì)的變化，同時低鎂、高鈉也可能是引起透析性頭痛的重要危險因素。

2. 1失衡綜合征

2. 1. 1滲透壓失衡血液透析時血漿中的尿素氮及其他滲透性物質(zhì)比腦脊液中的減少更迅速，使血、腦脊液之間產(chǎn)生滲透壓差，致水分子進入腦組織中，引起腦水腫。Trinh-Trang-Tam等〔4〕認為失衡綜合征相關(guān)腦水腫的分子基礎(chǔ)是慢性腎衰患者腦中的尿素轉(zhuǎn)運蛋白的減少和水通道蛋白的表達增加，未透析治療時，機體處于代償狀態(tài)，癥狀不明顯，但透析時血漿及細胞外液中的尿素被迅速移除，從而發(fā)生腦水腫。

2. 1. 2水、電解質(zhì)、酸堿失衡透析可以造成水潴留和鈉、鉀等離子紊亂，醋酸鹽透析的并發(fā)癥明顯高于碳酸氫鹽，因為醋酸鹽透析時透析液中不含HCO3－，血液中HCO3

－彌散到透析液中，而透析液中的醋酸根彌散到血液中后，需經(jīng)過肝臟代謝才產(chǎn)生HCO3

－，這樣產(chǎn)生的時間差可使機體在透析初期產(chǎn)生代謝性酸中毒。有研究者曾提出引起失衡綜合征的直接原因可能就是醋酸的蓄積。因醋酸鹽本身也是血管擴張劑，有類組胺的作用，而且醋酸鹽還能刺激單核巨噬細胞生成多種細胞因子，參與頭痛過程。

2. 2動脈血壓變化在血液透析過程中，約8%患者可出現(xiàn)高血壓，Antoniazzi等〔5〕的研究提出，血液透析中血壓的突然快速升高是引起頭痛的因素之一，這往往與血液透析過程中出現(xiàn)的失衡綜合征、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活、超濾脫水過多過快、容量負荷增加及原有降壓藥物被清除有關(guān)。另有研究表明，動脈血壓下降也可能為透析性頭痛的誘發(fā)因素〔2〕。

2. 3腦血流速度經(jīng)顱多普勒檢測發(fā)現(xiàn)，透析性頭痛病人腦血流速度明顯高于無頭痛的患者，經(jīng)擴血管藥物治療后，腦血流速度明顯下降，這提示腦血流速度增快與頭痛的發(fā)生有關(guān)。但腦血流速度增快只是一個現(xiàn)象，引起這種變化的機制有待于更深一步探索。

2. 4心理因素透析性疼痛與抑郁及睡眠不佳相關(guān)。透析患者經(jīng)歷了腎臟疾病的折磨，易伴有抑郁、沮喪，睡眠障礙等心理問題。Yamamoto等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)抑郁量表評分高的人更易患嚴重的軀體疼痛。用抑郁量表評估患者的抑郁情緒可以預(yù)測透析患者頭痛的程度。但目前尚缺乏更多的相關(guān)研究資料分析透析性頭痛與心理因素的直接或間接關(guān)系。

2. 5其他因素

2. 5. 1青光眼在透析患者中合并青光眼者占6. 6%，主要癥狀為透析時眼痛、頭痛、惡心、嘔吐、視力重度減退甚至失明〔7〕。病理表現(xiàn)常為新生血管性青光眼，但青光眼的發(fā)生與透析的內(nèi)在聯(lián)系還不清楚。

2. 5. 2透析容器及透析液的成分在上世紀70～80年代，透析容器含有鋁和鎳等重金屬，研究〔8〕發(fā)現(xiàn)血液透析可發(fā)生高鎳血癥，為涂鎳的透析液加熱器析出鎳引起污染所致，表現(xiàn)為頭痛，惡心、嘔吐、無力、心悸等癥狀。另有報道，因水處理設(shè)備故障導(dǎo)致透析液中鈣超標(biāo)，維持性血液透析患者經(jīng)高鈣透析液血液透析治療時大部分會出現(xiàn)頭痛。但現(xiàn)今的設(shè)備已經(jīng)改良，采用高度防腐蝕的材料，而且含有隔離膜片的電磁閥等裝置，阻止金屬粉末進入流體內(nèi)，解決了上述相關(guān)的設(shè)備污染問題。

2. 5. 3長期大劑量接觸咖啡因由于透析可以快速清除體內(nèi)的咖啡因，從而引起咖啡因戒斷性頭痛〔9〕。

2. 5. 4中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄的發(fā)生率約占血液透析的30%，血管狹窄由于高壓紊流刺激血管內(nèi)膜增生所致。血液透析引起的血流量增加會導(dǎo)致靜脈過度充盈，結(jié)果引起面部及眼球結(jié)膜，顱內(nèi)壓升高，頭痛、嘔吐等癥狀〔10〕。

3　生化機制

3. 1 NO、緩激肽透析期間外周血NO、緩激肽增加，一過性血清NO2－/NO3－水平升高。理論上，腎衰患者NO生成減少、NO合酶抑制劑增加，血液中NO濃度會偏低。但腎衰患者的腎臟清除率低，這就解釋了血液透析中NO水平仍然很高的原因。頭痛常發(fā)生在進行血液透析的第3～4 h，此時NO和它的內(nèi)源性釋放因子、緩激肽達到最高水平，提示NO、緩激肽可能為激發(fā)透析性頭痛的物質(zhì)〔11〕。

3. 2 P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)CGRP作為一種強大的血管擴張物質(zhì)，在偏頭痛等頭痛發(fā)作時含量有所升高，在透析之前頭痛組基礎(chǔ)濃度較非頭痛組偏高，雖不能說明它是獨立介導(dǎo)頭痛的物質(zhì)，但這一現(xiàn)象說明升高的CGRP可能為參與或誘發(fā)透析性頭痛發(fā)作的因素之一〔12〕?；加型肝鲂灶^痛者在血液透析后P物質(zhì)濃度明顯升高，考慮與合成增加或代謝及清除不足有關(guān)，但其是否為透析性頭痛的重要介質(zhì)有待進一步研究。猜想它可以通過激活CGRP引起透析性頭痛。

3. 3低鎂和高鈉進行連續(xù)腹膜透析者常有血Mg2+降低，導(dǎo)致Ca2+/Mg2+比值升高，引起血管收縮或痙攣〔13〕。發(fā)生于腦血管的收縮或痙攣可引起頭痛。另有研究〔14〕進一步支持低鎂高鈉可誘發(fā)透析性頭痛的觀點。

綜上，透析性頭痛的病因及發(fā)病機制相當(dāng)復(fù)雜，涉及顱內(nèi)血管功能紊亂、機體代謝狀態(tài)、離子水平、神經(jīng)炎性介質(zhì)甚至心理精神領(lǐng)域多方面，考慮為多種因素共同參與的結(jié)果，期待更多的學(xué)者對其進行更加全面系統(tǒng)的研究。

4　治療

4．1血液透析調(diào)整(1)血液透析時間:不宜太長(2～4 h為宜)，使尿素氮緩慢下降，每次尿素氮下降＜30%，提倡低溫透析。(2)預(yù)防腦水腫:透析結(jié)束前靜注50%葡萄糖能明顯減少失衡綜合征的發(fā)生〔15〕，透析時輸注甘露醇或白蛋白可減少平衡失調(diào)綜合征的發(fā)生頻率及嚴重性。(3)監(jiān)測血鈉、滲透壓或應(yīng)用有可調(diào)鈉的裝置:應(yīng)用可調(diào)鈉透析裝置透析時〔16〕，透析液鈉濃度由開始的148 mmol/L，線性下降，到透析結(jié)束前半小時降至138 mmol/L，頭痛發(fā)生率及持續(xù)時間均較常規(guī)透析下降。機制:透析液鈉濃度先維持較高水平，保證了血漿中足夠的晶體滲透壓，透析結(jié)束后透析液鈉濃度已降至最低，可有效降低容量負荷，防止透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生〔17〕。(4)透析方式的選擇:血液濾過透析及碳酸鹽透析頭痛發(fā)生率低于醋酸鹽透析，有人采用醋酸鹽透析的同時靜脈補堿，可糾正酸中毒，又可彌補血中CO2和HCO3－向透析液轉(zhuǎn)移，頭痛癥狀得到明顯改善。

4．2藥物治療(1)止痛治療:輕度頭痛，可選用常規(guī)劑量阿司匹林、對乙?；被右约捌渌晴摅w類抗炎藥，安乃近也是臨床上比較常用的止痛劑〔2〕。這類藥物越早應(yīng)用療效越好。氯丙嗪具有抗組胺、抗腎上腺素、抗膽堿、抗血管素等作用，用于多種病因引起的急性頭痛的治療〔1〕，其他止痛藥物無效的患者可以考慮應(yīng)用。急性用藥的治療時間不宜超過10 d/月，以免產(chǎn)生藥物依賴或是轉(zhuǎn)化為藥物過度使用性頭痛或慢性頭痛。肉毒素A用于治療慢性偏頭痛，副作用小，但還沒有透析相關(guān)的慢性頭痛研究對它的療效進行驗證〔1〕。(2)預(yù)防用藥:用于中至重度頭痛、治療性藥物無效或頻繁發(fā)作的患者，常用藥物有鈣通道阻滯劑(如氟桂利嗪5～10 mg，睡前口服)、抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺再攝取藥物(如阿米替林10～150 mg，睡前口服)、抗驚厥(如托吡酯25～200 mg/d)等。另一種較為特異的方法為補充鎂鹽，因為低鎂及高鈉為透析頭痛的危險因素，補充鎂劑可以預(yù)防低鎂血癥的發(fā)生，從而預(yù)防頭痛。

4．3其他治療中藥治療〔18〕、神經(jīng)阻滯、耳穴療法〔19〕均有報告，收到一定療效，但缺乏大樣本的臨床驗證。

5　小結(jié)

透析性頭痛為繼發(fā)性頭痛的一種，病因及發(fā)病機制尚不明確，可能涉及多種因素，國際頭痛分類委員會制定了其診斷標(biāo)準，治療上包括預(yù)防治療和對癥治療，但缺乏特異性治療方法。

6參考文獻

1 Levin M. Resident and fellow section. teaching case: dialysis headache 〔J〕．Hedache，2013; 53(1): 181-2．

2 Sav MY，Sav T，Senocak E，et al．Hemodialysis-related headache〔J〕．Hemodial Int，2014; 18(4): 725-9．

3 Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS). The international classification of headache disorders，3rd edition(beta version)〔J〕．Cephalalgia，2013; 33: 629-808．

4 Trinh-Trang-Tan MM，Cartron JP，Bankir L. Molecular basis for the dialysis disequilibrium syndrome: altered aquaporin and urea transporter expression in the brain〔J〕．Nephrol Dial Transplant，2005; 20: 1984-8．

5 Antoniazzi AL，Bigal ME，Bordini CA，et al．Headache and hemodialysis: a prospective study〔J〕．Headache，2003; 43(2): 99-102.

6 Yamamoto Y，Hayashino Y，Akiba T，et al．Depressive symptoms predict the subsequent risk of bodily pain in dialysis patients: Japan dialysis outcomes and practice patterns study〔J〕．Pain Med，2009; 10: 883-9．

7程海，穆皓東.血液透析合并青光眼的觀察和護理〔J〕．透析與人工器官，1996; 7(Z1): 60．

8歐繼紅.高鈣透析液對維持性血透患者的影響〔J〕．衡陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000; 28(1): 26-7．

9 Nikic PM，Zidverc-Trajkovic J，Andric B，et al．Caffeine-withdrawal head-ache induced by hemodialysis〔J〕．J Headache Pain，2009; 10(4): 291-3．

10 Herzig DW，Stermer AB，Bell RS，et al．Neurological squelae from brachiocephalic vein stenosis report of 2 cases〔J〕．J Neurosurg，2013; 118(5): 1058-62．

11 Antoniazzi AL，Corrado AP. Dialysis headache〔J〕．Current Pain Headache Rep，2007; 11(4): 297-303．

12 Alessandri M，Massanti L，Geppetti P，et al．Plasma changes of calcitonin generelated peptide and substance P in patients with dialysis headache 〔J〕．Cephalalgia，2006; 26: 1287-93．

13 Altura BM，Altura BT. Role of magnesium in patho-physiological processes and the clinical utility of magnesium ion selective electrodes〔J〕．Scand J Clin Lab Invest(Supplementum)，1996; 224: 211-34．

14 Goksel BK，Torun D，Karaca S. Is low blood magnesium level associated with hemodialysis headache〔J〕? Headache，2006; 46(1): 40-5．

15馮秀梅，劉佳宏，陸茸，等.高滲糖在首次血透中的應(yīng)用(附33例報告)〔J〕．中國血液凈化，2001; 1(4): 55．

16劉猛，王梅芳.調(diào)鈉血液透析對20例透析相關(guān)性頭痛患者的影響〔J〕．中國血液凈化，2008; 7(11): 635．

17楊慶春，韓羽，潘淑杰，等.透析液鈉濃度線性遞減對透析相關(guān)性高血壓〔J〕．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013; 21(12): 182-3．

18占永力，李秀英.血液透析常見并發(fā)癥的中醫(yī)治療體會〔J〕．中醫(yī)雜志，1999; 40(12): 730-1．

19謝蘭茜，張英，黃小妹.耳穴貼壓治療維持性血液透析患者透析頭痛臨床觀察〔J〕．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008; 9(2): 170-1．

〔2015-04-20修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者:于挺敏(1961-)，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事慢性頭痛的基礎(chǔ)及臨床研究。

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5983-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 149

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔中圖分類號〕R741