吳春風　(吉林省人民醫(yī)院，吉林　長春　130021)

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胸腔內注入不同劑量尿激酶作用不同時間治療包裹性胸腔積液的療效

吳春風(吉林省人民醫(yī)院，吉林長春130021)

〔摘要〕目的比較胸腔內注入高低不同劑量尿激酶、作用不同時間治療包裹性胸腔積液的臨床療效。方法將48例包裹性胸腔積液患者隨機分為低劑量尿激酶(10萬U)治療組和高劑量尿激酶治療組(25萬U)。每個劑量治療組經胸腔注入尿激酶，分別作用長短不同時間(4 h及24 h)后放液，隨后視病情變化重復給藥。2 w后比較各組胸腔積液吸收情況及不良反應。結果A1組(10萬U尿激酶作用4 h)顯效率41. 7%，總有效率83. 3%; A2組(10萬U尿激酶作用24 h)顯效率33. 3%，總有效率91. 7%; B1組(25萬U尿激酶作用4 h)顯效率91. 7%，總有效率100%; B2 組(25萬U尿激酶作用24 h)顯效率75%，總有效率100%。A1組與B1組、A2組與B2組比較顯效率及總有效率具有統(tǒng)計學意義。在不良反應方面，B2組肉眼血性胸水發(fā)生率高于B1組(P＜0. 05)。結論對于包裹性積液患者，采用25萬U尿激酶腔內注射作用4 h較安全、有效。

〔關鍵詞〕尿激酶;包裹性胸腔積液

滲出性胸膜炎因胸腔積液內蛋白含量高，纖維蛋白易沉積于胸膜，堵塞淋巴管微孔影響積液吸收，發(fā)生纖維分隔、粘連，積液包裹，胸膜肥厚，最終影響肺功能，降低患者生活質量。目前多使用尿激酶胸腔內注射治療包裹性胸腔積液，但不同劑量的尿激酶作用不同時間其療效是否存在差別少見報道。本文使用不同劑量尿激酶進行胸腔內注射、并作用不同時間，觀察胸腔積液吸收情況及不良反應。

1　對象與方法

1. 1對象選擇2012年7月至2015年7月于我科住院初治、胸水最大深度≥80 mm并于治療過程中出現(xiàn)多發(fā)包裹的結核性胸膜炎患者48例，年齡18～89〔平均(35. 3±10. 9)〕歲，女18例，男30例，隨機分為四組: A1組(尿激酶10萬U作用4 h)、A2組(尿激酶10萬U作用24 h)、B1組(尿激酶25萬U作用4 h)、B2組(尿激酶25萬U作用24 h)，每組12例，年齡、性別構成比無統(tǒng)計學差異，入組前排除尿激酶使用禁忌情況。

1. 2方法四組?患者均采用2HRZE/4HR方案抗結核治療。所有患者經彩超定位后于穿刺點處留置中心靜脈導管進行引流抽液，待胸水無法引出后復查胸腔彩超，如見多發(fā)包裹形成，以生理鹽水反復沖洗胸腔，隨后注入尿激酶，A1、A2組各注入注射用尿激酶(山東北大高科華泰制藥有限公司生產)10萬U(以生理鹽水配制成5 000 U/ml溶液)后夾閉引流管，分別于4 h、24 h后開放引流管引流。B1、B2組各注入注射用尿激酶25萬U(以生理鹽水配制成5 000 U/ml溶液)后夾閉引流管，分別于4 h、24 h后開放引流管引流。每組每日注射尿激酶1次，直至注射尿激酶后無胸水引出，復查胸腔彩超，包裹性積液完全吸收后72 h拔除引流管。

1. 3療效判定治療2 w后評價療效。顯效:包裹性積液完全或基本吸收，肺完全或基本復張，彩超及肺CT檢查無明顯胸膜肥厚、粘連;好轉:包裹性積液部分吸收，肺部分復張，部分胸膜粘連、增厚;無效:包裹性積液無吸收，肺無復張，胸膜廣泛粘連、增厚。

1. 4統(tǒng)計學方法采用行×列表的χ2檢驗或Ridit分析。

2　結果

治療2 w后A1組顯效率41. 7%(5例)，總有效率83. 3%(好轉5例，無效2例); A2組顯效率33. 3%(4例)，總有效率91. 7%(好轉7例，無效1例); B1組顯效率91. 7%(11例)，總有效率100%(好轉1例，無效0例); B2組顯效率75%(9例)，總有效率100%(好轉3例，無效0例)。A1組與B1組、A2組與B2組比較顯效率及總有效率具有統(tǒng)計學差異(P＜0. 05)。而A1組與A2組、B1組與B2組比較顯效率及總有效率無明顯差異(P＞0. 05)。胸腔內注射尿激酶后不良反應方面主要表現(xiàn)為胸痛、血性胸水、發(fā)熱等，B2組肉眼血性胸水發(fā)生率為66. 7%，分別較A2(33. 3%)、B1組(33. 3%)、A1組(25%)發(fā)生率增高(P＜0. 05)，其余不良反應A1和A2組間、B1和B2組間、A1和B1組間以及A2和B2組間無統(tǒng)計學差異如胸痛發(fā)生率A1組25%、A2組16. 2%，B1組16. 7%，B2組25%;發(fā)熱A1組、B1組、B2組均為16. 7%，A2組8. 3%(P＞0. 05)。

3　討論

胸水由壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經淋巴管回吸收。結核性胸膜炎患者因對結核菌產生炎癥反應及超敏反應，胸膜充血，血管通透性增加，白細胞浸潤，組織因子表達增加，纖維蛋白及漿液滲出增多，纖維蛋白及其降解產物沉積于胸膜致壁層淋巴管微孔回流障礙。如未及時有效進行診治，大量的纖維蛋白沉積，胸水黏稠，纖維蛋白網形成，炎性細胞趨化，積液分隔、包裹，胸膜黏膜、肥厚，胸廓塌陷，嚴重影響患者呼吸功能及生活質量。由此可見，針對病因給予抗結核治療減少纖維蛋白生成是治療結核性胸膜炎的關鍵，同時對已生成的纖維蛋白進行有效降解也是治療的重要環(huán)節(jié)。尿激酶是從健康人尿中提取的一種纖溶酶原激活物，通過直接使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，后者能將不溶性的纖維蛋白降解為可溶性的纖維蛋白降解產物。胸腔內注射尿激酶目的是通過降解胸水中的纖維蛋白，消除、裂解纖維分隔、包裹，降解壁層胸膜表面附著的纖維蛋白，恢復壁層胸膜淋巴管微孔回流，減少胸腔積液的生成，促進肺復張。

目前國內外應用尿激酶治療感染、結核、腫瘤等各類原因導致的滲出性胸膜炎取得了良好療效〔1，2〕。但尿激酶的最佳劑量、用法、療程等尚無統(tǒng)一認識。文獻報道〔3～5〕尿激酶單次使用劑量自5萬U至5 000～6 000 IU/kg不等，作用時間自2 h至持續(xù)給藥。本文結果表明，胸腔內注射高劑量尿激酶組顯效率及總體療效明顯高于低劑量尿激酶組高劑量組中作用時間較長(24 h)較作用時間較短(4 h)組肉眼血性胸水的發(fā)生率高，而胸痛、發(fā)熱等其他副作用方面各組無明顯差別。此外，本研究在注射尿激酶前給予生理鹽水進行胸腔內灌洗，以盡可能減少胸腔內纖維蛋白殘留，達到稀釋、去除纖維蛋白利于尿激酶發(fā)揮療效的目的，理論上可能會減少尿激酶總的使用劑量、降低血性副作用、縮短使用療程等，還有待于進一步證實。

4參考文獻

1 Thomas R，Piccolo F，Miller D，et al．Intrapleural fibrinolysis for the treatment of indwelling pleural catheter-related symptomatic loculations: a multicenter observational study〔J〕．Chest，2015; 148(3): 746-51.

2 Nie W，Liu Y，Ye J，et al．Efficacy of intrapleural instillation of fibrinolytics for treating pleural empyema and parapneumonic effusion: a meta-analysis of randomized control trials〔J〕．Clin Respir J，2014; 8(3): 281-91.

3 Bouros D，Schiza S，Tzanakis N，et al．Intrapleural urokinase in the treatment of complicated parapneumonic pleural effusions and empyema〔J〕．Eur Respir J，1996; 9(8): 1656-9.

4 Wang JN，Yao CT，Yeh CN，et al．Once-daily vs twice-daily intrapleural urokinase treatment of complicated parapneumonic effusion in paediatric patients: a randomised，prospective study〔J〕．Int J Clin Pract，2006; 60(10): 1225-30.

5 Bianchini MA，Ceccarelli PL，Repetto P，et al．Once-daily intrapleural urokinase treatment of complicated parapneumonic effusion in pediatric patients〔J〕．Turk J Pediatr，2010; 52(3): 274-7.

〔2015-03-13修回〕

(編輯袁左鳴)

基金項目:吉林省衛(wèi)生廳科研基金資助(20132C001)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5839-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 075

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R561

第一作者:吳春風(1976-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床及基礎研究。