李建軍

看似相對(duì)簡(jiǎn)單的血脂領(lǐng)域近年來(lái)頗為活躍，究其原因除與人類(lèi)長(zhǎng)期以來(lái)的科學(xué)與知識(shí)積累充分表明脂代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生與發(fā)展極為相關(guān)外，也與新近血脂領(lǐng)域的諸多研究帶來(lái)的困惑不無(wú)關(guān)系。 全球范圍內(nèi)最新血脂治療指南與建議的頻繁問(wèn)世便是其佐證之一。本文分析2013年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) (ACC) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA)發(fā)表的血脂指南及2014 年美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA）公布的膽固醇水平管理建議草案[1-3]，僅就最新血脂治療指南的相同點(diǎn)與爭(zhēng)議之處作一簡(jiǎn)析，以期為國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域同行提供參考。

事實(shí)上，最新血脂指南最重要的共同特征，首先仍是繼續(xù)沿用了ASCVD之學(xué)術(shù)名稱(chēng)，并再度肯定了低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 在ASCVD發(fā)生與發(fā)展中的核心作用，強(qiáng)調(diào)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為血脂管理的主要目標(biāo); 其次, 新指南均主張臨床決策應(yīng)以患者為中心, 減少動(dòng)脈粥樣硬化是降低ASCVD事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié); 提出他汀類(lèi)藥物治療是血脂干預(yù)的主要手段。對(duì)于需要接受調(diào)脂藥物治療的患者，他汀類(lèi)藥物治療是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)最重要的治療策略。如果患者可以耐受，推薦使用一定強(qiáng)度的他汀治療;同時(shí), 強(qiáng)調(diào)生活方式改善是血脂干預(yù)的重要組成部分。無(wú)論是否選擇藥物治療，生活方式干預(yù)都是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的重要策略之一。通過(guò)生活方式干預(yù)，降低致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇水平，可以顯著降低ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)。

然而, 三大血脂指南依其發(fā)布機(jī)構(gòu)的不同而尚存某些差異。 其一，ASCVD定義范疇之差異, NLA血脂異常建議將其擴(kuò)大到尚不多見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化病變患者如踝臂指數(shù)＜0.90, 腎動(dòng)脈粥樣硬化、繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈斑塊且管腔狹窄≥50%等人群。 其二, ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具選擇之不同。IAS建議風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與NLA指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型相似，采用Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，而ACC/AHA指南則推薦選擇匯集隊(duì)列方程（Pooled Cohort Equations），后者的可靠性近來(lái)受部分專(zhuān)家的質(zhì)疑。 其三,ASCVD危險(xiǎn)分層之區(qū)別。 除2013 年ACC/AHA指南外， 2013年IAS建議和2014年NLA指南仍繼續(xù)堅(jiān)持ASCVD危險(xiǎn)分層，其區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)終身預(yù)防的概念，即重視長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)分層將風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估推算到個(gè)人80歲時(shí)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn), 主張長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)分層優(yōu)于短期風(fēng)險(xiǎn)分層, 并建議根據(jù)不同國(guó)家和地區(qū)的基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; 后者則主張按主要心血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體數(shù)量，將人群分為低危、中危、高危和極高危，其主要危險(xiǎn)因素包括： ①年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）; ②早發(fā)冠心病家族史（一級(jí)親屬中男性＜ 55 歲、女性＜ 65 歲患冠心病）; ③ 吸煙 ; ④高血壓 ; ⑤ 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低（男性＜ 40 mg/dL，女性＜ 50 mg/dL）。

值得指出的是， 血脂目標(biāo)值及其設(shè)定系最新發(fā)表指南中爭(zhēng)議最明顯之處。2013年ACC/AHA血脂指南采取不再設(shè)定降膽固醇目標(biāo)值之策略, 其理由是迄今為止缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和（或）非HDL-C目標(biāo)而獲益不同的證據(jù)。事實(shí)上，指南認(rèn)為采取取消靶目標(biāo)值之策略，不是對(duì)ASCVD發(fā)生機(jī)制中膽固醇理論的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強(qiáng)度的他汀治療; IAS指南未描述治療的具體目標(biāo)，而是簡(jiǎn)化了血脂干預(yù)的理想目標(biāo), 提出一級(jí)預(yù)防的理想目標(biāo)： LDL-C＜100 mg/dL (2.6 mmol/L）; 非高密度脂蛋白膽固醇 (Non-HDL-C) ＜130 mg/dL (3.4 mmol/L） ; 二級(jí)預(yù)防的理想目標(biāo)： LDL-C＜ 70 mg/dL(1.8 mmol/L）; Non-HDL-C＜ 100 mg/dL (2.6 mmol/L）。而 NLA 指南則繼續(xù)保留基于心血管危險(xiǎn)分層的降膽固醇目標(biāo)值，指出啟動(dòng)降脂治療的時(shí)機(jī)以及降脂治療目標(biāo)值取決于患者的心血管危險(xiǎn)水平。 在干預(yù)靶點(diǎn)方面，認(rèn)為Non-HDL-C（即總膽固醇減去HDL-C）與LDL-C均可作為降膽固醇治療的靶點(diǎn)，其中Non-HDL-C更優(yōu)于LDL-C。同時(shí)建議，基線(xiàn)膽固醇水平嚴(yán)重升高者，藥物治療可能難以達(dá)到前述目標(biāo)值，此時(shí)可將Non-HDL-C 或LDL-C 降低之50%作為替代目標(biāo)。

關(guān)于生活方式干預(yù)在血脂管理中的作用，最新指南雖均有認(rèn)可，但強(qiáng)調(diào)的程度與細(xì)節(jié)仍有差異。2013年 ACC/AHA 指南承認(rèn)生活方式是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)，就具體的生活方式與干預(yù)措施并無(wú)詳細(xì)介紹。而2013年 IAS和2014 年NLA 指南則高度重視生活方式干預(yù)在血脂異常治療中的意義，大篇幅介紹了生活方式對(duì)脂蛋白水平和ASCVD發(fā)病的影響，強(qiáng)調(diào)若高?；颊叨寄懿扇〗】瞪罘绞?，ASCVD患病率必將下降。

非他汀類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用推薦也是新近發(fā)表的血脂指南的突出差別之處。2013年 ACC/AHA 指南未推薦非他汀類(lèi)藥物的常規(guī)應(yīng)用預(yù)防ASCVD，其理由為沒(méi)有證據(jù)支持他汀常規(guī)聯(lián)合非他汀類(lèi)藥物（依折麥布、貝特、煙酸）治療，或他汀不耐受者使用非他汀類(lèi)藥物治療能額外降低ASCVD事件。 (作者注: 2014-11 AHA大會(huì)公布的IMPROVE-IT研究結(jié)果提示依折麥布加辛伐他汀與單純辛伐他汀相比顯著降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的心血管復(fù)合終點(diǎn)), 提倡在考慮加用非他汀類(lèi)藥物前，應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持健康生活方式和他汀治療的重要性。2013年 IAS指南則建議可考慮使用非他汀類(lèi)藥物, 尤其是在應(yīng)用大劑量他汀不能將LDL-C 降至理想水平時(shí)，可考慮加用膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂或依折麥布等非他汀類(lèi)藥物。當(dāng)LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)而Non-HDL-C 和甘油三酯依然升高時(shí)，可考慮加用貝特類(lèi)、煙酸和大劑量n-3 脂肪酸以降低甘油三酯水平。2014 年NLA指南則認(rèn)為必要時(shí)可考慮使用非他汀類(lèi)藥物,如他汀治療存在禁忌或不耐受時(shí)，可考慮使用非他汀類(lèi)藥物（單藥或聯(lián)合）治療來(lái)達(dá)到降低致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇之目的。

值得指出的是，新指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，整體評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，將減少ASCVD事件為目的提高到前所未有的高度變革治療理念，從聚焦減少ASCVD事件讓臨床醫(yī)生關(guān)注膽固醇的管理。 但最新血脂治療指南均存在一定的局限性，尤其是缺乏中國(guó)人群的相關(guān)數(shù)據(jù)與研究證據(jù)， 其異同性也為我們學(xué)習(xí)和實(shí)踐新指南提示了一定的方向和進(jìn)一步研究的空間。新指南的理念創(chuàng)新和模式創(chuàng)新值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。在學(xué)習(xí)新指南的同時(shí)，我們應(yīng)逐步積累國(guó)人膽固醇管理的獲益和安全性證據(jù)，制定符合我們自己臨床實(shí)踐的指南。

[1] Grundy SM, Arai H, Barter P, et al. An International Atherosclerosis Society position paper: global recommendations for the management of dyslipidemia:executive summary. Atherosclerosis， 2014，232：410-413.

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