周馨竹，付 義，李薦中

1 病例簡(jiǎn)介

小禾 (化名)，男，18歲，大一新生，醫(yī)學(xué)專業(yè)。入學(xué)軍訓(xùn)過(guò)后，經(jīng)常逃學(xué)去寺院，說(shuō)“萬(wàn)法皆空、不用學(xué)習(xí)”，但在寺院也只是逛一逛、坐一會(huì)兒，很難完整聽(tīng)完講經(jīng)，行為也不符合寺院規(guī)矩。在學(xué)校很少與同學(xué)老師交流，即便交流，也經(jīng)常說(shuō)些不合時(shí)宜的話。上課時(shí)想來(lái)就來(lái)、想走就走，偶爾老師管教，就直接和老師頂撞，他說(shuō)一切皆是緣分，我頂撞你，就是上輩子你曾經(jīng)這樣對(duì)待過(guò)我，所以我這輩子就會(huì)這樣對(duì)待你。由家長(zhǎng)送到咨詢室，希望通過(guò)心理干預(yù)，能夠使小禾正常上學(xué)。

2 背景

家長(zhǎng)介紹小禾自幼家庭環(huán)境較好，從小學(xué)到高中一直品學(xué)兼優(yōu)，業(yè)余愛(ài)好廣泛，與人和善，從不與他人發(fā)生沖突，內(nèi)心敏感，總是能及時(shí)捕捉到他人的感受，也很在意別人的想法和看法。父母提到入學(xué)前生活起居由父母全權(quán)料理，曾擔(dān)心上大學(xué)后生活自理會(huì)有困難，卻不想出現(xiàn)了心理問(wèn)題。此外，家里父母及許多長(zhǎng)輩篤信佛教，從小小禾就不置可否，在大學(xué)軍訓(xùn)之前，從未有任何主動(dòng)接觸佛教的行為，也沒(méi)有流露出對(duì)佛教感興趣的意愿。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

初診印象:身材偏瘦，穿著運(yùn)動(dòng)裝，抵觸情緒較明顯，不愿與醫(yī)生合作，自認(rèn)為只是自己找到了信仰，與他人價(jià)值觀不同而已，不存在心理問(wèn)題。知、情、意未見(jiàn)明顯不協(xié)調(diào)，未查出其他精神病性癥狀。

4 提問(wèn)

4.1 如何診斷?

4.2 治療中應(yīng)該注意什么?

4.3 治療思路與治療經(jīng)過(guò)是怎樣的?

4.4 治療的理論依據(jù)是什么?

5 解答

5.1 診斷 該案例疾病分類診斷為“適應(yīng)不良”，屬于應(yīng)激障礙的范疇?；颊呱钅軌蜃岳恚覜](méi)有其他明顯的精神科癥狀。根據(jù)患者的年齡和表現(xiàn)，需與人格障礙和青春期逆反心理相鑒別?；颊吒改钢髟V在高考前患者品行正常，可以排除人格障礙;而患者的表現(xiàn)并非只與老師或長(zhǎng)輩發(fā)生沖突，而是泛化到不愛(ài)接觸人，自述癡迷佛學(xué)，但去寺院也只是轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)，并沒(méi)有與任何人有深入的交談，且為大學(xué)入學(xué)1個(gè)月后才有此行為變化，故可以與青春期逆反心理相鑒別。

5.2 治療注意事項(xiàng)

5.2.1 建立良好的咨詢關(guān)系 適應(yīng)不良的青少年患者，多數(shù)為發(fā)現(xiàn)品行問(wèn)題而就診，由于青少年時(shí)期處于心理發(fā)展的特殊階段，因此建立良好的咨詢關(guān)系是最重要的一環(huán)，讓患者能夠信任并信服咨詢師，才會(huì)有機(jī)會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的情緒宣泄、認(rèn)知調(diào)整等治療。

5.2.2 糾正認(rèn)知偏差 通常人們?cè)诮?jīng)歷過(guò)某些重大的挫折之后，會(huì)尋求精神上的慰藉，而宗教信仰常被當(dāng)前國(guó)內(nèi)社會(huì)生活中具有某些“挫敗”“失落”“無(wú)望”等心態(tài)的人所接納，尤其是佛教， “執(zhí)著” “自在”“無(wú)我”“因果”等許多法相名詞，會(huì)被沒(méi)機(jī)會(huì)深入了解佛學(xué)的人按照自己的想法去理解，從而在心理上給自己找一個(gè)出口。但有些人可能以信仰為借口，而逃避現(xiàn)實(shí)生活該承擔(dān)的責(zé)任。這就需要在咨詢中，循循善誘，糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念，將信仰的信念引導(dǎo)梳理成積極、健康的信念從而指導(dǎo)行為。切忌強(qiáng)硬的思想政治教育，否則易出現(xiàn)南轅北轍，得不償失。

5.2.3 樹(shù)立新的目標(biāo) 在咨詢中，要結(jié)合患者的現(xiàn)實(shí)環(huán)境，利用患者所信服的宗教理念，適當(dāng)引導(dǎo)，并幫助患者建立新的目標(biāo)。通常適應(yīng)不良的患者，為了逃避現(xiàn)有環(huán)境，除了情緒、行為變化外，避世心態(tài)導(dǎo)致的價(jià)值觀轉(zhuǎn)變也是不容忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。事實(shí)上，任何宗教的理念都不是完全讓人去逃避現(xiàn)有的生活，而是教導(dǎo)人們?nèi)绾雾槕?yīng)現(xiàn)在的生活和變化。選擇將宗教的理念理解為避世理念不過(guò)是當(dāng)事人的一種自我理解與自我選擇。將避世的理念糾正成順應(yīng)現(xiàn)實(shí)的理念，讓當(dāng)事人朝著新的目標(biāo)邁進(jìn)，而他所接受的宗教理念就可以演變成積極推進(jìn)的動(dòng)力，而非避世的阻力。

5.3 治療思路、經(jīng)過(guò)和結(jié)果

5.3.1 治療思路 本次咨詢是與小禾的第二次咨詢。在第一次咨詢中，以人為中心的傾聽(tīng)、無(wú)條件接納，完成了治療關(guān)系的建立、情緒宣泄、診斷和鑒別診斷等。本次咨詢的重點(diǎn)是找出應(yīng)激原，通過(guò)引導(dǎo)小禾領(lǐng)悟佛學(xué)的真正含義、建立新目標(biāo)，進(jìn)而給予合理的現(xiàn)實(shí)環(huán)境適應(yīng)對(duì)策。應(yīng)當(dāng)注意的是，這個(gè)年齡階段的青少年，正是自我價(jià)值觀模糊的階段，在需要不斷充實(shí)認(rèn)知、確立自己價(jià)值觀時(shí)，很容易接受新理念，但未必能正確解讀理念，尤其是對(duì)于宗教的解讀，多數(shù)停留于字面含義，且從自己的意愿出發(fā)。雖然患者之前對(duì)佛學(xué)的態(tài)度不明朗，但受家庭熏陶，還是知道許多的佛學(xué)法相名詞，咨詢師需要對(duì)宗教信仰有一定的了解才能夠順勢(shì)而為，從而起到良好的疏導(dǎo)效果。

5.3.2 治療經(jīng)過(guò)

5.3.2.1 糾正認(rèn)知偏差 醫(yī)生:“想和我說(shuō)說(shuō)你的想法么?”小禾:“我爸媽非讓我做心理咨詢，難道我學(xué)佛就成了心理有病?我信佛怎么了，信的人多了，為啥非說(shuō)我有毛病?我看是他們有毛病?！贬t(yī)生:“那你覺(jué)得他們有什么毛病?”小禾:“我去寺院，他們倒是不攔著，可是我一去寺院之后，他們就對(duì)我的言行進(jìn)行各種挑剔，說(shuō)我這也不如法，那也不如法，佛法不就是講究隨緣么?我去了做什么不都是隨緣么?還非得又磕頭，又作揖啊?還非得念念經(jīng)，聽(tīng)聽(tīng)法啊?我覺(jué)得這都是形式，真正的佛法不是這樣的，既然講‘如來(lái)’‘自在’，那就應(yīng)該想干嘛干嘛，想怎么干就怎么干。”醫(yī)生:“你想上學(xué)么?”小禾:“想啊，上學(xué)挺好的，有那么多同學(xué)，平時(shí)在一起玩，也挺開(kāi)心的。不過(guò)，上課就無(wú)聊透頂了，有時(shí)候陪著同學(xué)能去坐一會(huì)兒，老師講的都是什么人體怎么組成啊，我是學(xué)佛的不用學(xué)習(xí)這些，沒(méi)有用，所以有時(shí)候聽(tīng)老師講講，我就走了。尤其是有些實(shí)驗(yàn)課要用動(dòng)物做實(shí)驗(yàn)，最后動(dòng)物都死了。我可是學(xué)佛的，不殺生，因果太可怕了。萬(wàn)一哪一只是我家親戚托生的，我不就殺了他么?”醫(yī)生: “你覺(jué)得哪里沒(méi)有用?”小禾:“佛法說(shuō)了‘一切皆空’，身體也是空的，那么還學(xué)什么人體構(gòu)造啊，都沒(méi)有用?！贬t(yī)生:“那你覺(jué)得什么有用呢?”小禾: “什么都沒(méi)有用，想干什么就干點(diǎn)什么，干什么都是緣分，干什么都是該發(fā)生的。佛法說(shuō)了不用執(zhí)著?！贬t(yī)生:“佛法說(shuō)的不用執(zhí)著，就是想干什么干什么，不用堅(jiān)持么?”小禾: “不是么?我以前做事還挺認(rèn)真的，努力考大學(xué)，可是我那么努力了，卻只考了一個(gè)一般的醫(yī)科大學(xué)，后來(lái)在朋友圈看了帖子，說(shuō)一切皆是因果，不用執(zhí)著。那既然我的因就是讓我學(xué)醫(yī)，我的果就是當(dāng)醫(yī)生，那我努力也是白努力，就這樣‘自在’，想干嘛就干嘛，直接等著果子落地不就行了。干嘛還要那么痛苦地學(xué)習(xí)，痛苦地生活?”醫(yī)生:“你認(rèn)為佛法講的因果，就是凡事都不用努力，等著該發(fā)生的發(fā)生?你覺(jué)得想干嘛干嘛就是自在，不痛苦的生活?”小禾: “難道不對(duì)么?我看現(xiàn)在的人都給自己設(shè)目標(biāo)，努力啊，努力啊，但是絕大多數(shù)還是努力了也得不到自己想要的，既然都是因果，等著就好了，何必去努力呢?”醫(yī)生:“既然你經(jīng)常去寺院，是否是覺(jué)得學(xué)佛信佛是你所說(shuō)的不用努力不用執(zhí)著，就等著果子落地的事?”小禾: “不是么?我去了，種了種子，有了因，我就等果唄!”醫(yī)生:“這倒是個(gè)真正自在的想法啊!”小禾:“是吧!”醫(yī)生:“如果這樣，那些高僧大德為什么去出家苦行呢?”小禾:“我和他們不是一條路，我走的是頓悟的路。哪天我就頓悟了，他們苦行是他們的緣分?！贬t(yī)生: “那你打算怎么頓悟呢?”小禾:“頓悟不是靠機(jī)緣么?等著就好啊!”醫(yī)生:“看樣子，你很篤信佛教了?對(duì)于佛說(shuō)的都深信不疑么?”小禾:“那當(dāng)然了!”

5.3.2.2 尋找應(yīng)激原 醫(yī)生:“你從什么時(shí)候開(kāi)始學(xué)佛的?”小禾:“大學(xué)一年級(jí)吧，本來(lái)家里人也信佛，我也不太懂。上大學(xué)后，發(fā)現(xiàn)還真是這么回事，我當(dāng)時(shí)立志考法律，我很努力地學(xué)習(xí)，可是怎樣?到頭來(lái)還不是學(xué)了醫(yī)學(xué)?后來(lái)看了些帖子，覺(jué)得佛說(shuō)的有道理，我就照做就是了?！贬t(yī)生:“你認(rèn)為現(xiàn)在的做法，是按照佛說(shuō)的做的?”小禾:“不是么?”醫(yī)生:“我想大學(xué)沒(méi)有考到你想去的地方，沒(méi)有學(xué)到你想學(xué)的專業(yè)，應(yīng)該是很難過(guò)的事情吧!”小禾:“是啊，(突然安靜下來(lái))如果我努力也得不到我想要的，那我還努力什么呢?不執(zhí)著不就自在了?”

5.3.2.3 樹(shù)立新的目標(biāo) 醫(yī)生:“可是佛法說(shuō)的執(zhí)著，是指對(duì)待事物的態(tài)度，不能極端，不能已經(jīng)失去了，還不撒手。你聽(tīng)過(guò)另一個(gè)詞么?叫‘精進(jìn)’，說(shuō)的正是做事情要態(tài)度端正，要努力行動(dòng)啊!”小禾: “你是說(shuō)‘執(zhí)著’不是指做事情不該努力追求?”醫(yī)生: “當(dāng)然了，既然你也知道因果，你就會(huì)明白，有許多事情不是一蹴而就的，孟子說(shuō)的‘天將降大任于斯人’也是這個(gè)道理啊，就連佛陀不也是歷經(jīng)磨難才覺(jué)悟么?如果身為王子的他等著頓悟，又何必去經(jīng)歷這番苦痛呢?再說(shuō)，你的高考只是一次考試而已，如果真的喜歡法律，在學(xué)好醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，以后讀研究生時(shí)考法學(xué)碩士，以后做醫(yī)療官司的律師，不是比學(xué)法律的人更有優(yōu)勢(shì)么?”小禾:“你是說(shuō)，我還有機(jī)會(huì)學(xué)法律?”醫(yī)生:“當(dāng)然，如果你想要，努力學(xué)習(xí)去種‘因’，就會(huì)有結(jié)‘果’的時(shí)候，不過(guò)如果你現(xiàn)在每天過(guò)著‘自在’的學(xué)習(xí)生活，那大學(xué)畢業(yè)后的果子或許也是個(gè)‘自由’身吧，律師就無(wú)從談起了?！毙『? “原來(lái)執(zhí)著和精進(jìn)是兩回事……”醫(yī)生:“是啊，如果你信輪回、信因果，想求自在，那么正該認(rèn)真努力做好當(dāng)下的事情啊!你可以有目標(biāo)，但是不會(huì)一直被目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)這一結(jié)果而困擾?！毙『?“或許，我就是高考失利后，一直被考試結(jié)果所困擾……?！贬t(yī)生:“這也是因果，既然你看到了，說(shuō)明果實(shí)已經(jīng)成熟了，現(xiàn)在是不是可以種新的‘因’了?”小禾:“認(rèn)真去做，不執(zhí)著結(jié)果?”醫(yī)生:“你覺(jué)得呢?”

5.3.3 治療結(jié)果 1周后，家長(zhǎng)來(lái)電表示感謝，說(shuō)以前的小禾又回來(lái)了，對(duì)醫(yī)學(xué)和佛學(xué)都在潛心學(xué)習(xí)。3個(gè)月后，家長(zhǎng)反饋說(shuō)期中考試成績(jī)很理想，對(duì)醫(yī)生表示感謝。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 人本主義心理學(xué)中馬斯洛提出了需要層次理論。對(duì)于家庭條件良好的大學(xué)新生，正經(jīng)歷從幼稚走向成熟的階段，在滿足了生理需要、安全需要之后，對(duì)于追求歸屬與愛(ài)的需要和自我實(shí)現(xiàn)更加迫切。有些新生很難在入學(xué)后滿足歸屬的需要，多數(shù)是對(duì)于專業(yè)的不認(rèn)同、對(duì)學(xué)校的不認(rèn)同，這時(shí)大部分人會(huì)不自覺(jué)地選擇其他的團(tuán)體滿足歸屬需要，比如興趣小組或者宗教團(tuán)體，進(jìn)而尋求自我實(shí)現(xiàn)的需要。本案例中，患者拒絕歸屬醫(yī)學(xué)專業(yè)，受家庭影響，自動(dòng)自覺(jué)地選擇信仰團(tuán)體作為歸屬，但因?yàn)樾闹蟹挪幌孪蛲姆▽W(xué)專業(yè)，信仰也難以滿足他的歸屬需要。在治療中，通過(guò)會(huì)談交流，找到做醫(yī)療方向律師這一折中的目標(biāo)，引導(dǎo)患者對(duì)本專業(yè)建立歸屬感，同時(shí)糾正對(duì)佛學(xué)思想的錯(cuò)誤理解，從而引導(dǎo)他積極地走向自我實(shí)現(xiàn)。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，事物都是普遍聯(lián)系的［1］，問(wèn)題的產(chǎn)生是有著不同形式的因果之間聯(lián)系的［2］，我們要透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)。本案例在治療過(guò)程中，從“一因一果”的表象，深入分析，透過(guò)因?yàn)樾叛鰧?dǎo)致行為問(wèn)題這一現(xiàn)象，找出佛學(xué)理念認(rèn)知上的偏差，找出行為改變的根本原因，即高考失利這一應(yīng)激原，從而發(fā)現(xiàn)“多因一果”，為治療找到了方向。正是通過(guò)唯物辯證法的邏輯推理診斷，才不會(huì)“以標(biāo)治標(biāo)”，錯(cuò)誤地圍繞信仰問(wèn)題糾纏，而起不到治本的作用。

5.4.3 辯證統(tǒng)合療法 該療法主張“從現(xiàn)象和本質(zhì)的辯證關(guān)系探討方法論”。李薦中［3］認(rèn)為方法論之一是“在分析案例和干預(yù)時(shí)，不能被表面問(wèn)題所迷惑，要透過(guò)外部現(xiàn)象，去偽存真，尋找本質(zhì)所在。”在唯物辯證法的指導(dǎo)下，不拘泥于任何形式的心理治療技術(shù)，卻又選擇任何可使用的心理治療技術(shù)為我所用，治療初期以人本為主，建立良好的治療關(guān)系，中期糾正認(rèn)知偏差，后期樹(shù)立新的目標(biāo)，用較短的心理治療時(shí)間取得實(shí)質(zhì)性的治療效果。

［1］肖前.馬克思主義哲學(xué)原理［M］.北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，1994:166-210.

［2］潘佳銘.馬克思主義哲學(xué)原理 ［M］.重慶:西南師范大學(xué)出版社，2006:112.

［3］李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:284-285.