黃重梅，唐四元，孫 玫，師正坤，丁金鋒

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·方法學(xué)研究·

坎伯威爾需求評(píng)估問(wèn)卷研究及應(yīng)用現(xiàn)狀

黃重梅，唐四元，孫 玫，師正坤，丁金鋒

坎伯威爾需求評(píng)估問(wèn)卷(CAN)是用于評(píng)價(jià)社區(qū)慢性精神疾病患者需求的工具，是目前唯一從醫(yī)務(wù)工作人員、照顧者、患者三方評(píng)價(jià)患者需求，且較為實(shí)用、可行及科學(xué)的評(píng)價(jià)工具。其英文版量表已被翻譯成26種語(yǔ)言，并針對(duì)不同人群需求開(kāi)發(fā)了多個(gè)亞版本。本文針對(duì)不同亞版本CAN在不同國(guó)家與地區(qū)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

需求估價(jià)；坎伯威爾需求評(píng)估問(wèn)卷；精神病

黃重梅，唐四元，孫玫，等.坎伯威爾需求評(píng)估問(wèn)卷研究及應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(21)：2502-2506.[www.chinagp.net]

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全球約有4.5億精神健康障礙患者，占全球總疾病負(fù)擔(dān)的13%[1]；中國(guó)各類(lèi)精神疾病患者已超過(guò)1億，精神疾病約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，排名首位，預(yù)計(jì)到2020年這個(gè)比例將上升至25%[2]。從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，歐美國(guó)家掀起了去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)風(fēng)潮，導(dǎo)致80%的慢性精神疾病患者回歸社區(qū)[3]。從2009年開(kāi)始,中國(guó)將重性精神疾病患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，普遍開(kāi)展重性精神疾病患者的社區(qū)管理。慢性精神疾病患者對(duì)疾病知識(shí)、情感支持等均存在需求，如得不到滿足，會(huì)影響患者的心理和生理康復(fù)，增加患者再次入院的概率。早在1990年WHO就提出應(yīng)該重視滿足慢性病患者家庭和照顧者的需求。為鑒別患者的需求，社區(qū)工作人員需要通過(guò)有效的工具進(jìn)行評(píng)估[4]。目前，國(guó)際上已經(jīng)開(kāi)發(fā)出4種評(píng)估慢性精神疾病患者需求的工具[5-8]，其中坎伯威爾需求評(píng)估問(wèn)卷(Camberwell Assessment of Need，CAN)應(yīng)用最廣泛，目前被翻譯為法語(yǔ)、德語(yǔ)、意大利語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)、西班牙語(yǔ)等26種語(yǔ)言[9-12]。CAN認(rèn)識(shí)到“需求”的主觀性，強(qiáng)調(diào)同時(shí)對(duì)患者和工作人員收集信息的重要性。其操作簡(jiǎn)便，問(wèn)卷收集者不需要培訓(xùn)就可以完成。目前國(guó)內(nèi)對(duì)精神疾病患者的需求研究仍然處于起步階段，本文對(duì)CAN幾種不同版本在不同國(guó)家及不同人群中的應(yīng)用研究情況進(jìn)行介紹，以供讀者了解借鑒。

1 需求概念

需求概念尚未統(tǒng)一：英國(guó)的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)督察部門(mén)認(rèn)為，人們的需求能使其社會(huì)獨(dú)立性或生活質(zhì)量實(shí)現(xiàn)、維持、恢復(fù)到可接受的程度[13]。有學(xué)者認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)學(xué)中的“需求”與“需要”的概念不同，需求是指居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際發(fā)生的有支付能力的衛(wèi)生保健接觸,有時(shí)也稱(chēng)有效需求；需要是指公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員,根據(jù)流行病學(xué)研究與健康普查得到的衛(wèi)生保健需要[14]。但人們經(jīng)常在文獻(xiàn)中混用需求和需要。明確需求的概念至關(guān)重要，因其要求衛(wèi)生工作人員考慮個(gè)人主觀感受，提供個(gè)性化治療以滿足患者需求。

2 CAN簡(jiǎn)介

CAN由英國(guó)學(xué)者Phelan等[8]于1995年開(kāi)發(fā)，為滿足臨床應(yīng)用和研究需要，同時(shí)開(kāi)發(fā)了2個(gè)獨(dú)立版本：臨床醫(yī)生版(CAN-C)和研究版(CAN-R)。2個(gè)版本主要在第4部分有很大區(qū)別:CAN-C記錄患者需求幫助的類(lèi)型和制定照護(hù)計(jì)劃，可作為初始評(píng)估、照護(hù)計(jì)劃制定的常規(guī)工具；CAN-R詢問(wèn)患者是否得到合適幫助以及對(duì)幫助是否滿意，可作為服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。CAN覆蓋了患者22種不同方面的需求，即住宿、飲食、家務(wù)能力、自我照顧、白天活動(dòng)、軀體健康、精神疾病癥狀、信息、心理痛苦、自身安全、他人安全、乙醇、藥物、社交、親密關(guān)系、有關(guān)性的表達(dá)、照顧子女、基本教育、電話、交通、金錢(qián)、福利。每類(lèi)需求包括4部分：(1)確定需求是否存在及需求程度。采用Likert量表評(píng)分表示：0分=沒(méi)有需求，1分=接受幫助后需求得到了滿足，2分=需求未得到滿足。(2)評(píng)價(jià)親戚或朋友給予患者幫助的程度。(3)評(píng)價(jià)患者從當(dāng)?shù)卣玫綆椭某潭?。幫助程度均采用Likert量表評(píng)分表示：0分=沒(méi)有幫助，1分=少許幫助，2分=中等程度幫助，3分=大量幫助。(4)患者對(duì)政府提供的服務(wù)進(jìn)行滿意程度評(píng)價(jià)。滿意程度采用Likert量表評(píng)分表示：0分=不滿意，1分=滿意，2分=不清楚。由于CAN是通過(guò)分別將各需求、得到滿足的需求、未得到滿足的需求評(píng)分相加得到3個(gè)總分進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)某種需求發(fā)生變化時(shí)，總分不一定能反映其變化，因此單純依靠總分評(píng)價(jià)社區(qū)服務(wù)質(zhì)量并不可靠[15]。McCrone等[16]研究顯示，CAN的內(nèi)部一致性較低，與其他評(píng)估工具聚合效度不確定。瑞典學(xué)者Wennstr?m等[17]認(rèn)為，將CAN的條目分為包含8個(gè)條目的精神服務(wù)指標(biāo)和包含9個(gè)條目的社會(huì)服務(wù)指標(biāo)，然后計(jì)算相應(yīng)指標(biāo)總分，能帶來(lái)更多透明信息。Ritsner等[18]為了探索CAN因子結(jié)構(gòu)，應(yīng)用主成分分析得到4因素模型，解釋了總方差的50.4%。4個(gè)維度分別是社交障礙、信息處理障礙、情緒處理障礙和應(yīng)對(duì)殘疾障礙。Wennstr?m等[19]對(duì)瑞典語(yǔ)版CAN進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果表明，22個(gè)變量中的13個(gè)變量可以分別歸屬于3個(gè)維度：功能障礙(7個(gè)變量)、社會(huì)孤獨(dú)(3個(gè)變量)和情感孤獨(dú)(3個(gè)變量)，剩余變量在以上3個(gè)維度上因子載荷量均較低而不被納入。樣本異質(zhì)性可以解釋兩者因子分析結(jié)果的不同：前者研究對(duì)象中68%是門(mén)診精神分裂癥患者，后者研究對(duì)象是社區(qū)精神分裂癥障礙持續(xù)11～49年、年齡30～69歲的患者。

3 不同亞版本CAN的應(yīng)用現(xiàn)狀

CAN已有諸多亞版本：坎伯威爾需求評(píng)估簡(jiǎn)潔版(Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule，CANSAS)[20-21]、坎伯威爾需求評(píng)估患者自陳量表(Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule Self-report,CANSAS-P)[22-24]。坎伯威爾需求評(píng)估母親版(Camberwell Assessment of Need-Mothers,CANM)[25]、坎伯威爾需求評(píng)估智力障礙版(Camberwell Assessment of Need for Adults with Developmental and Intellectual Disabilities，CANDID)[26]、坎伯威爾需求評(píng)估司法版(Camberwell Assessment of Need-Forensic version，CANFOR)[27-31]、坎伯威爾需求評(píng)估老年版(Camberwell Assessment of Need for the Elderly，CANE)[32-34]，而且該問(wèn)卷被陸續(xù)翻譯和跨文化修訂成多個(gè)語(yǔ)言版本在國(guó)際上廣泛應(yīng)用。

3.1 CANSAS 為了將需求評(píng)估推廣，Slade等[20]開(kāi)發(fā)了CANSAS，其只包含CAN的第1部分，即是否有需求及需求的程度,包括2個(gè)亞版本：患者版是臨床醫(yī)生與患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談過(guò)程中患者觀點(diǎn)的記錄；臨床醫(yī)生版是工作人員對(duì)患者需求進(jìn)行評(píng)估。CANSAS簡(jiǎn)短、易操作、使用方便、用時(shí)較短、容易獲取，2個(gè)亞版本的評(píng)估均受臨床醫(yī)生視角的影響。Trauer等[35]的研究中，20%的患者因?yàn)榇中幕蛘邌?wèn)題涉及個(gè)人隱私未對(duì)1種及以上的需求進(jìn)行評(píng)價(jià)，如：有關(guān)性的表達(dá)。

3.2 CANSAS-P 為了減少工作人員對(duì)患者需求評(píng)估的干擾，明確患者放棄評(píng)估某些需求的原因，澳大利亞學(xué)者Trauer等[23]開(kāi)發(fā)了CANSAS-P。與CANSAS相比，CANSAS-P唯一的變化是答案中增加1個(gè)選項(xiàng)，即我不想回答該問(wèn)題。CANSAS-P重測(cè)信度在可接受范圍內(nèi)，CANSAS-P中大部分“我不想回答該問(wèn)題”曾經(jīng)在CANSAS中評(píng)估為“沒(méi)有需求”[23]。van der等[24]研究發(fā)現(xiàn)，荷蘭語(yǔ)版CAN與CANSAS-P的需求評(píng)估一致程度非常好，且CANSAS-P能識(shí)別更多未滿足的需求。CANSAS-P簡(jiǎn)短方便，能如實(shí)反映患者需求，可作為精神疾病常規(guī)測(cè)量工具。

3.3 CANM 盡管重性精神疾病女性患者生育率低，但大多數(shù)重性精神疾病女性至少經(jīng)歷過(guò)1次妊娠，63%的重性精神疾病女性患者是母親[36]。隨著不伴有高泌乳素血癥的非典型抗精神疾病藥物的推廣[37]以及高泌乳素血癥中西醫(yī)結(jié)合的有效治療[38]，精神疾病女性患者妊娠及精神疾病母親變得越來(lái)越普遍。為有效解決重性精神疾病孕婦和重性精神疾病母親的特殊需求，英國(guó)學(xué)者Howard等[25]對(duì)CAN進(jìn)行如下修訂：(1)新增4個(gè)方面的需求，即孕期保健、睡眠、暴力及虐待、語(yǔ)言宗教文化。(2)照顧子女的需求，分為照顧子女的情感需求和照顧子女的實(shí)際需求2個(gè)方面。(3)乙醇和藥物2個(gè)方面的需求合并為物質(zhì)濫用；親密關(guān)系和社交2個(gè)方面的需求合為親密關(guān)系。(4)修改2個(gè)方面需求：他人安全改為孩子和他人安全、有關(guān)性的表達(dá)改為性健康。最終發(fā)展為包含26種需求的CANM，其適用人群是精神疾病孕婦及精神疾病母親(其子女小于16歲)，經(jīng)檢驗(yàn)有良好的信度和效度。在對(duì)患嚴(yán)重精神疾病母親或孕婦和精神衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行需求評(píng)估一致性比較中發(fā)現(xiàn)需求總數(shù)(P<0.001)和未滿足需求總數(shù)(P<0.001)有明顯差異，尤其是與母性相關(guān)的需求(孕期保健、子女安全、子女照顧的情感/實(shí)際需要)一致性程度非常低[39]。精神疾病母親面臨的重大挑戰(zhàn)包括精神疾病對(duì)教育、母子關(guān)系的負(fù)面影響，養(yǎng)育能力低帶來(lái)的負(fù)罪感，擔(dān)心撫養(yǎng)權(quán)喪失。社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)提供相關(guān)支持改善女性患者的母性體驗(yàn)與精神狀態(tài)。

3.4 CANDID 不利的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、行為問(wèn)題、情緒問(wèn)題等導(dǎo)致超過(guò)1/3智力障礙人群伴有精神疾病[40-41]。英國(guó)學(xué)者Xenitidis等[26]在保留CAN原量表結(jié)構(gòu)和形式的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)CANDID。根據(jù)效度研究結(jié)果增加如下條目：交流、視力及聽(tīng)力、疾病的突然發(fā)作、不恰當(dāng)行為、危險(xiǎn)應(yīng)對(duì)技術(shù)、移動(dòng)。剔除的條目包括電話使用和親密關(guān)系。最終形成的問(wèn)卷包含25種需求，信效度良好。CANDID能夠?yàn)檎贫ê侠砉秸?、有效分配資源提供循證依據(jù)。該問(wèn)卷的不足之處是進(jìn)行信效度檢驗(yàn)的樣本量小，代表性不夠好；由于智力障礙伴有精神疾病患者的需求評(píng)估缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此該問(wèn)卷只選用間接需求評(píng)估問(wèn)卷做同時(shí)效度。

3.5 CANFOR 精神疾病患者犯罪已成為一個(gè)嚴(yán)重的法律、社會(huì)和醫(yī)學(xué)問(wèn)題。精神障礙患者尤其是重性精神疾病患者，可能在精神疾病癥狀如幻覺(jué)、妄想的支配下實(shí)施犯罪行為。監(jiān)獄關(guān)押的犯人中1/7～1/4被診斷為重性精神疾病[42]。為減少重犯率、改善犯罪精神疾病患者的健康與社交狀態(tài)，Thomas等[27]在CAN基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)CANFOR。CANFOR除了保留與CAN相同的22個(gè)條目外，另增加與治療、違法行為相關(guān)的3個(gè)新條目，即治療、性犯罪和縱火。目前CANFOR有研究版、臨床醫(yī)生版和簡(jiǎn)短版3個(gè)版本以及培訓(xùn)手冊(cè)[27]。西班牙[28]、澳大利亞[29]、葡萄牙[30]、意大利[31]等多個(gè)國(guó)家對(duì)其進(jìn)行跨文化修訂。目前研究一致表明，CANFOR信效度良好，可以很好地反映犯罪精神疾病患者的一般需求和司法需求。澳大利亞學(xué)者Abou-Sinna等[29]認(rèn)為，CANFOR與健康結(jié)局量表(HoNOS-S)、暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(HCR-20)呈中等程度相關(guān)。Thomas等[27]和Romeva等[28]研究認(rèn)為，工作人員和犯罪精神疾病患者識(shí)別的需求總數(shù)及未得到滿足的需求差別不顯著。Segal等[43]研究認(rèn)為，患者比工作人員能識(shí)別更多未得到滿足的需求。

3.6 CANE 老年精神疾病患者常因精神障礙合并軀體疾病、社交障礙而需求復(fù)雜。英國(guó)學(xué)者Reynolds等[44]刪除CAN中3個(gè)條目即有關(guān)性的表達(dá)、電話、基本教育，增加意外自我傷害、虐待/情感忽視、記憶力、視力/聽(tīng)力、尿失禁條目；照顧者問(wèn)卷另增信息需求、心理抑郁2個(gè)條目。研究顯示，CANE內(nèi)容效度、一致性效度良好，效標(biāo)效度在可接受范圍內(nèi)，重測(cè)信度和評(píng)定者信度系數(shù)分別為0.99和0.93。英國(guó)學(xué)者Hancock等[45]發(fā)現(xiàn)，老年精神疾病患者需求報(bào)道比實(shí)際少，可能與老年人害怕自己成為負(fù)擔(dān)、期望值低、容易順從等特點(diǎn)有關(guān)，因此工作人員應(yīng)該增強(qiáng)識(shí)別需求的能力。Ashaye等[46]開(kāi)展的對(duì)照研究中，兩組均用CANE進(jìn)行需求評(píng)估并接受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的干預(yù)，兩組的區(qū)別是CANE需求評(píng)估結(jié)果是否反饋給工作人員，結(jié)果顯示，臨床工作人員能有效地識(shí)別和滿足老年人心理健康需求，但是否從CANE得到反饋差異不顯著。荷蘭、德國(guó)等學(xué)者將CANE用在阿爾茨海默病老年人中發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)效度非常好，克朗巴赫系數(shù)介于0.797和0.900之間，效標(biāo)效度、各條目重測(cè)信度均在可接受范圍內(nèi)[33-34，47]。有研究用CANE對(duì)高齡老年人、照顧者和工作人員需求評(píng)估一致程度進(jìn)行K檢驗(yàn)，結(jié)果顯示一致程度低[33，48]。老年精神疾病患者因溝通交流困難導(dǎo)致需求評(píng)估更費(fèi)時(shí)費(fèi)勁，可能會(huì)給工作人員和老年人帶來(lái)不必要的壓力。

3.7 臺(tái)灣版CAN 20世紀(jì)70年代以來(lái)，臺(tái)灣精神服務(wù)從醫(yī)院向社區(qū)延伸。1990年頒布的精神衛(wèi)生立法進(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)精神服務(wù)發(fā)展。隨著社區(qū)精神疾病實(shí)踐的增加，患者及家庭的需求也成為研究新熱點(diǎn)。為改善精神疾病患者服務(wù)，臺(tái)北榮軍醫(yī)院葉紅秀教授等將CAN-R翻譯成中文，并對(duì)日間照護(hù)中心41例慢性精神分裂癥患者進(jìn)行需求評(píng)估，研究顯示，(1)評(píng)定者間信度為0.82～0.98，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.65～1.00，重測(cè)信度0.64～0.81。(2)與疾病穩(wěn)定期慢性精神分裂癥患者面對(duì)面訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然其智力處于低度到中度的范圍，超過(guò)95%的患者能很好理解問(wèn)卷。(3)雖然臺(tái)灣版CAN增加1個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題：“除了以上提到的需求外，您還有其他需求嗎？”但沒(méi)有被調(diào)查者回答該問(wèn)題[49]。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的建立和社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精神障礙患者的診治與康復(fù)主要在社區(qū)中進(jìn)行，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為世界上精神障礙患者回歸社會(huì)的主要方法。精神疾病患者的需求具有復(fù)雜性，需求評(píng)估搭建了識(shí)別問(wèn)題、采取行動(dòng)和評(píng)價(jià)服務(wù)之間的橋梁，是心理康復(fù)與精神服務(wù)計(jì)劃制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)的重要參考，同時(shí)滿足服務(wù)對(duì)象的個(gè)性化和多樣化需求。CAN操作簡(jiǎn)單方便，適用人群廣，各語(yǔ)言版本信效度檢驗(yàn)結(jié)果好。評(píng)價(jià)人員不需要具備精神疾病學(xué)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)背景,且能從患者、照顧者、醫(yī)務(wù)工作人員三方角度評(píng)價(jià)患者需求，能識(shí)別患者需求和服務(wù)供應(yīng)之間的不一致，為患者提供全面、個(gè)性化服務(wù)提供循證依據(jù)。

我國(guó)重性精神疾病患者1 600萬(wàn)，大部分由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行管理。筆者進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索時(shí)發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)僅在開(kāi)展慢性病患者需求調(diào)查時(shí)涉及精神疾病患者，尚未見(jiàn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)精神疾病患者需求的報(bào)道。中國(guó)內(nèi)地和臺(tái)灣語(yǔ)言習(xí)慣、文化背景仍然存在差異，建議進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈幕{(diào)適、修訂、信效度檢驗(yàn)后方能在大陸使用。國(guó)外針對(duì)患者需求采取的干預(yù)方式多種多樣，值得國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究時(shí)進(jìn)行有效的借鑒。

[1]中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.精神疾患全球負(fù)擔(dān)以及國(guó)家層面的衛(wèi)生和社會(huì)部門(mén)進(jìn)行綜合性協(xié)調(diào)應(yīng)對(duì)的需求[EB/OL].(2012-06-11)[2015-01-05].http://www.chinacdc.cn/gwxx/201206/t20120611_63493.htm.

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(本文編輯：趙躍翠)

Research and Application Status of the Camberwell Assessment of Need

HUANGChong-mei,TANGSi-yuan,SUNMei，etal.

XiangYaNursingSchoolofCentralSouthUniversity，Changsha410013，China

The Camberwell Assessment of Need(CAN)is used to evaluate the needs of chronic psychiatric patients in communities.Currently,it is the only tool which can be used to assess patients′ needs from the aspects of medical staff,patients and caregivers.And it is practical,feasible and scientific as an evaluation tool.The English version has been translated into 26 languages and has been developed into a number of sub-versions according to the needs of different populations.The purpose of this paper is to review the application status of different sub-versions of CAN in different countries and regions.

Needs assessment；Camberwell assessment of need；Psychotic disorders

中南大學(xué)博士后基金資助項(xiàng)目(2010FJ3129)

410013湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院

唐四元，410013湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院；E-mail：tangsiyuan@126.com

R 193

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.003

2015-01-15；

2015-04-10)