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        經(jīng)方臨證應(yīng)用舉隅*

        2015-01-25 10:23:31佳史愛武
        中國中醫(yī)急癥 2015年7期
        關(guān)鍵詞:五物經(jīng)方腎氣

        沈 佳史愛武

        (1.江蘇省第二中醫(yī)院,江蘇 南京 210017;江蘇省南京市婦幼保健院,江蘇 南京210004)

        經(jīng)方臨證應(yīng)用舉隅*

        沈 佳1史愛武2△

        (1.江蘇省第二中醫(yī)院,江蘇 南京 210017;江蘇省南京市婦幼保健院,江蘇 南京210004)

        經(jīng)方 臨證 小半夏加茯苓湯 五苓散 金匱腎氣丸 厚樸生姜半夏甘草人參湯 黃芪桂枝五物湯

        《傷寒論》、《金匱要略》諸方,以其配伍合理、療效較高而被歷代醫(yī)家所習(xí)用,并尊稱為“經(jīng)方”,只要方證相應(yīng),往往效如桴鼓。筆者在學(xué)習(xí)經(jīng)方的過程中,也對此漸有體會,下面就不揣淺陋,介紹幾則應(yīng)用經(jīng)方的驗(yàn)案,以見一斑。

        1 小半夏加茯苓湯合五苓散案

        患某,男性,46歲。2005年3月29日初診?;颊連超查出“右腎積水,右輸尿管上段結(jié)石伴梗阻,上段輸尿管擴(kuò)張(2.0 cm×1.5 cm)”?,F(xiàn)癥:上腹部振水聲,大便干結(jié)如羊屎狀。舌淡薄白而潤,脈弦緩細(xì)弱。此胃有停飲,下焦?jié)褡柚?,擬小半夏加茯苓湯合五苓散:法半夏15 g,生姜10片,茯苓30 g,豬苓15 g,澤瀉18 g,白術(shù)15 g,桂枝10 g,太子參18 g,3劑,水煎服。藥后癥減,大便已暢。但因公出差停藥,前癥又有反復(fù)。舌脈如前。上方太子參減為15 g,加炙內(nèi)金10 g,7劑。藥后諸癥消失。后轉(zhuǎn)他方治療腎積水與輸尿管結(jié)石。

        按:患者雖檢查為腎積水、右輸尿管上段結(jié)石伴梗阻,但現(xiàn)癥為上腹部振水聲與大便干結(jié),此類劉渡舟在《劉渡舟傷寒臨證指要》[1]一書中所言之“水秘”也。然劉老對于水秘所出方為苓桂術(shù)甘湯與真武湯交替服用,本案則以小半夏加茯苓湯合五苓散施治,然從水飲論治,則雖二實(shí)一也。上腹部有振水聲,為胃有停飲的明證。弦脈主飲,更是佐證;而脈雖弦緩,又帶細(xì)弱之象,提示尚有氣虛。其不可解者,大便干結(jié)如羊屎也。疑為《傷寒論》陽明篇中所說的燥屎內(nèi)結(jié)之陽明腑實(shí)證,而陽明腑實(shí)證除了大便不暢外,尚有腹脹之征,此處并無。如果一方面因胃有停飲,阻滯氣機(jī),胃氣因之不降,則腸腑傳導(dǎo)也會進(jìn)而因之失常。加之脾氣不足,氣虛則推動無力,亦是導(dǎo)致大便秘結(jié)的原因之一。再結(jié)合患者的B超檢查結(jié)果,提示其下焦水濕停聚,故而辨為“胃有停飲,下焦?jié)褡琛?,患者雖無“眩悸”,但表現(xiàn)為上腹有振水聲,頗類“膈間有水”之述,故選小半夏加茯苓湯,另因下焦?jié)褡?,膀胱氣化不利,脾氣虛弱,故選具有助氣化、健脾氣的五苓散合用治之,藥后果效。方僅3劑,未用通便之品,而大便即暢,經(jīng)方之威,于此可窺一斑也。

        2 金匱腎氣丸案

        患某,女性,54歲。于2011年12月26日初診?;颊唧w弱多病,曾因腦后時(shí)暈,查頭顱CT正常。原有足冰,服某中醫(yī)方好轉(zhuǎn)?,F(xiàn)右小腿“冒火”,上半身噴火之感,無汗。易于口腔潰瘍,舌體胖大,苔潤,脈細(xì)弱。此真寒假熱,擬溫潛之劑,金匱腎氣丸出入:黑附片15 g(先煎),肉桂10 g(后下),熟地黃15 g,山茱萸肉30 g,茯苓15 g,生山藥15 g,澤瀉15 g,黃柏15 g,砂仁10 g(后下),川懷牛膝10 g(各),生牡蠣30 g(先煎),炙甘草15 g,10劑。半年后隨訪,右小腿冒火消失,口腔潰瘍未作。

        按:腎氣丸一方,出自醫(yī)圣張仲景的《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”。其中的“八味腎氣丸”,即腎氣丸,因藥共八味,故稱“八味腎氣丸”,又因出自《金匱要略》一書,故又名金匱腎氣丸,具有溫陽補(bǔ)腎之功。本案雖表現(xiàn)為身體多處有“火”,不是“冒火”,就是“噴火”,似乎“火勢”很甚,但一來久病熱而無汗,且無感寒史,故既非風(fēng)寒束表之熱,亦非能迫汗外泄之熱,所以,與實(shí)熱證無關(guān);二來,患者之舌(舌體胖大,判為陽虛,其實(shí)不是筆者獨(dú)創(chuàng),而是筆者學(xué)習(xí)火神派的經(jīng)驗(yàn)而來[2])脈明顯提示有陽氣不足之象,故舍癥而從脈,斷為真寒假熱。方以金匱腎氣丸,固腎陰,斂腎陽,并用牛膝與牡蠣引熱下行,潛陽入陰,令真陽得充,陰寒自去,而相火自斂,不致外發(fā)為病。同時(shí)方中之黃柏、砂仁、炙甘草3藥又是封髓丹一方,亦有固陰潛陽之功,可助腎氣丸更好地發(fā)揮作用。

        3 厚樸生姜半夏甘草人參湯案

        患某,女性,41歲,因“腹脹痛間作2年余,食欲不振2月”于2008年9月1日入院,住院號17359。患者2年前始出現(xiàn)腹脹、脹甚則痛,飯后為甚,噯氣頻仍,得噯氣及矢氣后腹脹可緩解,無反酸,無惡心嘔吐。曾至淮安市中醫(yī)院查胃鏡為慢性淺表性胃炎,并查腸鏡示結(jié)腸息肉,息肉已行腸鏡下治療。2年來間斷服用中藥湯劑,腹脹未見明顯改善。近2月來,患者自覺食欲不振,腹脹,脹甚則痛,每于傍晚時(shí)明顯,夜間尤甚,伴有畏寒。有“剖宮產(chǎn)”史。舌體胖大邊有齒痕,質(zhì)淡紫,舌下青筋粗漲,苔薄白膩,脈緩弱。予附子理中湯合失笑散加味以溫陽活血,理氣除脹。方藥為制附片30 g(先煎),炮姜15 g,黨參15 g,白術(shù)12 g,砂仁12 g(后下),川樸15 g,腹皮12 g,法半夏12 g,焦楂曲各15 g,失笑散20 g(包煎),炙甘草3 g,4劑。藥后畏寒較前明顯減輕,仍腹脹,傍晚時(shí)明顯,夜間尤甚,次晨消失。胃鏡病理示:胃竇、胃角輕度慢性淺表性炎。舌脈如前,轉(zhuǎn)方厚樸生姜半夏甘草人參湯加減以理氣除脹,活血溫陽,因住院代煎藥,將生姜易以干姜、砂仁。方藥為厚樸25 g,干姜15 g,法半夏15 g,黨參6 g,砂仁15 g(后下),制附片30 g(先煎),失笑散20 g(包煎),炙甘草6g,5劑。2008年9月8日2診,患者述服上方首劑后腹脹即消失,2劑因食蘋果而腹脹稍起,9月7日入夜腹脹復(fù)作。9月8日出院,入晚未發(fā),復(fù)來求方回家。詢之,畏寒消失,口苦基本消失,食欲欠振,已知饑,稍難入寐,右脈稍弱。前方稍作增損:厚樸25 g,生姜15 g,法半夏15 g,黨參6 g,制附片10 g(同煎),失笑散20 g(包煎),生山楂30 g,神曲15 g,炙甘草3 g,10劑。2008年9月20日電話隨訪,其夫代述,腹脹大減,發(fā)作不多,納可,前方小其制。方藥為厚樸18 g,生姜15 g,法半夏15 g,黨參6 g,制附片15 g(同煎),失笑散20 g(包煎),焦楂曲各15 g,炙甘草3 g,14劑。半年后回訪,病愈未作。

        按:患者初診時(shí)根據(jù)其腹脹于傍晚及夜間明顯,舌體胖大,邊有齒印,脈弱,并有畏寒,而判為中陽不足,且據(jù)舌有紫氣斷為兼有瘀血,似乎不錯(cuò),且用附子理中湯合失笑散后,畏寒明顯減輕。惟難解者,腹脹如故。細(xì)思此腹脹歷經(jīng)2年,諸藥不效,當(dāng)有隱情。再觀其腹脹多噯氣,且得噯氣及矢氣后則適,是脾虛中并有中焦氣滯之證,而于傍晚及夜間明顯者,是陰盛更礙氣機(jī)運(yùn)行也。故改用厚樸生姜半夏甘草人參湯以理氣除脹為主,兼以溫陽。本方出自《傷寒論》第66條:發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。根據(jù)經(jīng)方大家郝萬山教授在其視頻講課中提到的經(jīng)驗(yàn),用本方治療腹脹屬脾虛氣滯者多驗(yàn)。故參考其經(jīng)驗(yàn)以用之,并因本例有中陽不足,仍加附子以溫陽。一劑即癥狀消失,可見確如前人所述,經(jīng)方只要運(yùn)用得當(dāng),收效較快。且二診方與初診方藥味相差無幾,主要在于厚樸及黨參的用量不同,可見由于藥物用量的變化,而使治療出現(xiàn)了戲劇性的變化。惟患者不遵醫(yī)囑,自食蘋果后癥狀又發(fā),說明蘋果之類的水果,食后一方面易于生濕,阻礙氣機(jī),另一方面易于傷寒,令中陽更損。故繼守方守法,終得痊愈。另外,本案中附子的用法與一般教材上不同,沒有先煎,而是同煎。這不是筆者的創(chuàng)新,四川楊德全先生認(rèn)為小量制附子(15~20 g)不必先煎久煎,可與他藥同煎30 min即可,而陳國恒則認(rèn)為制附子不超過15 g勿需先煎[2],另外,也與筆者親身試服附子飲片有關(guān)[3]。

        4 黃芪桂枝五物湯案

        患某,女性,51歲,2003年10月21日初診。有“頸椎病”史4~5年。右手背麻20余天,與活動無關(guān)。并有右肩后疼痛,但肩關(guān)節(jié)活動亦正常,晨時(shí)醒后周身微汗出,出時(shí)心煩意亂,早上有頭暈,納可,二便調(diào),舌淡紅苔潤,脈弦細(xì),左滑。此金匱所言之血痹也,擬芪桂五物湯加味:生黃芪40 g,桂枝12 g,生白芍12 g,生姜15 g,大棗7枚,當(dāng)歸9 g,7劑。10月31日2診,藥后有效,繼進(jìn)7劑。隨訪得知己病愈。

        按:該患之右手背麻與右肩疼痛,類屬西醫(yī)之頸肩綜合征,然治療用藥未從通經(jīng)活絡(luò)著手,而用黃芪桂枝五物湯者,以中醫(yī)治病,多從癥狀表現(xiàn)入手以察病機(jī),只要方證相應(yīng),則自有效。《金匱要略》云“血痹……外證身體不仁,如風(fēng)痹狀,黃芪桂枝五物湯主之”。其“身體不仁”,即為肢麻之謂也。本例以右手背麻為主訴,且本例苔潤,脈弦細(xì),是有氣血不足,故辨為“血痹”,用黃芪桂枝五物湯以調(diào)營血,和衛(wèi)陽,正是對證之方。又因其晨四五時(shí)(寅時(shí),五行為木,在臟配肝)醒后汗出,出時(shí)心煩意亂,并有早上頭暈表現(xiàn),故加當(dāng)歸以養(yǎng)肝血,兼可活血通脈也。

        5 總 結(jié)

        從以上所舉4則驗(yàn)案可以看出,一方面,對于一些臨床疑難病或頑固性疾病,可以根據(jù)六經(jīng)辨證的方法運(yùn)用經(jīng)方加減治療;另一方面,在臨床應(yīng)用經(jīng)方時(shí),關(guān)鍵是要做到方證相應(yīng),或者根據(jù)病機(jī)相符的原則運(yùn)用經(jīng)方,這樣才能取得較好的療效。

        [1] 陳明,劉燕華,張保偉.劉渡舟傷寒臨證指要[M].北京:學(xué)苑出版社,2002:106

        [2] 張存悌.中醫(yī)火神派探討[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:268,272-273.

        [3] 沈佳.麻黃附子甘草湯應(yīng)用心得[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2012,34(9):859.

        R289.5

        A

        1004-745X(2015)07-1309-02

        10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.075

        2015-04-03)

        第二批江蘇省優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目(蘇中醫(yī)政〔2012〕51號)

        △通信作者(電子郵箱:njshenjia@163.com)

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