王光明,許艷貞

·衛(wèi)生政策與管理·

國內門診預約診療開展現狀及未來發(fā)展趨勢探討

王光明,許艷貞

預約診療是國內醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。采用文獻查詢及回顧等方法,對國內開展的門診預約診療服務現狀及存在問題進行深入分析,并結合當前實際,探討國內預約診療模式的優(yōu)劣和發(fā)展趨勢。

門診;預約診療;現狀;發(fā)展趨勢

1 研究背景

2009年衛(wèi)生部下發(fā)了《關于在公立醫(yī)院施行預約診療服務工作的意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]95號);2010年在《衛(wèi)生部關于改進公立醫(yī)院服務管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]14號) 中,提出了要堅持推進預約診療服務的要求;2011年《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步推進預約診療服務工作的通知》提出要通過規(guī)范預約診療服務平臺、擴大開放門診掛號預約號源、開展分時段預約、推進“預約優(yōu)先”等方式進一步方便和引導群眾預約就診,通過推廣實名制預約、切實加強醫(yī)務人員出診管理、有效降低患者爽約比例、注意隱私保護等途徑保障預約診療服務順利開展,同時實行三級醫(yī)院預約診療服務信息月報制度。實施預約診療制度對緩解“三長一短”、提高門診住院效率,促進醫(yī)院信息化建設與患者就診滿意度具有重要意義。

2 現狀及分析

2.1預約掛號服務平臺

目前,國內預約掛號服務平臺主要有2種建立模式:第1種為醫(yī)院自主建立,即醫(yī)院利用現有信息系統(tǒng)增設預約掛號服務專用軟件實現預約,例如中山大學附屬腫瘤醫(yī)院;第2種為借助第三方的服務平臺實現預約掛號[1-3],例如北京市于2011年7月28日起首先將市屬30家醫(yī)院納入統(tǒng)一的預約平臺,同時取消預約手續(xù)費?？傮w上看,統(tǒng)一的預約服務平臺更有利于提高患者的預約效率,方便統(tǒng)一監(jiān)管和調度。

2.2 預約掛號模式

目前,國內主要采用3種預約掛號模式:第1種為預約患者自主選擇就診時段;第2種為預約患者自主選擇就診序號;第3種為僅給予就診資格,按掛號時間確定就診次序。目前國內醫(yī)院采用較多的是分時段預約,即患者自主選擇就診時段的方式[4]。分時段預約相對于其他2種預約模式來說,就診時間相對固定,幾乎可以預知,比較符合患者就診時不愿白白提前等候的心理。

2.3 預約形式

目前,國內預約掛號的手段種類很多,既有直接面對面的現場人工預約、現場自助預約、醫(yī)生診間預約,也可以采用電話預約、短信預約、網絡預約(公共服務平臺預約),還可以使用新興的微信預約、居民健康卡預約、銀行預約(銀行自助機、銀醫(yī)一卡通)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診預約等。對預約掛號方式的選擇,不同患者之間存在差異,綜合來看,患者選擇較多的是電話預約掛號、網絡預約掛號、現場人工預約。網絡、通訊以及健康金融的發(fā)展帶來了預約診療形式的多樣化,給予患者更多的選擇及便利,但預約率并未因此得到顯著提高。

2.4 預約掛號知曉率

在眾多的文獻中,預約掛號的知曉率低一直被認為是預約率低的一個重要原因。李笠等[5]調查發(fā)現,僅有8.2%的患者就診之前會先預約掛號。蔣志宇[6]調查顯示,患者對門診預約診療服務基本上不了解,不清楚開放預約的醫(yī)院、科室及醫(yī)生,更不清楚預約掛號可以采用的途經。范仲珍[7]等調查患者對預約平臺的知曉度,結果顯示有70.6%的患者知曉預約平臺,調研結果發(fā)現患者獲得的預約平臺預約信息來自醫(yī)院方面的宣傳,而不知曉預約的患者主要是外省市的患者。雖然近年來總體宣傳力度有所上升,但是仍然較多停留在醫(yī)院的宣傳層面,其他宣傳渠道較少或者宣傳只是停留表面一帶而過,這些都阻礙了居民對預約掛號的了解。

2.5 預約號源

預約號源在一定程度上是緊缺資源,多數患者都迷信專家,預約只約專家門診[7]。不同醫(yī)院號源的開放程度不同,目前已有較多醫(yī)院實現了號源的100%開放,部分醫(yī)院因為普通號掛號不存在難度,所以僅開放專家號源,專家號源的開放比例也不同;有些醫(yī)院因擔心號源的浪費而限制專家號源的開放。而患者的就診習慣,如就診時間多集中在早晨與周末,因此也會造成號源的緊張[8]。

隨著號源的逐步開放,提前預約時間范圍也逐漸增加。從最早的3天左右,放寬到7天,部分醫(yī)院發(fā)放時間提前到了14天(如廣東省人民醫(yī)院),更有部分醫(yī)院對部分專家號設定的提前預約時間更久(如四川大學華西醫(yī)院)。劉盛東等[9]認為預約診療時間范圍太短的話不利于慢性病復診患者,會使其沒有充足時間安排就診;但是如果時間范圍過長,則可能會因為不可預測的因素太多而導致更多的停診和爽約。

2.6預約率

各地區(qū)及各醫(yī)院開展預約掛號的程度不同,預約率有高有低,但總體呈逐年遞增趨勢。2014年深圳市46家政府辦醫(yī)院(二、三級)總的預約率在19%～28%之間,各月份總體呈上升趨勢。以北京大學深圳醫(yī)院為首的部分醫(yī)院預約率高達60%以上,但也有部分醫(yī)院預約率低至1%[10]。浙江省寧波市第二醫(yī)院的毛祝英[11]對該院3年的預約率進行了描述,2009年、2010年、2011年的預約率分別為7%、12%、21%,呈逐年上升趨勢。郭銳[12]在對北京同仁醫(yī)院(2012年)的調查中發(fā)現患者預約率為15%,預約掛號就診的患者比例較低。付曉燕等[13]則推測,就診病人不知道預約掛號,現場掛號比較方便,預約有約束、不方便、預約限號、預約不可信、預約不優(yōu)先、預約號無明確序號和就診時間等8個方面的原因可能影響了患者對預約掛號的選擇,導致預約掛號選擇率比較低,僅為37%。但在采用品管圈進一步實施和推進預約掛號之后,預約率從37%上升至68%。施從先等[14]對蘇州大學附屬第一醫(yī)院歷年來預約所占的比例進行了描述,預約率呈逐年上升趨勢。受傳統(tǒng)掛號習慣的影響,患者就診時優(yōu)先考慮現場掛號,尤其是年齡較大,不熟悉網絡、通訊的老年患者。宣傳不足、首診患者因為預約平臺需要注冊覺得麻煩、預約患者顧慮個人信息在預約平臺的安全性等,這些都在一定程度上制約了預約率的提升。

2.7實名制預約

目前,全國預約診療服務普遍倡導“實名制”。預約平臺在注冊或預約時一般都要求提供預約患者的真實姓名和身份證號、手機號等。身份證、醫(yī)保卡或社?？āy行卡等都能實現實名制,實名制綁定對保證病案的連貫性和完整性具有重要作用 。然而蔣志宇[6]提出了某些特殊人群如兒童等,沒有身份證甚至戶口本,對實名制的實行造成了一定的難度。并且“實名制”并不能從源頭上抵制號販,傳統(tǒng)的直接倒賣號源也可能會變成代理掛號服務,所以必須削弱號販取得號源的能力。

2.8 爽約與黑名單

郭曉珍[15]認為,預約診療服務中存在信用缺失的現象,總體來看,患者和醫(yī)生均有不同程度的失約與遲到。但本文中所指的爽約特指患者爽約。在國內相關報道中,爽約率一般為10%以上,有些甚至達50%,國外相關報道的爽約率為3%～34%不等[16]。張麗媚等[17]從中山大學腫瘤醫(yī)院查找資料,發(fā)現2010-2012年年均預約掛號近1萬人次,但是爽約率僅0.8%。是文琦[18]調查常州市第一人民醫(yī)院患者爽約率為6%～7%。毛祝英[11]調查得知,浙江省寧波市第二醫(yī)院實行預約診療以來,預約掛號的爽約率為14.5%,而預約檢查的爽約率較低,為2.7%。張龍妹等[19]調查的昆山市第一人民醫(yī)院,截止2012年1月底爽約比例達到17.6%,我國華西醫(yī)院調查統(tǒng)計爽約率在15%左右。葛麗榮[20]發(fā)現吉林省吉林市中心醫(yī)院2012年1—12月份專家門診和普通門診總失約率為34.16%。

雖然國內很多地方及醫(yī)院制定了爽約的懲罰規(guī)定,但在實際操作中存在很多困難。一般都會有黑名單規(guī)定,患者若在一定時間范圍內連續(xù)或累計爽約達到一定次數,則會被列入黑名單,在一定時期內無法預約。有些醫(yī)院規(guī)定一個月內爽約超過3次列入黑名單,有些醫(yī)院則規(guī)定3個月內爽約3次及以上列入黑名單,也有1年期的規(guī)定。另外,解除黑名單的方式也不同,有些醫(yī)院或平臺在一段時間內自動解除黑名單,有些醫(yī)院則需要憑有效證件前往醫(yī)院解除黑名單。多數醫(yī)院設置了黑名單,但也有部分例外情況。例如采取自主運營預約模式的廣東省人民醫(yī)院就沒有設置黑名單,該院管理者認為爽約的患者都是有特殊原因的,應該通過加強管理來減少爽約率。部分醫(yī)院預約需要通過網銀收取掛號費,若爽約則不退還[21]。在眾多的爽約原因調查中,爽約的原因五花八門,忘記預約時間、臨時有事、交通原因、不重視等占較大比重。即使加大患者守時守約的宣傳力度,以及制定懲罰規(guī)定,仍然不能有效地降低爽約率。除了個人誠信問題之外,客觀原因也是無法完全規(guī)避的。

有部分文獻通過對醫(yī)院患者就診高峰期探討分時段預約的必要性及系統(tǒng)操作細節(jié),也有部分文獻對是否需要實時付費預約進行討論,還有部分文獻調查開展預約掛號之后門診滿意度是否得到提高。有些醫(yī)院還存在醫(yī)方對預約診療服務的重要性認識不足,不愿推行的問題;各地預約診療服務平臺相對比較零散;醫(yī)院出于各種考慮,不愿意全方位地實行預約診療服務,以及存在信息化落后的限制、監(jiān)管的難度等一系列問題。

3 進一步推進預約診療服務的措施

提升門診預約率的措施主要可以從以下幾方面進行:①加大宣傳力度,通過醫(yī)院及社區(qū)宣傳欄、電子滾動屏、醫(yī)院網站、宣傳小冊子、廣告牌等對就診患者加大預約診療的宣傳,提高預約診療的知曉率;②加大對網絡、通訊等基礎設施的投入及建設,拓寬預約渠道;③對于成功預約的患者用短信推送溫馨提示、健康小貼士、天氣預報等;④優(yōu)化門診軟硬件設置,通過門診窗口工作流程改造,讓預約患者真正實現優(yōu)先就診;⑤針對專家門診號源緊張的科室,適時調整專家坐診人數與坐診時間,建立專家門診與患者需求聯動機制;⑥適當開發(fā)特色專家特色門診預約診療服務工作;⑦引導社區(qū)實現預約掛號轉診。

各種措施的相繼出臺對引導就醫(yī)、理順預約流程都有一定的作用,但是真正實施的時候仍然存在諸多問題,一些措施并未真正得到有效應用,這些都需要政策制定者與管理者投入更多的時間、精力和經費來調研、總結、完善。

4 預約診療的發(fā)展趨勢

4.1 越來越多的患者接受、使用并依賴預約診療

隨著預約掛號逐步被患者所熟悉,預約的流程逐步順暢,越來越多的患者開始使用門診預約掛號服務。以深圳市為例,2014年1-11月的總預約比(總預約量/總門診量)總體呈上升趨勢,由1月的11%逐步上升到11月的23%;總預約率(總預約量/總放號量)同樣呈上升趨勢,由1月的21%逐步上升到11月的34%[22]。

4.2 預約診療內容不斷擴大,從單純的預約掛號向全面預約發(fā)展

預約項目包括:預約掛號、預約檢查、預約治療、預約住院等。

①預約掛號:擴大預約掛號的途徑及效率。②預約檢查:醫(yī)生可以利用預約管理平臺對需做檢查的病人提前預約CT、核磁共振、心臟超聲等特殊檢查項目。在預約過程中,可以按照病人實際情況預約檢查時間,對需要做多項檢查項目的患者,還可以選擇性地將檢查時間集中在某一時段,方便患者。③預約治療:通過門診醫(yī)生工作站,對需在門診做治療的病人進行預約,如門診各種手術、換藥、體外碎石等治療項目的預約。④預約住院:對一些慢性病與腫瘤患者實行預約住院制度,優(yōu)先安排預約住院患者住院,如廣東省人民就公布了住院預約流程。

4.3預約方式更加集中向移動互聯發(fā)展

智能手機的普及讓預約方式變得更加多樣,尤其是微信及各種手機App應用的流行讓移動互聯預約受到越來越多的關注。例如南京市新推行了“智慧醫(yī)療智慧行”的活動,南京市民在手機上下載12320衛(wèi)生信息網趣醫(yī)網App,或者關注“南京衛(wèi)生12320”微信等,就可以實現掌上預約掛號,并且通過上述3種方式掛號到醫(yī)院完成就診后,可以獲得掛號補貼。截止到2014年12月12日,“南京衛(wèi)生12320”微信關注人數已近8萬人,日均預約300人次[23]。2014年11月26日廣州市啟用微信預約掛號服務,微信服務不但不收取任何費用,且為吸引更多市民采用微信掛號、支付診療方式,未來還將免除4元、9元不等的掛號費,只需要每位掛號體驗者支付一分錢即可掛到號[24]。而北京大學深圳醫(yī)院從2013年底,就可以使用微信及手機App就醫(yī)160等方式預約掛號。隨著預約診療內容的擴大,移動互聯預約的便利性將使其成為越來越多患者的選擇。

長久以來,掛號難、排隊難令人頭疼。預約門診診療近幾年得到快速發(fā)展,隨著新一輪醫(yī)療政策文件的發(fā)布,未來看病將可能進入全面“預約模式”時代。但是號源的增多、預約平臺的完善、看病“預約優(yōu)先”等并不能完全改變目前無序就醫(yī)的局面。優(yōu)質醫(yī)療資源的緊缺、醫(yī)院管理存在的詬病、患者有待改善的醫(yī)療素養(yǎng)都阻礙了預約診療的發(fā)展。面對預約診療存在的各種問題,除了“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”外,更多的也要輔以相關政策作保障。也許真的只有等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力確實提高、醫(yī)聯體成功組建并發(fā)揮作用、分級診療順利推進、多點執(zhí)業(yè)真正落地,預約診療服務才能真正成熟起來,科學有序的就醫(yī)也才能真正實現。

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[23]東方網.下周一起,網上預約掛號可獲4.5元補貼[EB/ OL].[2014-06-12].http://news.eastday.com/eastday/ 13news/auto/news/csj/u7ai3140643_K4.html.

[24]金羊網.廣州啟用微信預約掛號服務免掛號費僅需1分鐘[EB/OL].[2014-06-12].http://district.ce.cn/ newarea/roll/201411/26/t20141126_3989596.shtml.

Discussion of the Current Situation and Future Trends of Medical Appointment Service for Outpatient

WANG Guangming,XU Yanzhen.Central Hospital of Guangming New District,Shenzhen,518107,China

Medical appointment service is the inevitable trend of development of domestic hospitals.This paper makes a thorough analysis of the current situation and existing problems of medical institutions in carrying out medical appointment service for outpatient.Based on this,it probes the future trends of medical appointment service.

Outpatient;Medical appointment service;The current situation;The future trends

R197.32

ADOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.02.001

2014-06-22)(本文編輯 楊婷婷)

深圳市科技計劃項目(201202018)

深圳市光明新區(qū)中心醫(yī)院,廣東深圳,518107