應(yīng)用股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例

廖冬發(fā)周勁松劉達(dá)蔣凱權(quán)毅龔凱范凌潘顯明

(成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科，四川成都610083)

關(guān)鍵詞〔〕髖部骨折；微創(chuàng)；髓內(nèi)釘；骨質(zhì)疏松；唑來膦酸鈉

中圖分類號(hào)〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：潘顯明(1962-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科研究。

第一作者：廖冬發(fā)(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷研究。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是高齡老年人常見傷病，且大多合并有不同程度心肺等基礎(chǔ)疾病，若保守治療需長(zhǎng)期臥床，極易引起壓力性潰瘍、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，原有基礎(chǔ)疾病可能迅速惡化，其死亡率高達(dá)15%～20%〔1〕，目前多建議手術(shù)治療。而股骨近端防旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)固定系統(tǒng)因其具備創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定確實(shí)、可早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種普遍方法。本研究觀察PFNA 對(duì)老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2009年10月至2011年10月收治的老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例，男10例，女15例；年齡60～85歲，平均72歲。致傷原因：跌倒傷18例，車禍傷6例，高處墜落傷1例。骨折按國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO/ASIF)分型：A1型7 例，A2型12例，A3型6例，均為閉合性骨折。術(shù)前均行骨密度檢查，提示為骨量減少或骨質(zhì)疏松。主要伴發(fā)疾?。焊哐獕?、冠心病10例，慢支炎肺氣腫6例，腦梗死遺癥2例，糖尿病5例。傷后至手術(shù)時(shí)間24 h～12 d。

1.2手術(shù)方法術(shù)中根據(jù)病情采用全身麻醉或腰部神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥于骨牽引手術(shù)床，健側(cè)下肢外展，患側(cè)上肢固定于胸部，在C型臂X線機(jī)透視下牽引結(jié)合旋轉(zhuǎn)閉合復(fù)位骨折，患側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，軀干向健側(cè)屈，使髖部突出，正側(cè)位透視骨折對(duì)位對(duì)線滿意，頸干角恢復(fù)后消毒鋪單。由股骨大轉(zhuǎn)子頂端向近側(cè)作約5 cm縱行切口，鈍性分開臀中肌，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)緣鉆入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔中心。開口器開口，髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大近端髓腔，將相應(yīng)的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔，透視確認(rèn)插入深度以螺旋刀片凹槽中點(diǎn)延長(zhǎng)線位于股骨頸的中下份。安裝瞄準(zhǔn)器后鉆入螺旋刀片導(dǎo)針達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，透視確認(rèn)正位導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中心線。用空心鉆擴(kuò)開股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒插入螺旋刀片后用骨錘擊入至限深處，最后置入PFNA主釘遠(yuǎn)側(cè)的鎖定釘及尾帽，并透視確認(rèn)。

1.3圍術(shù)期處理術(shù)前半小時(shí)二代頭孢菌素預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗凝等對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)護(hù)理。根據(jù)患者具體骨質(zhì)等情況，部分患者給予唑來膦酸注射液(密固達(dá))抗骨質(zhì)疏松治療，并積極指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉。

1.4結(jié)果手術(shù)時(shí)間50～150(平均70)min；術(shù)中出血量100～450(平均220)ml，根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況必要時(shí)輸血。隨訪8～24(平均18)個(gè)月。骨折均一期愈合，8～13(平均10.8)w愈合，無切口感染、骨不愈合、內(nèi)固定失效、復(fù)位明顯丟失和髖內(nèi)翻畸形、深靜脈栓塞等并發(fā)癥。按髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，優(yōu)16例，良5例，可4例，優(yōu)良率為84%。

2討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，傳統(tǒng)的非手術(shù)治療死亡率高，目前多主張手術(shù)治療。而對(duì)于手術(shù)方式，目前多傾向于使用PFNA髓內(nèi)固定，尤其適用于大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁不完整的骨質(zhì)疏松性粉碎骨折患者。手術(shù)切皮前的閉合復(fù)位是手術(shù)順利及內(nèi)固定可靠的關(guān)鍵，可明顯減少手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)，對(duì)于小粗隆不必強(qiáng)求復(fù)位，但要注意頸干角的恢復(fù)。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折有時(shí)復(fù)位困難，而波及轉(zhuǎn)子下的骨折由于肌肉牽拉，移位更加明顯，對(duì)于此類骨折閉合復(fù)位失敗后，可采用手術(shù)復(fù)位。陸海明等〔2〕提出用斯氏針控制法、頂棒法、骨折端抬高法、鉗夾法、有限切開法輔助復(fù)位，也可進(jìn)行小切口撬撥、插入主釘?shù)容o助復(fù)位，以減少不必要的手術(shù)和麻醉時(shí)間，而良好的骨折復(fù)位是放置內(nèi)固定的基本前提。

患者良好術(shù)中體位對(duì)于內(nèi)置物置入非常重要。術(shù)中應(yīng)保持軀干和患肢一定的內(nèi)收，使髖部突出，否則導(dǎo)針插入、擴(kuò)髓及主釘插入均極其困難。在股骨大粗隆頂點(diǎn)上方作縱行切口，導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)側(cè)位應(yīng)位于髓腔中心線，正位在大粗隆頂點(diǎn)的中心稍偏前，且位于大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)份，高鉆速低壓力擴(kuò)髓，主釘為推入，禁止直接錘擊進(jìn)入，防止大粗隆外側(cè)壁及股骨干醫(yī)源性骨折，防止骨折端分離及髖內(nèi)翻的發(fā)生。

髓內(nèi)釘?shù)纳疃葲Q定了螺旋刀片在股骨頸中的位置，螺旋刀片正位應(yīng)在股骨頭頸的中下1/3 處，側(cè)位位于股骨頸中心線，因該區(qū)域骨質(zhì)密度相對(duì)較高，把持力好，可減少螺旋刀片在骨內(nèi)切割、松動(dòng)的可能性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。尖頂距(TAD)可幫助確定股骨頭內(nèi)螺釘?shù)纳疃燃爸行幕潭?，目前認(rèn)為TAD<25 mm，絕大部分患者可獲得良好的恢復(fù)。對(duì)于部分骨質(zhì)密度良好者，打入螺旋刀片前可適當(dāng)擴(kuò)開部分釘?shù)?，并在健?cè)髖部適當(dāng)對(duì)抗，防止刀片錘擊進(jìn)入時(shí)導(dǎo)致折斷分離。

無疑小轉(zhuǎn)子在股骨頸干部?jī)?nèi)側(cè)發(fā)揮重要生物力學(xué)作用，小轉(zhuǎn)子缺損或廣泛缺損，可導(dǎo)致股骨抵御外載荷及抗扭力學(xué)性能顯著下降，這點(diǎn)〔3〕對(duì)于臨床中使用釘板系統(tǒng)尤為重要，有作者報(bào)道使用髖螺釘(DHS)固定后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，失敗率達(dá)6%～19%〔4〕；而對(duì)于髓內(nèi)固定，小轉(zhuǎn)子復(fù)位固定對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴小轉(zhuǎn)子移位大于2 cm的患者近期療效明顯，遠(yuǎn)期效果兩組均無顯著差異〔5〕。這可能與髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的中心固定作用有關(guān)，此時(shí)髖關(guān)節(jié)的載荷通過髓內(nèi)釘傳遞，而不經(jīng)過股骨內(nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子，一般不容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂失效〔6〕。術(shù)中不強(qiáng)行復(fù)位小轉(zhuǎn)子可以減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)機(jī)體的損傷，保護(hù)了局部骨折端血供。

應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，必須重視隱性失血的存在〔7〕，圍術(shù)期要密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及血漿蛋白變化，必要時(shí)積極成分輸血，防止術(shù)后因貧血而發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至引起生命危險(xiǎn)。貧血的原因考慮術(shù)前骨折創(chuàng)傷本身的失血；術(shù)中髓腔開放及擴(kuò)髓失血，軟組織切開出血，術(shù)中止血不徹底，術(shù)后引流管失血，而圍術(shù)期抗凝及非甾體抗感染藥物影響凝血機(jī)制可能導(dǎo)致失血增加，臨床并發(fā)應(yīng)激性潰瘍失血也不少見。老年人軟組織本來疏松，術(shù)后切口局部及周圍滲出失血較年輕人要增多，而貧血低蛋白血癥導(dǎo)致進(jìn)一步血管內(nèi)體液滲出，肢體水腫，切口持續(xù)滲出愈合不良，形成惡性循環(huán)。患者傷后、術(shù)后髖部的明顯腫脹瘀斑也說明了這一現(xiàn)象。

髖部骨折患者大部分為高齡，合并不同程度的骨質(zhì)疏松，為預(yù)防再次骨折，目前一般主張抗骨質(zhì)疏松治療，而骨折愈合期使用雙磷酸鹽到底有益還是有害爭(zhēng)論由來已久。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明骨折愈合期使用雙磷酸鹽可以增大骨痂，增加骨礦物質(zhì)含量，不影響軟骨內(nèi)成骨及骨痂塑形〔8〕，雖然一個(gè)大鼠實(shí)驗(yàn)表明使用超大劑量雙磷酸鹽可能會(huì)導(dǎo)致骨的質(zhì)量下降〔9〕，但大部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明可以增加骨質(zhì)抗拉伸強(qiáng)度〔10〕。而Colón Emeric等〔11〕多中心臨床實(shí)驗(yàn)表明，在髖部骨折愈合期間甚至術(shù)后2 w內(nèi)立即使用雙磷酸鹽對(duì)骨折愈合無明顯影響；楊杰〔12〕應(yīng)用阿侖膦酸鈉聯(lián)合骨化三醇提示能有效改善絕經(jīng)后老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的骨代謝，促進(jìn)骨折愈合。

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〔2013-12-02修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)