老年患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的過(guò)度灌注綜合征

孫勇張佳棟梁慶華史錫文

(河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450003)

關(guān)鍵詞〔〕頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；腦過(guò)度灌注綜合征

中圖分類號(hào)〔〕R651〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：河南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201203113)

通訊作者：張佳棟(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及腦腫瘤研究。

第一作者：孫勇(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病及腦腫瘤研究。

老年頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，是老年缺血性腦卒中的主要原因之一，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)是老年癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，是目前防治缺血性腦卒中較為重要的治療措施。其安全性和有效性已被大規(guī)模臨床試驗(yàn)所證實(shí)。CEA在短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及缺血性腦卒中的防治中具有重要意義。但術(shù)后可導(dǎo)致以術(shù)側(cè)頭痛、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙、高血壓、癲癇、認(rèn)知障礙，甚至顱內(nèi)出血等為主要臨床表現(xiàn)的腦過(guò)度灌注綜合征(CHS)〔2〕。本研究擬分析老年患者在CEA后出現(xiàn)CHS的原因及防治辦法。

1資料與方法

1.1臨床資料2004年2月至2014年6月我院手術(shù)治療的44例老年(≥65歲)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，男29例，女15例，年齡65～81(平均70.5)歲。均有不同程度腦缺血癥狀表現(xiàn)，其中32例有典型TIA：如一過(guò)性感覺(jué)喪失、偏側(cè)肢體肌力下降、偏盲、頭暈等；18例有腦梗死癥狀：如記憶力及反應(yīng)性下降、偏癱、不全失語(yǔ)等。合并高血壓病史26例，高脂血癥17例，糖尿病15例，冠心病13例，經(jīng)常吸煙10例。手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯出血傾向；②術(shù)前3 w內(nèi)發(fā)生病變相關(guān)性急性缺血性卒中；③特別肥胖等手術(shù)暴露血管困難患者；④合并難以控制的高血壓，半年內(nèi)有心肌梗死病史；⑤合并嚴(yán)重心肺等臟器功能衰竭；⑥合并惡性腫瘤晚期，預(yù)期生存期<1年。

1.2影像學(xué)資料所選老年患者在術(shù)前均行頸動(dòng)脈多普勒超聲、頭頸部CT血管成像(CTA)檢查，部分行MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

1.3手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥65歲；根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率≥50%；單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。

1.4結(jié)果平均血流阻斷時(shí)間(19±5)min。術(shù)后出現(xiàn)CHS患者7例，其中2例在術(shù)中使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，CHS發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1～6 d，平均(2.8)d；4例出現(xiàn)頭痛：1例出現(xiàn)躁狂精神癥狀，2例出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，1例偏癱；1例不全失語(yǔ)。上述出現(xiàn)CHS患者除1例發(fā)生顱內(nèi)出血，急診開顱手術(shù)后患者存在意識(shí)障礙，其余患者均通過(guò)積極控制血壓、抗癲癇及降顱壓等對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。

2討論

CEA在治療癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的有效性和安全性已得到廣泛證實(shí)，能有效降低癥狀性和無(wú)癥狀性中重度老年頸動(dòng)脈狹窄患者的缺血性腦卒中發(fā)生率。CHS是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后沒(méi)有發(fā)生腦缺血的患者，在臨床上出現(xiàn)血壓升高，術(shù)側(cè)頭痛、癲癇和短暫性局灶神經(jīng)功能缺損的癥候群。幾乎所有顱頸動(dòng)脈重建手術(shù)后的患者都會(huì)發(fā)生腦血流量(CBF)和腦灌注的顯著增加，CHS是手術(shù)后基于腦血流灌注大幅度增加(較術(shù)前基礎(chǔ)水平增加100%以上)所致的一系列臨床癥狀的總稱〔2〕。多見于頸動(dòng)脈重度狹窄，壓力梯度大，腦血管側(cè)支循環(huán)差，高血壓難以控制，近期發(fā)生過(guò)完全腦卒中，術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間長(zhǎng)和圍術(shù)期接受抗凝治療者〔3〕。

高血壓在CHS的發(fā)展中起重要作用。高血壓不僅和出血有關(guān)，幾乎術(shù)后所有CHS患者都伴有高血壓〔4〕。自動(dòng)調(diào)節(jié)受損時(shí)高血壓提高了腦血流導(dǎo)致過(guò)度灌注，術(shù)前高血壓也是術(shù)后高血壓發(fā)展的決定性因素。預(yù)防CHS最重要的方法是及時(shí)發(fā)現(xiàn)高灌注和控制好血壓。建議在手術(shù)前后使用TCD以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血流提高的患者，一旦發(fā)現(xiàn)有過(guò)度灌注，血壓應(yīng)該嚴(yán)格控制。血壓正?；颊呷绨l(fā)現(xiàn)過(guò)度灌注也應(yīng)降低血壓，因?yàn)橐徊糠只颊咦詈髸?huì)發(fā)展成高血壓〔5〕。血壓正?；颊呷绨l(fā)現(xiàn)過(guò)度灌注也應(yīng)適當(dāng)降低血壓。因此，對(duì)于老年患者，圍術(shù)期合理地控制性降壓，尤其是維持血壓平穩(wěn)，慎用抗凝藥物，至關(guān)重要。

研究發(fā)現(xiàn)不同年齡段患者，獲益的程度也不相同，老年患者病史長(zhǎng)，動(dòng)脈壁彈性差，腦血管自身調(diào)節(jié)能力減弱，CEA術(shù)后腦血流量明顯增多，更容易導(dǎo)致過(guò)度腦灌注，甚至是腦出血〔6〕。本研究結(jié)果也提示CHS在老年患者中發(fā)生率高。

頸動(dòng)脈狹窄患者在缺血性腦卒中后何時(shí)手術(shù)最恰當(dāng)尚存在分歧。腦梗死后3～4 w內(nèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高，術(shù)后過(guò)度灌注將提高軟化腦組織出血的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵谀X梗死后3～4 w進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后發(fā)生高灌注，導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是對(duì)于大面積或者進(jìn)展性腦梗死。但最近歐洲頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)和北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析顯示，神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者在腦梗死發(fā)生2 w內(nèi)手術(shù)將獲得最大的益處〔7〕。

癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是術(shù)后腦過(guò)度灌注癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦缺血表現(xiàn)是腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備功能障礙的表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，其顱內(nèi)血管舒縮能力及自身調(diào)節(jié)功能下降，術(shù)后腦血流量增加，容易發(fā)生CHS〔8〕。因此，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，圍術(shù)期更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)及控制血壓，保持血壓平穩(wěn)，避免腦過(guò)度灌注癥狀發(fā)生。

老年CHS患者如能早期診斷和治療，顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，預(yù)后較好。預(yù)后決定于及時(shí)對(duì)腦度灌注的判斷和在發(fā)展成腦水腫和顱內(nèi)出血前及時(shí)處理。顱內(nèi)出血預(yù)后很差；無(wú)伴顱內(nèi)出血的CHS患者死亡率還是較低。CHS是少見的但是嚴(yán)重的CEA后并發(fā)癥，老年高血壓患者更易發(fā)生，充分的術(shù)前心肺功能評(píng)估及術(shù)后血壓控制可以預(yù)防降低這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3參考文獻(xiàn)

1Chaturvedi S，Bruno A，F(xiàn)easby T，etal.Carotid endarterectomyan evidence-based review:report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American academy of neurology 〔J〕.Neurology，2005;65:794-801.

2Karapanayiotides T，Meuli R，Devuyst G，etal.Post-carotid endarterectomy hyperperfusion or reperfusionsyndrome〔J〕.Stroke，2005;36:21-6.

3周定標(biāo)，許百男，余新光，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除的圍手術(shù)期并發(fā)癥及防治策略〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2010;26:867-70.

4Adhiyaman V，Alexander S.Cerebral hyperpeffusion syndromefollowing carotid endarterectomy〔J〕.QJM，2007;100：239-44.

5Lieb M，Shah U，Hines GL.Cerebralhyperpeffusion syndrome after carotid intervention：a review〔J〕.Cardiol Rev，2012;20：84-9.

6van Mook WN，Rennenberg RJ，Schurink GW，etal.Cerebral hyperperfusion syndrome〔J〕.Lancet Neurol，2005;4:877-88.

7Rothwell PM，Eliasziw M，Gutnikov SA，etal.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups andtiming of surgery〔J〕.Lancet，2004;363(9413)：915-24.

8倪冷，劉昌偉，崔麗英，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦過(guò)度灌注綜合征的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華外科雜志，2013;51(9)：800-3.

〔2015-02-17修回〕

(編輯滕欣航)