史學(xué)良 羅 杰 方秦模 侯鑫磊 邵國(guó)光 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

隨著社會(huì)主義工業(yè)現(xiàn)代化腳步的加速及吸煙人群的增加，肺部腫瘤在我國(guó)的發(fā)病率直線上升，目前已成為我國(guó)癌癥死亡的第一位。早期肺癌的外科治療成為主要手段，外科治療中胸腔鏡肺葉切除手術(shù)發(fā)展最為迅速，其治療肺部占位性病變的有效及安全性已被大多數(shù)胸外科醫(yī)師所接受，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)是多方面的〔1〕。老年患者合并多種慢性疾病(如肺心病，肺氣腫、冠心病及慢性支氣管炎等)，因此提高患者手術(shù)安全性、減少術(shù)后并發(fā)癥及改善術(shù)后生活質(zhì)量就顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)外一些胸外科臨床醫(yī)生提出對(duì)于Ⅰa期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)及肺良性結(jié)節(jié)病變進(jìn)行局部(肺段和肺楔形)切除〔2，3〕，可以保留更多的健康肺組織，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量的提高，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討胸腔鏡下亞肺葉切除手術(shù)對(duì)于治療Ⅰa期NSCLC、肺良性腫瘤以及轉(zhuǎn)移瘤的安全、有效及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年9月至2014年9月行胸腔鏡解剖性肺段切除及肺楔形切除手術(shù)62例，男42例，女20例，年齡36～78〔平均(68.4±12.54)〕歲。24例患者因咳嗽、胸痛、咯血就診，38例患者因健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部占位。術(shù)前均給予胸部增強(qiáng)CT檢查，提示肺部腫瘤大小0.8～2 cm，平均(1.6±0.24)cm，縱隔淋巴結(jié)均未見(jiàn)明顯增大，發(fā)生腫瘤部位:左肺上葉舌段20例(32.26%);左肺上葉尖后段12例(19.37%);左肺下葉基底段8例(12.90%);左肺下葉背段8例(12.90%);右肺上葉尖后段6例(9.67%);右肺下葉背段8例(12.90%)。并發(fā)癥:慢性阻塞性肺疾病12例(19.35%);冠脈搭橋術(shù)后4例(6.45%);冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后2例(3.23%)。術(shù)前給予常規(guī)化驗(yàn)檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血?dú)夥治?、腫瘤標(biāo)記物等)，行支氣管鏡、呼吸功能測(cè)定、腹部B超、肺ECT、頭顱MRI、上腹部 CT、全身骨 ECT掃描或給予全身PET/CT檢查等排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。選取病例標(biāo)準(zhǔn):(1)高齡患者肺功能較差或合并其他嚴(yán)重疾病不能耐受肺葉切除手術(shù)者。(2)位于肺周圍的直徑≤2 cm結(jié)節(jié)性病變，無(wú)縱隔淋巴結(jié)增大;(3)術(shù)前未經(jīng)過(guò)化療及放療且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 通過(guò)術(shù)前檢查肺部增強(qiáng)CT明確病變部位，確定手術(shù)方法及術(shù)式，明確亞肺葉切除是否可行及手術(shù)切緣能否出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，如病變較小不能確定位置可用手指定位。采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)肺通氣。健側(cè)臥位，采用2～3操作孔(腋中線第7～8肋間為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間為主操作孔，必要時(shí)給予腋后線7肋間為副操作孔)。術(shù)前檢查已明確為良性腫瘤的患者(如肺錯(cuò)構(gòu)瘤、肺囊腫，肺炎性假瘤，肺結(jié)核球等)，采用肺楔形切除術(shù)。如病變范圍廣泛，肺楔形切除術(shù)不能完整切除病變，或由于病變部位較深切除后造成殘余肺組織血管及氣管損傷造成術(shù)后咯血的直接行肺段切除。術(shù)前檢查高度懷疑惡性病變的患者，可先行肺楔形切除術(shù)，術(shù)中給予快速冰凍病理切片活組織檢查明確病變性質(zhì)，如為惡性結(jié)節(jié)探查明確可行肺段切除術(shù)，可先行第十一組淋巴結(jié)采樣，送快速冰凍病理為陰性即可行肺段切除術(shù)。根據(jù)肺段及葉裂發(fā)育不同，處理肺段動(dòng)脈、靜脈及支氣管順序不同，盡量靠近肺門處解剖及游離，明確血管結(jié)構(gòu)走向后用釘高2.5 mm白色釘倉(cāng)(外科腔鏡直線切割縫合器)處理肺段動(dòng)脈、肺段靜脈，用釘高3.5 mm藍(lán)色釘倉(cāng)處理支氣管。保證切緣距離腫瘤足夠的距離(≥2 cm)避免切緣陽(yáng)性，如有必要擴(kuò)大切除臨近肺段組織。18例患者術(shù)前心肺功能較差，4例患者術(shù)前診斷為其他惡性病變肺轉(zhuǎn)移瘤，直接行胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)，術(shù)后將切除腫物送快速病理。肺原發(fā)惡性腫瘤在完成肺段切除后，常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，用電鉤或超聲刀等將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整剃除。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)及吹氣球促進(jìn)肺復(fù)張。對(duì)于術(shù)前肺質(zhì)量較差，術(shù)后肺感染、肺漏氣、胸腔感染的病例，給予稀碘伏液胸腔沖洗，如漏氣嚴(yán)重給予胸腔注入高糖促進(jìn)胸膜黏連，一般胸腔引流量＜100 ml/d，顏色較淺，無(wú)感染發(fā)熱及無(wú)漏氣，常規(guī)復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，即可拔管。

2 結(jié)果

62例患者均順利完成胸腔鏡亞肺葉切除手術(shù)(解剖性肺段切除及肺楔形切除術(shù))，無(wú)中轉(zhuǎn)及擴(kuò)大切口。手術(shù)時(shí)間62～230 min，平均(172 ±21.41)min;術(shù)中出血量 80 ～300 ml，平均(180±12.79)ml。胸腔引流時(shí)間2～6 d，平均(3.5±0.41)d。術(shù)后住院3～10 d，平均(6±0.83)d。無(wú)二次手術(shù)，無(wú)輸血，無(wú)圍術(shù)期死亡。術(shù)后病理:腺癌28例，鱗癌10例，轉(zhuǎn)移癌4例(肺癌肺葉切除術(shù)后對(duì)側(cè)肺再發(fā)腫瘤3例，腦膜瘤術(shù)后肺部孤立性轉(zhuǎn)移瘤1例)，炎性假瘤10例，結(jié)核球6例，肺囊腫2例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤2例，其中原發(fā) NSCLC均為Ⅰa期38例隨訪6～24個(gè)月，平均(15±1.69)個(gè)月，38例肺癌均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

2006年，肺惡性腫瘤的微創(chuàng)外科手術(shù)治療NSCLC已寫入臨床實(shí)踐指南〔4〕。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療Ⅰa期周圍型肺癌與傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)手術(shù)遠(yuǎn)期效果無(wú)明顯差異〔5～7〕，所以新的肺癌治療指南已將胸腔鏡下肺葉切除術(shù)作為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法〔8〕。由于新的成像方式以及CT技術(shù)的提高，目前越來(lái)越多的早期孤立性肺部小結(jié)節(jié)(SPNs)被檢出〔9〕，對(duì)于這類肺結(jié)節(jié)病變而言，手術(shù)切除肺葉仍是治療的常見(jiàn)方法。但過(guò)多的切除正常肺組織對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)及肺功能的影響是巨大的。尤其一些良性病變(如炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、囊腫等)或單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤過(guò)多切除健康肺組織是有害無(wú)益的。隨著我國(guó)慢慢步入老齡化，一些高齡合并多種慢性疾病的患者發(fā)現(xiàn)早期肺癌已經(jīng)逐漸增多，這些患者往往也難以承受胸腔鏡肺葉切除術(shù)所造成的打擊。所以尋找一種更適合此類患者手術(shù)方法變成為臨床醫(yī)生亟待解決的難題。胸腔鏡下亞肺葉切除最大限度地保留了健康肺組織，對(duì)呼吸功能幾乎沒(méi)有影響，對(duì)于老年患者尤其是心肺功能差合并其他慢性疾病的患者不失為一種不錯(cuò)的選擇〔10〕，并且亞肺葉切除術(shù)技術(shù)上可行手術(shù)時(shí)間可以接受，手術(shù)失血量少，術(shù)后并發(fā)癥少恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間減少醫(yī)療費(fèi)用。

本文選取病例是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的，行亞肺葉切除前科學(xué)準(zhǔn)確的臨床分期是決定手術(shù)治療方案的重要前提，認(rèn)為亞肺葉切除(肺段切除和肺楔形切除)的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括下列幾項(xiàng):(1)心肺功能較差或合并其他重要臟器疾病不能耐受肺葉切除手術(shù)。(2)病變位于肺葉周圍且直徑≤2 cm孤立性結(jié)節(jié)，并符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的至少一項(xiàng):①組織病理提示為細(xì)支氣管肺泡癌;②增強(qiáng)CT檢查提示病灶≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣改變或伴有胸膜皺縮;③定期檢查CT隨診證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間較長(zhǎng)≥400 d。符合亞肺葉切除的早期肺癌患者，適應(yīng)證局限在肺部外周結(jié)節(jié)直徑≤2 cm且無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，即肺癌TNM分期體系中為T1aN0M0期的支氣管肺癌。本研究選取的62例患者中，16例患者因合并慢性支氣管炎、肺氣腫肺心病、冠心病等心肺功能較差不易行肺葉切除術(shù)，改為胸腔鏡肺段切除;4例其他惡性腫瘤肺孤立轉(zhuǎn)移瘤及20例肺良性結(jié)節(jié)的患者均給予肺楔形切除。選擇行亞肺葉切除術(shù)更多的是考慮患者心肺功能因素。通過(guò)對(duì)比研究示:與傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)相比術(shù)中并未出現(xiàn)大出血及中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，并且對(duì)肺功能影響較小，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善，肺癌術(shù)后隨診顯示胸腔鏡亞肺葉切除與胸腔鏡肺葉切除的遠(yuǎn)期效果未見(jiàn)明顯差別。

綜上所述對(duì)于早期周圍型肺癌的患者，雖然胸腔鏡亞肺葉切除手術(shù)比肺葉切除要求技術(shù)方面更復(fù)雜〔11〕，但對(duì)于患者心肺功能影響較小，術(shù)后恢復(fù)較快，而這兩種術(shù)式的總的局部復(fù)發(fā)率〔12〕、5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年生存率相似〔13〕。但由于此項(xiàng)技術(shù)要求水平高，缺少較大樣本量的相關(guān)研究及隨訪資料，因此需要進(jìn)一步開(kāi)展單中心或多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以獲得更為可靠的臨床證據(jù)。

1 Chen WQ，Zeng HM，Zheng RS，et al.Cancer incidence and mortality in China，2007〔J〕.Chin J Cancer Res，2012;24(1):1-8.

2 Aoki T，Tsuchida M，Hashimoto T，et al.Quality of life after lung cancer surgery:video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy〔J〕.Heart Lung Circ，2007;16(4):285-9.

3 Tajiri M，Maehara T，Nakayama H，et al.Decreased invasiveness via two methods of thoracoscopic lobectomy for lung cancer，compared with open thoracotomy〔J〕.Respirology，2007;12(2):207-11.

4 Ettinger DS，Bepler G，Bueno R，et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology〔J〕.J Natl Compr Cancer Netw，2006;4(6):548-82.

5 Ilonen IK，R?s?nen JV，Knuuttila A，et al.Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stageⅠis associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy〔J〕.Acta Oncol，2011;50(7):1126-32.

6 初向陽(yáng)，薛志強(qiáng)，劉 毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012;19(2):113-5.

7 高 珂，劉早陽(yáng)，吳 劍，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效分析〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011;18(3):231-5.

8 Ettinger DS，Akerley W，Borghaei H，et al.Non-small cell lung cancer〔J〕.JNatl Compr Cancer Netw，2012;10(10):1236-71.

9 Henschke CI，I-ELCAP Investigators.CT screening for lung cancer:update 2005〔J〕.Surg Oncol Clin N Am，2005;14(4):761-76.

10 董 慶，辛衍忠，趙桂彬，等.電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療高齡小結(jié)節(jié)非小細(xì)胞肺癌〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012;12(5):399-401.

11 Shiraishi T，Shirakusa T，Iwasaki A，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors:intermediate results〔J〕.Surg Endosc，2004;18(11):1657-62.

12 Schuchert MJ，Pettitord BL，Pennathur A，et al.Anatomic segmentectomy for stage I non-small-cell lung cancer:comparison of video-assisted thoracic surger versus open approach〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2009;138(6):1318-25(6).

13 Leshnower BG，Miller DL，F(xiàn)ernandez FG，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy:a safe and effective procedure〔J〕.Ann Thorac Surg，2010;89(5):1571-6.