韓惠民，王文林，何志磊，李薦中

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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十三)
——社交恐懼癥(異性交往恐懼)

韓惠民，王文林，何志磊，李薦中

社交恐懼癥；恐懼；異性交往；全科醫(yī)學(xué)

韓惠民，王文林，何志磊，等.中國社區(qū)中的心理健康案例研究(十三)——社交恐懼癥(異性交往恐懼)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(7)：740-742.[www.chinagp.net]

Han HM,Wang WL,He ZL,et al.Case studies of mental health in chinese community——Social phobia(fear of opposite-sex communication)[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：740-742.

1 病例簡(jiǎn)介

曉琳，女，26歲，家教老師。兩年前的一天，曉琳在大街上與一男青年偶遇，男青年的外貌、著裝、氣質(zhì)深深吸引著曉琳，使她不自覺地多看了男青年幾眼。當(dāng)她看著男青年想入非非的時(shí)候，突然和男青年的目光發(fā)生對(duì)視。她立刻緊張起來，面紅耳赤，感覺男青年看出了自己的想法，覺得無地自容，慌張?zhí)尤?。以后一旦與男性相遇就想去看對(duì)方的面部表情，但又不敢看，有時(shí)轉(zhuǎn)過臉去用眼睛的余光偷偷地看，想象對(duì)方在用手觸摸自己的身體，覺得對(duì)方能從她不自然的表情中看出她的想法而感到苦惱。曾多次到專科醫(yī)院及心理科就診，被診斷為強(qiáng)迫癥，曾服用藥物治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，后找到本醫(yī)生咨詢。

2 背景

曉琳幼年時(shí)父母離異，從小跟隨母親一起生活。母親身體有殘疾，使得年幼的曉琳從小就懂得生活的艱辛，乖巧懂事，經(jīng)常幫助母親料理家務(wù)，做事謹(jǐn)小慎微，不給母親添麻煩。由于家境不好，曉琳總感覺低人一等，產(chǎn)生自卑心理，生怕別人看不起自己。上初二時(shí)，一次曉琳在課堂上不自主的四處張望，突然與同桌的男同學(xué)發(fā)生對(duì)視，男同學(xué)馬上將目光移向他處，身體也向邊上挪，盡量用自己的背部朝向曉琳，亦與曉琳保持著足夠的距離，以后也不再與曉琳說話。曉琳很自卑，覺得同桌討厭自己，看不起自己，很是傷心。覺得同桌都如此，別的男同學(xué)也會(huì)如此。于是在學(xué)校經(jīng)常獨(dú)來獨(dú)往，盡量不和其他同學(xué)(特別是異性同學(xué))接觸。上高一時(shí)，班上的一位男同學(xué)在上課時(shí)總是斜著身子趴在課桌上聽課，他的目光正好朝向曉琳。曉琳總能感覺到男同學(xué)的目光在看自己，感覺不自然，上課經(jīng)常無法集中注意力。對(duì)男同學(xué)經(jīng)?？醋约杭葰g喜，又害怕，感覺自己的身體很僵硬，很不自然，有時(shí)甚至無法面對(duì)，想逃避。上大學(xué)時(shí)，一位男同學(xué)給曉琳寫情書，欲與其交往。其實(shí)曉琳也挺喜歡這位男同學(xué)，也想與其建立關(guān)系，但是又怕這位男同學(xué)離開自己，認(rèn)為與其讓自己的感情受到傷害不如回避的好。因此盡量與這位男同學(xué)保持著距離，避免單獨(dú)接觸。大學(xué)畢業(yè)以后曉琳更是將自己封閉起來，獨(dú)處家中，不與他人交往。曉琳非常羨慕別的女孩有男朋友，自己也渴望有人疼，有人愛，但無法邁出這一步，于兩年前出現(xiàn)上述癥狀。兩系三代內(nèi)否認(rèn)有精神病家族史。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

步入診室，年貌相稱，身材適中，皮膚白皙，著裝樸素大方，舉止略顯拘束。意識(shí)清晰，接觸被動(dòng)、拘謹(jǐn)，眼睛望向別處，不能與醫(yī)生正視，交談可以深入。在談及與男性目光接觸時(shí)的感受時(shí)，情緒反應(yīng)適切。存在“幻觸”，在與男性對(duì)面相遇時(shí)，感到對(duì)方伸出手來觸摸自己的身體，身體也有被觸摸的感覺。但問及你是否看到對(duì)方伸手過來的時(shí)候，說沒有看到，認(rèn)為對(duì)方不可能這樣做，只是自己的感覺罷了。自述自己在感到被觸摸時(shí)，面紅耳赤，尷尬，表情不自然，對(duì)方通過她的表情能看出她的想法。未見思維聯(lián)想與思維內(nèi)容障礙，情緒反應(yīng)與所處情境體驗(yàn)較一致。對(duì)存在的問題有一定的認(rèn)識(shí)，有擺脫目前現(xiàn)狀的愿望，存在一定的自知力。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 本案例的癥狀學(xué)診斷為“異性交往恐懼”，疾病分類學(xué)診斷為“社交恐懼癥”，屬于神經(jīng)癥性障礙的范疇。曉琳存在的問題主要是害怕與異性交往，發(fā)病具有情境性、回避性的特征。曉琳在與男性(主要是引起興趣的異性)相遇時(shí)，一方面想與對(duì)方面對(duì)面的交流，但又刻意回避交往，不敢與對(duì)方正視，怕對(duì)方看出自己的窘迫和不自然，故可排除強(qiáng)迫癥。強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)和強(qiáng)迫行為等強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥，一般緩慢起病，無明顯心理社會(huì)因素。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的沖突使患者焦慮和痛苦，無法自拔，并有慢性、泛化的趨勢(shì)[1]。本案例的癥狀表現(xiàn)雖有“幻觸”，但與其渴望和異性交往，渴望被壓抑的欲望得到滿足密切相關(guān)，是性壓抑的表現(xiàn)，屬于心因性幻覺，并且患者對(duì)癥狀有明確的認(rèn)識(shí)，感到痛苦，有擺脫現(xiàn)狀的愿望。

5.2 治療中應(yīng)注意的事項(xiàng)

5.2.1 認(rèn)真傾聽 傾聽是有效治療的開始，是建立良好治療關(guān)系的前提和保障。如果不注意傾聽，就很難弄清問題的實(shí)質(zhì)，前因后果。差之毫厘，謬以千里，就會(huì)在治療上出現(xiàn)失誤。在傾聽過程中還應(yīng)注意澄清、內(nèi)容反應(yīng)、情感反應(yīng)、總結(jié)以及具體化等技術(shù)的使用。

5.2.2 合理分析 神經(jīng)癥性障礙患者往往具有一定的人格基礎(chǔ)，和過去的經(jīng)歷、環(huán)境因素有一定的聯(lián)系。由于曉琳的家庭條件不好，產(chǎn)生自卑感，缺乏自信心，因此在遇到情境事件時(shí)存在認(rèn)知方面的偏差，傾向于夸大事件對(duì)自己的威脅，怕自己受到傷害，刻意回避，把自己封閉起來，不去與異性交往，形成一種惡性循環(huán)。

5.2.3 解釋癥狀 社交恐懼癥一般初發(fā)于青春期，這個(gè)時(shí)期異性之間交往從排斥到互相吸引，渴望與異性建立關(guān)系，在意自己在別人心目中的形象，在意別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)。此時(shí)癥狀的出現(xiàn)多與異性交往有關(guān)，會(huì)把一個(gè)人對(duì)自己不友好的情緒投射到他人的身上，以偏概全，導(dǎo)致癥狀的泛化。一方面有與異性交往的需要，另一方面又怕自己受到傷害，外在的自己受意識(shí)影響刻意回避與異性的交往，內(nèi)在的自己出于本能需要，幻想自己如何與異性交往，兩者之間的沖突使患者陷入到矛盾之中。

5.2.4 檢驗(yàn)癥狀 社交恐懼癥患者由于自卑心理對(duì)于別人的言語、動(dòng)作、表情會(huì)變得敏感，會(huì)做出傾向于對(duì)自己不利的解釋，出現(xiàn)不合理的信念，要想打消患者的不合理信念需要患者到實(shí)踐中去驗(yàn)證。因此在治療過程中應(yīng)鼓勵(lì)患者去詢問對(duì)方的態(tài)度，或者用換位思考、角色扮演的方法重新思考問題，可以幫助患者逐步消除不合理的信念。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 接納 醫(yī)生：“你說當(dāng)遇到迎面走過來的男性你就覺得對(duì)方把手伸過來觸摸你的身體，當(dāng)時(shí)是一種怎么樣的情形？”曉琳：“也不是所有的男性，只是引起我注意的男性。”醫(yī)生：“哦，哪些男性會(huì)引起你的注意呢？”曉琳：“比如青年、中年，兒童和老人一般不會(huì)?！贬t(yī)生：“是所有的青年和中年都會(huì)引起你的注意嗎?”曉琳：“也不是，只是那些有氣質(zhì)，不討厭，我感興趣的男性?！贬t(yī)生：“哦，當(dāng)時(shí)是一種怎么樣的情形呢？”曉琳：“當(dāng)我遇到一位引起我注意的男性，我就會(huì)不由自主地想去看對(duì)方的表情，但又不敢看，有時(shí)偏過臉用眼睛的余光偷偷地看，這時(shí)就會(huì)感到對(duì)方把手伸過來觸摸我的身體。我就感覺心跳加快，呼吸也變得急促，面紅耳赤，感到對(duì)方能看出我的想法，就馬上逃離?！贬t(yī)生：“當(dāng)時(shí)你能看到對(duì)方的手伸過來嗎？”曉琳：“其實(shí)對(duì)方并沒有把手伸過來，大庭廣眾之下能那么做嗎，都是我想出來的。”

5.3.2 干預(yù)指導(dǎo) 醫(yī)生：“當(dāng)你與同桌都東張西望發(fā)生對(duì)視的時(shí)候，他立刻就躲開你，并且回避你，你認(rèn)為是由于他看不上你，討厭你的緣故，你覺得這種想法的可信度有多少？”曉琳：“大約90%?！贬t(yī)生：“當(dāng)你在注視一位男性被別人發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，你會(huì)有啥想法？”曉琳：“我會(huì)不好意思，害羞，怕他嘲笑我?！贬t(yī)生：“當(dāng)你再次遇到他呢？”曉琳：“我會(huì)刻意地回避他，盡量避免和他正面接觸?！贬t(yī)生：“那么現(xiàn)在你認(rèn)為你同桌討厭你，看不上你的想法可信度有多少？”曉琳：“也就有20%……醫(yī)生，我明白了……”

5.3.3 情景再現(xiàn) 醫(yī)生：“我們來進(jìn)行角色扮演，我扮演你，你扮演遇到的一位男性，當(dāng)我注意到你的時(shí)候，你會(huì)看出我在想什么嗎？”曉琳：“當(dāng)然不會(huì)，你想啥我咋會(huì)知道?！贬t(yī)生：“剛才你說別人想什么你不會(huì)知道，那么你認(rèn)為你想什么別人就會(huì)知道這不自相矛盾嗎？”曉琳：“那不一樣啊，當(dāng)時(shí)我特緊張，面紅耳赤，表情也不自然，他會(huì)通過我的表情看出我的想法?！贬t(yī)生：“假如你看到一個(gè)人面紅耳赤，表情不自然，你會(huì)怎么想？”曉琳：“我會(huì)覺得……這人有點(diǎn)怪……有點(diǎn)害羞……”醫(yī)生：“她在想什么你能看出來嗎？”曉琳：“看不出來?！贬t(yī)生：“即使你有點(diǎn)緊張，有點(diǎn)不自然，別人能從你的面部表情看出你的想法嗎？”曉琳：“好像也就能看出我有點(diǎn)緊張，有點(diǎn)不自然……”醫(yī)生：“你現(xiàn)在還認(rèn)為別人能看出你的想法嗎？”曉琳：“其實(shí)我只是怕對(duì)方能看出我的想法……”

5.3.4 結(jié)果 半個(gè)月后曉琳興高采烈地來到診室，告訴醫(yī)生她已經(jīng)找到工作要上班了。自述有時(shí)見到男性還會(huì)不由自主地去想去看，但是已經(jīng)不那么害羞了，覺得也沒什么了不起的，誰愿意咋想就咋想，一旦放下輕松了許多，也沒有被“觸摸”的感覺了。對(duì)于處于青年時(shí)期的男女來說，一般都有與異性交往的需要。馬斯洛曾經(jīng)說過，沒有滿足的需要會(huì)成為其第一需要，成為行為的動(dòng)力。由于曉琳刻意回避與異性交往，本能需要沒有得到滿足，這種與異性交往的需要成為一種原始動(dòng)力壓抑在內(nèi)心深處，本身不會(huì)無緣無故的消失，會(huì)尋找一切機(jī)會(huì)得以滿足。曉琳就是由于家境問題產(chǎn)生自卑心理，怕別人瞧不起自己，嘲笑自己，不敢與異性交往，壓抑著自己的情感，使得被壓抑的情感通過癥狀的形式得以滿足。醫(yī)生建議曉琳多與異性交往，時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候可以嘗試著交朋友。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 心理學(xué)理論認(rèn)為，人格的形成除了與遺傳因素密切相關(guān)外，環(huán)境因素起到了決定性的作用，包括家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境、社會(huì)文化環(huán)境以及早期童年經(jīng)驗(yàn)等[2]。曉琳母親身有殘疾，是生活中的弱者，很多方面不如別人。受母親影響，曉琳產(chǎn)生不如別人的自卑心理，而自卑心理的產(chǎn)生會(huì)使曉琳常常從事件的負(fù)面看待問題。青春期的到來，自我意識(shí)增強(qiáng)，曉琳更是害怕別人看不起自己，對(duì)別人的言行甚是敏感，對(duì)他人的一舉一動(dòng)做出符合自己內(nèi)心感覺的解釋，而這種解釋往往與客觀實(shí)際相悖。認(rèn)知理論認(rèn)為，在事件和情緒行為反應(yīng)之間有個(gè)信念的存在，有的信念是合理的、積極的，而有的信念卻是不合理的、消極的，首先應(yīng)該辨別哪些信念是合理的，哪些是不合理的，然后對(duì)不合理信念進(jìn)行詰辯。當(dāng)把不合理的信念變成合理的信念就會(huì)產(chǎn)生新感覺[3]。曉琳在和同桌發(fā)生對(duì)視時(shí)，產(chǎn)生了不合理信念“他瞧不起我，看不上我”，因此出現(xiàn)消極的情緒。通過情景再現(xiàn)與換位思考等方法，與不合理的信念進(jìn)行辯論，使曉琳認(rèn)識(shí)到自己的信念是很幼稚可笑的。當(dāng)她改變了自己的信念時(shí)就變得輕松愉快起來。精神分析認(rèn)為，神經(jīng)癥的癥狀都各有其意義，是被壓抑在潛意識(shí)中的原始沖動(dòng)的表現(xiàn)[4]。曉琳由于回避與異性交往，壓抑著自己與異性建立關(guān)系的本能需要，因此這種原始沖動(dòng)就以癥狀的形式表現(xiàn)出來。揭示癥狀產(chǎn)生的原因，使曉琳接受現(xiàn)實(shí)中的自我。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，事物都是普遍聯(lián)系的[5]。曉琳癥狀的產(chǎn)生不是偶然現(xiàn)象，與許多因素密切相關(guān)，如家庭教育、早期童年生活經(jīng)歷、青春期自我意識(shí)的形成，生活中的負(fù)性生活體驗(yàn)等。在治療過程中醫(yī)生著重強(qiáng)調(diào)自卑心理給曉琳帶來的消極情緒。人都有追求美好未來的權(quán)利和傾向，人無完人，一個(gè)人不可能各方面都非常優(yōu)秀，既要看到自己的缺點(diǎn)，更要看到自己的優(yōu)點(diǎn)，客觀地分析自己是一個(gè)什么樣的人，有助于幫助曉琳建立自信心。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 通過現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓[6]。在治療過程中通過對(duì)癥狀的分析，找到曉琳存在癥狀的原因，為治療方案的確立奠定了理論基礎(chǔ)。辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過程中將認(rèn)知療法、心理分析療法、人本主義療法等折中，各取所長(zhǎng)。在運(yùn)用其他心理療法的同時(shí)將普遍聯(lián)系的觀點(diǎn)貫徹始終，最終使曉琳的認(rèn)知發(fā)生了明顯的轉(zhuǎn)變。

[1]江開達(dá).精神病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:177.

[2]杜文東.心理學(xué)基礎(chǔ)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:261-273.

[3]楊鳳池.咨詢心理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:35-36.

[4]李薦中.性心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:91.

[5]肖前.馬克思主義哲學(xué)原理[M].北京:中國人民大學(xué)出版社，1994:166-210.

[6]李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:282-288.

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community——SocialPhobia(FearofOpposite-sexCommunication)

Social phobia;Fear;Opposite-sex communication;General practice

161006 黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院(韓惠民，王文林，何志磊)；南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(李薦中)

李薦中，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院；E-mail:13739193157@163.com

R 493.25 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.003

2014-01-12；

2014-01-27)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊于2013年又推出了“中國社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過一個(gè)個(gè)生動(dòng)的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評(píng)。今年本刊將繼續(xù)邀請(qǐng)李薦中教授組稿本專欄，以推動(dòng)我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動(dòng)社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，并得到國內(nèi)外專家的點(diǎn)評(píng)，歡迎您登陸《中國全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時(shí)注明本欄目即可。