VCIND(脾腎虧虛、痰濁蒙竅證)證候要素與認(rèn)知功能的相關(guān)性

汝智娟劉聰1黎明全1

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長春130117)

摘要〔〕目的探討非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙(VCIND)患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律及脾腎虧虛、痰濁蒙竅復(fù)合證型的認(rèn)知功能損害特點(diǎn)。方法采用大樣本篩查的方法，利用神經(jīng)心理學(xué)量表，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，對長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科2012年12月至2013年12月的門診及住院的400例VCIND患者進(jìn)行篩查。結(jié)果400例VCIND的患者中，脾腎虧虛證、痰濁蒙竅證在 VCIND 7種單一證型中所占比例最高。復(fù)合證型中脾腎虧虛、痰濁蒙竅復(fù)合證型所占比例最高。對脾腎虧虛、痰濁蒙竅證復(fù)合證型與神經(jīng)心理量表的研究顯示，患者在簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)各分項(xiàng)得分中分?jǐn)?shù)比例較低的前三位是計(jì)算力、回憶力、語言能力。結(jié)論VCIND患者以脾腎虧虛、痰濁蒙竅復(fù)合證候所占比例最大；通過對證候要素與神經(jīng)心理量表MMSE量表各個(gè)認(rèn)知域的分析，脾腎虧虛、痰濁蒙竅證復(fù)合證型患者在計(jì)算力方面損害較為嚴(yán)重。

關(guān)鍵詞〔〕非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙;證候要素;認(rèn)知功能

中圖分類號〔〕R255.9〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省自然科學(xué)

通訊作者：黎明全(1971-)，男，教授，碩士導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腦病研究。

1長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

第一作者：汝智娟(1987-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腦病研究。

非癡呆型血和性認(rèn)知功能障礙(VCIND)是認(rèn)知障礙的初期階段，其認(rèn)知功能損害的程度介于正常與癡呆之間，病情隱匿，不易被察覺，一旦患者病情進(jìn)展到癡呆不僅嚴(yán)重影響到患者自身生活質(zhì)量，還給家庭及社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。本研究是在任繼學(xué)教授“腦髓理論”的指導(dǎo)下，通過對VCIND患者進(jìn)行廣泛篩查，應(yīng)用證候要素診斷量表，探索VCIND患者的證候分布規(guī)律。應(yīng)用神經(jīng)心理量表探索脾腎虧虛、痰濁蒙竅證與認(rèn)知功能的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料2012年12月至2013年12月400例VCIND患者均來自長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科部分門診及住院患者。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)(NINDS-CSN)血管性認(rèn)知障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、賈建平〔1〕提出的VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)、田金洲等〔2〕在《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則(草案)》的輕度認(rèn)知損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：(1) 患者有輕度認(rèn)知損害，有知情者證實(shí)，且認(rèn)知損害呈波動性進(jìn)展；(2) 神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)證實(shí)有認(rèn)知損害，且至少1個(gè)以上認(rèn)知域測查分值低于對照1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；(3)蒙特利爾認(rèn)知評估(MoCA)<26分；(4) 未達(dá)到美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癡呆評定量表(CDR)評分為0.5分；(5) 認(rèn)知障礙由腦血管病導(dǎo)致，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①有心腦血管危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等)；②有腦血管病導(dǎo)致的局灶癥狀或體征；③影像學(xué)檢查有腦血管病變的證據(jù)；Hachinski缺血量表(HIS)>7分。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡45～70歲，有腦血管病病史者。(2)患者有輕度的認(rèn)知損害，但不符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者的CDR評分為0.5分。(3)認(rèn)知障礙由腦小血管病變導(dǎo)致，符合以下2點(diǎn)：①有血管危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、高血脂、伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病家族史等)；②影像學(xué)有多發(fā)的腔隙性梗死(2個(gè)或以上)或者廣泛的白質(zhì)病變(至少有1個(gè)區(qū)域得分≥2)，或二者并存；同時(shí)沒有大血管病變的病灶(直徑>15 mm)，無皮質(zhì)或分水嶺部位的梗死，無其他腦部病變?nèi)缒[瘤、多發(fā)性硬化、腦積水等。(4) MoCA總分,受教育年限≥12年者<26分、受教育年限<12年者<25分。(5)簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分，文盲≥17分，小學(xué)文化≥20分，中學(xué)以上文化≥24分。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)早期表現(xiàn)記憶缺損，且進(jìn)行性加重，或其他認(rèn)知功能障礙等，但影像學(xué)沒有相應(yīng)的缺血性病灶；(2)年齡在45歲以下，70歲以上者；(3)由腦血管病以外的原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙(如癲癇、抑郁癥、精神病、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酗酒或藥物濫用等)；(4)MMSE評分文盲<17分，小學(xué)文化<20分，中學(xué)以上文化<24分；(5)有嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)并發(fā)癥者；(6)患有干擾認(rèn)知功能評價(jià)的某些疾病，包括頭顱損傷以及精神疾病；(7)篩選前30 d內(nèi)使用過治療癡呆的任何臨床試驗(yàn)藥物。

1.5證型評估方法證候要素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照田金洲等〔2〕《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則(草案)》證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定135個(gè)證候要素，7種證型量表。嚴(yán)格參照研究規(guī)定，由經(jīng)過課題培訓(xùn)的專業(yè)中醫(yī)師采用問卷方式，調(diào)查患者癥狀、體征及舌脈，依據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況進(jìn)行中醫(yī)證候要素評價(jià)。然后依據(jù)各中醫(yī)證候要素在各證型所占分值進(jìn)行計(jì)算積分(最高分為30分)，積分≥7分確定相應(yīng)證型，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度。從而統(tǒng)計(jì)出VCIND患者各證型所占比例。

1.6神經(jīng)心理學(xué)評價(jià)利用MoCA量表、MMSE查表、Hachinski缺血指數(shù)量表、Barthel指數(shù)、臨床癡呆評定量表、HAMA量表評分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而得出脾腎虧虛、痰濁蒙竅復(fù)合證型患者認(rèn)知功能損害特點(diǎn)。

2結(jié)果

2.1VCIND 各證型分布比例統(tǒng)計(jì)情況有腦血管病病史400例，脫落46例。(1)VCIND單一證型分布的比例：脾腎虧虛276例(77.97%)、痰濁蒙竅171例(48.31%)、陰虛陽亢138例(38.98%)、瘀阻腦絡(luò)162例(45.76%)、腑滯濁留110例(31.07%)、熱毒內(nèi)盛107例(30.23%)、氣血不足115例(32.49%)。(2)VCIND復(fù)合證型分布比例：脾腎虧虛+痰濁蒙竅141例(39.83%)，脾腎虧虛+瘀阻腦絡(luò)132例(37.29%)，脾腎虧虛+陰虛陽亢110例(31.07%)，脾腎虧虛+氣血不足95例(26.83%)，脾腎虧虛+腑滯濁留92例(25.99%)，脾腎虧虛+熱毒內(nèi)盛77例(21.75%)，痰濁蒙竅+瘀阻腦絡(luò)75例(21.19%)，瘀阻腦絡(luò)+陰虛陽亢72例(20.34%)，痰濁蒙竅+腑滯濁留65例(18.36%)，熱毒內(nèi)盛+痰濁蒙竅50例(14.12%)，熱毒內(nèi)盛+陰虛陽亢50例(14.12%)，痰濁蒙竅+陰虛陽亢49例(13.84%)，熱毒內(nèi)盛+腑滯濁留43例(12.15%)，瘀阻腦絡(luò)+腑滯濁留42例(11.86%)，腑滯濁留+陰虛陽亢42例(11.86%)，熱毒內(nèi)盛+瘀阻腦絡(luò)38例(10.73%)，氣血不足+瘀阻腦絡(luò)38例(10.73%)，氣血不足+陰虛陽亢37例(10.45%)，痰濁蒙竅+氣血不足34例(9.60%)，氣血不足+腑滯濁留24例(6.78%)，熱毒內(nèi)盛+氣血不足21例(5.93%)。(3)VCIND部分其他復(fù)合證型分布比例：脾腎虧虛+痰濁蒙竅+氣血不足30例(8.47%)，脾腎虧虛+痰濁蒙竅+熱毒內(nèi)盛36例(10.17%)，脾腎虧虛+痰濁蒙竅+瘀阻腦絡(luò)65例(18.36%)，脾腎虧虛+痰濁蒙竅+腑滯濁留55例(15.54%)，脾腎虧虛+痰濁蒙竅+陰虛陽亢43例(12.15%)，瘀阻腦絡(luò)+腑滯濁留+陰虛陽亢18例(5.08%)，痰濁蒙竅+脾腎虧虛+氣血不足+瘀阻腦絡(luò)17例(4.80%)，痰濁蒙竅+脾腎虧虛+氣血不足+瘀阻腦絡(luò)+腑滯濁留5例(1.41%)。

2.2脾腎虧虛、痰濁蒙竅復(fù)合證型患者M(jìn)MSE量表中各分項(xiàng)得分情況(1)MMSE量表定向力得分：10分75例(53.19%)，9分38例(26.95%)，8分18例(12.77%)，7分9例(6.38%)，6分1例(0.7%)。(2)MMSE量表記憶力得分：3分133例(94.33%)，2分7例(4.96%)，1分1例(0.71%)。(3)MMSE量表計(jì)算力得分：5分28例(19.86%)，4分33例(23.48%)，3分40例(28.37%)，2分30例(21.28%)，1分9例(6.38%)，0分1例(0.71%)。(4)MMSE量表回憶力得分：3分36例(25.53%)，2分71例(50.35%)，1分33例(23.4%)，0分1例(0.71%)。(5)MMSE量表語言能力得分：9分62例(43.97%)，8分49例(34.75%)，7分19例(13.48%)，6分4例(2.84%)，5分5例(3.55%)，4分(1.42%)。

3討論

任繼學(xué)〔3〕教授將腦髓稱之為無極，他認(rèn)為腦髓的生成源于兩精相搏而成的胚胎。無極中含“真”，“真”即真精、真氣。腦髓就是真精在真氣的催化下形成。腦髓內(nèi)多精質(zhì)體。精質(zhì)體中蘊(yùn)藏元神，神機(jī)是元神的功能。神皆由腦髓的精質(zhì)體發(fā)出，而元神的發(fā)出是腦髓陰陽相互作用產(chǎn)生的結(jié)果，故有“腦生細(xì)微動覺之氣”之說。腦又有“清竅”之稱受元神主宰，因此腦具有主持意識、思維、記憶以及七情等功能。腎藏精，主骨生髓，腎精充盛則骨與髓的發(fā)育正常。任繼學(xué)〔3〕的腦髓理論深入的描述了腦髓的形、象、生理功能及與五臟六腑的關(guān)系，對腦病的辨證論治有指導(dǎo)性意義。

在對VCIND的研究過程中，本文基于腦髓理論的指導(dǎo)，創(chuàng)新性地提出髓虛毒損為本病的病機(jī)關(guān)鍵。腎精不足，腦髓失養(yǎng)，淤血內(nèi)阻，津液留滯，聚生痰涎，痰瘀互阻，內(nèi)生毒邪，導(dǎo)致神機(jī)失用，進(jìn)而形成本病〔4〕。髓虛是腦病的本質(zhì),毒損是腦病的致病因素。在VCIND的發(fā)生、發(fā)展過程中毒邪致病貫穿疾病的始終。王永炎〔5〕認(rèn)為邪氣亢盛，正氣奮起抗邪，從而使人體的陰陽失去平衡，導(dǎo)致營衛(wèi)失和，臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常。此過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物在體內(nèi)不斷蓄積使形體敗壞，最終成為毒邪的來源。本文在對VCIND的研究中發(fā)現(xiàn)毒邪致病與腦髓虧虛常共同出現(xiàn)，而毒邪致病具有酷烈性、暴戾性、穢濁性〔6〕?；谝陨咸攸c(diǎn)，故患者病情頑固，纏綿難愈。通過本實(shí)驗(yàn)研究顯示，VCIND的7個(gè)單一證型中脾腎虧虛證所占比值最高。在VCIND的復(fù)合證型中脾腎虧虛、痰濁蒙竅復(fù)合證型所占比例最大，且脾腎虧虛、痰濁蒙竅復(fù)合證型患者M(jìn)MSE量表計(jì)算力得分最低。本次研究進(jìn)一步驗(yàn)證了髓虛毒損理論的科學(xué)性，驗(yàn)證了“髓虛毒損”為VCIND的病機(jī)關(guān)鍵，同時(shí)又為VCIND中醫(yī)干預(yù)的規(guī)范化研究奠定了基礎(chǔ)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2015-01-23修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)