周 洋，林 赟

昆明市首例散發(fā)型克雅氏病臨床診斷病例的發(fā)現(xiàn)與調(diào)查

周 洋，林 赟

目的 通過(guò)在昆明市非監(jiān)測(cè)地區(qū)首例克雅氏病例的發(fā)現(xiàn)、調(diào)查與確診，為云南省以及昆明市預(yù)防控制克雅氏病提供經(jīng)驗(yàn)方法。方法 按照《全國(guó)克雅氏病監(jiān)測(cè)方案》對(duì)病例采用個(gè)案調(diào)查表進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集臨床診療信息，采集相關(guān)標(biāo)本送中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所檢測(cè)。結(jié)果 腦電圖檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)單個(gè)三相波，頭顱腦核磁共振(MRI)影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示彌散加權(quán)成像(DWI)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)顯示雙側(cè)質(zhì)子密度相雙側(cè)丘腦枕(后結(jié)節(jié))高信號(hào)，經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所檢測(cè)腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性。結(jié)論 確認(rèn)此病例為昆明市首例經(jīng)確診的克雅氏病。

克雅氏??；14-3-3蛋白；MRI 三相波

克雅氏病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)是一種可傳播性海綿體腦病，按病因不同分為4類(lèi)：散發(fā)型CJD(sporadic CJD, sCJD)、家族遺傳型CJD(familial CJD or genetic CJD,fCJD or gCJD)、醫(yī)源型CJD(iatrogenic CJD)及變異型CJD(variant CJD,vCJD)[1]。2002年，在世界衛(wèi)生組織監(jiān)測(cè)體系框架下,由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)開(kāi)始建立中國(guó)克雅氏病的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)涵蓋了12個(gè)省將近4.4億人口[2]。2006年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所克雅氏病監(jiān)測(cè)中心開(kāi)始了全國(guó)CJD監(jiān)測(cè)[3]。從監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上看，全國(guó)17個(gè)省(市)有病例報(bào)送，以監(jiān)測(cè)省份為主，非監(jiān)測(cè)省份中福建、山東、江蘇、浙江和山西省也有病例報(bào)告[3]。云南省為非監(jiān)測(cè)省份，對(duì)克雅氏病發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、報(bào)告、診斷缺乏經(jīng)驗(yàn)，本文將從該病例的發(fā)現(xiàn)、調(diào)查，處置過(guò)程闡述，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)處置該病和非監(jiān)測(cè)地區(qū)防控措施提供參考。

1 病例資料

1.1 基本情況 患者：李某某，女，漢族，1963年生于昆明，居住于大樹(shù)營(yíng)城中村，家中未飼養(yǎng)牲畜；1980年參加工作，在某服裝廠從事縫紉工作，婚后居住于昆明市距市中心2～3 km的西山區(qū)；1994年離職至以水泵銷(xiāo)售為主要業(yè)務(wù)的某商貿(mào)公司任出納至今。

1.2 發(fā)病就診及治療情況 患者2013年11月份出現(xiàn)頭暈、頭痛，記憶力減退、判斷障礙，走路不穩(wěn)等癥狀就診云南省腫瘤醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查后排除腦部腫瘤。為進(jìn)一步明確診治，患者于2014年1月2日到昆明某省級(jí)三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，住院期間病情發(fā)展迅速，相繼出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆、意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)、肌痙攣性抽搐等癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)及顱腦MRI、腦電圖、肌電圖等各項(xiàng)檢查結(jié)果，院方結(jié)合《神經(jīng)病學(xué)》(第7版)(人民衛(wèi)生出版社出版)朊病毒，醫(yī)院臨床診斷疑為克雅氏病。在該院對(duì)癥支持治療無(wú)好轉(zhuǎn)后，患者于2014年1月9日自動(dòng)出院。2014年3月1日晚，患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰等肺部感染癥狀，入住昆明市某市級(jí)二甲醫(yī)院心內(nèi)科。

1.3 流行病學(xué)調(diào)查 據(jù)患者家屬述，患者從未去過(guò)國(guó)外，也沒(méi)有使用過(guò)進(jìn)口化妝品及奶制品。2012年曾與同事至成都出差4～5 d，未接觸牲畜；2013年國(guó)慶期間與其愛(ài)人至廣西桂林、漓江旅游。患者發(fā)病前半年內(nèi)無(wú)單獨(dú)進(jìn)食牛肉史。共同居住的3人中均未出現(xiàn)該癥狀?；颊甙l(fā)病前1年內(nèi)無(wú)手術(shù)史、獻(xiàn)血史及輸血史，經(jīng)調(diào)查家族中無(wú)癡呆患者，家族其他成員也無(wú)類(lèi)似癥狀出現(xiàn)。通過(guò)醫(yī)學(xué)隨訪，病家周?chē)\所近期未接診過(guò)類(lèi)似癥狀患者，日常與病例來(lái)往人員及醫(yī)護(hù)人員均無(wú)出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。

2 診斷評(píng)定

2.1 臨床表現(xiàn)及初步檢測(cè)結(jié)果判定 患者入院后病情進(jìn)行性加重，進(jìn)行性癡呆、肌陣攣、視覺(jué)、小腦障礙、睡眠紊亂，個(gè)性改變，運(yùn)動(dòng)不能性等。腦電圖檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)單個(gè)三相波，頭顱MRI影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示DWI、FLAIR顯示雙側(cè)質(zhì)子密度相雙側(cè)丘腦枕(后結(jié)節(jié))高信號(hào)，考慮腦內(nèi)彌散性病變，累及雙側(cè)大腦半球皮層及基底節(jié)灰質(zhì)核團(tuán)，考慮為變形性病變和中-重度異常腦電圖改變。入院診斷：“克雅氏病”；肺部感染。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疫情后立即向轄區(qū)疾控中心報(bào)告，接報(bào)后省市區(qū)三級(jí)疾控機(jī)構(gòu)立即開(kāi)展調(diào)查。

2.2 實(shí)驗(yàn)室采樣送檢及相關(guān)資料報(bào)送 經(jīng)請(qǐng)示國(guó)家疾控中心同意后，調(diào)查組采集并上送病人全血標(biāo)本、腦脊液標(biāo)本和所有病歷材料，影像資料，以便開(kāi)展進(jìn)一步分析和診斷。

2.3 檢測(cè)結(jié)果判定 經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所朊病毒病室檢測(cè)，對(duì)患者腦脊液用“蛋白免疫印跡法”檢測(cè)“14-3-3蛋白”，檢測(cè)結(jié)果為“腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性”。對(duì)患者血液用“PRNP PCR擴(kuò)增、PRNP全序列測(cè)定”進(jìn)行“PRNP基因序列分析”，檢測(cè)結(jié)果為：1)與標(biāo)準(zhǔn)序列比對(duì)序列無(wú)突變(標(biāo)準(zhǔn)序列號(hào)NCBI:NM-183079.1)；2)129位氨基酸多態(tài)性為M/M型；3)219位氨基酸多態(tài)性為E/E型。

2.4 綜合結(jié)論 根據(jù)病人臨床及流行病學(xué)信息，腦電圖檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)單個(gè)三相波，頭顱MRI影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示DWI、FLAIR顯示雙側(cè)質(zhì)子密度相雙側(cè)丘腦枕(后結(jié)節(jié))高信號(hào)，結(jié)合腦脊液14-3-3蛋白陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果，PRNP基因檢測(cè)129位氨基酸多態(tài)性為M/M型，219位氨基酸多態(tài)性為E/E型，未發(fā)現(xiàn)與遺傳型克雅氏病相關(guān)的突變，依照《全國(guó)克雅氏病監(jiān)測(cè)方案》中《克-雅氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》，診斷為散發(fā)型克雅氏病臨床診斷病例。

3 防制措施

結(jié)合病例病情及國(guó)家疾控中心建議，參考《全國(guó)克雅氏病監(jiān)測(cè)方案》和《WS/T 367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中“朊病毒消毒方法”采取了以下措施：

3.1 醫(yī)學(xué)巡診 由病例居住地轄區(qū)疾控中心對(duì)病家及其周?chē)\所進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪，繼續(xù)了解病家周?chē)袩o(wú)類(lèi)似癥狀病例。由病例接診及住院治療的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬疾控中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行隨訪，除繼續(xù)觀察病人病情進(jìn)展情況外，繼續(xù)觀察兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否接診類(lèi)似癥狀患者，或醫(yī)護(hù)人員是否出現(xiàn)類(lèi)似癥狀。

3.2 病人日常處理 按照克雅氏病人護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理：1)無(wú)需特殊病區(qū)，無(wú)需負(fù)壓病房，使用單間(治療護(hù)理方便)；2)病人的分泌物及大小便不用經(jīng)特殊消毒處理；3)病人住院或出院后病房無(wú)需進(jìn)行特殊消毒處理，但被患者高度危險(xiǎn)組織污染的低度危險(xiǎn)物品和一般物體表面用清潔劑清洗，根據(jù)待消毒物品的材質(zhì)采用10 000 mg/L的含氯消毒劑或1 mol/L氫氧化鈉溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15 min,并確保所有污染表面均接觸到消毒劑[4]。被患者高度危險(xiǎn)組織污染的環(huán)境表面用清潔劑清洗，采用10 000 mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15 min。為防止環(huán)境和一般物體表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺(tái)，操作完成后按特殊醫(yī)療廢物焚燒處理[4]。

3.3 醫(yī)務(wù)人員防護(hù) 1)盡量避免直接接觸病人血液；2)避免在護(hù)理、檢查和治療時(shí)的直接貫通傷；3)一旦出現(xiàn)刺傷等意外應(yīng)立即用大量清水沖洗；4)日常接觸病人機(jī)體佩戴帶手套。

3.4 密切接觸者處理 不進(jìn)行任何隔離或臨床觀察。

3.5 器械及病人用品處理 1)盡量使用一次性器械和用品，接觸體表器械無(wú)需特殊消毒，接觸組織且需重復(fù)使用的器械必須特殊消毒；2)重復(fù)使用的非一次性金屬器械可經(jīng)134～136 ℃高壓蒸汽滅活不少于1 h，一次性銳器可在2 mol/L NaOH浸泡不少于1 h后，放入適當(dāng)?shù)娜萜鞣贌?)病人盡量使用一次性用品，病人死亡后尸體及污染物品應(yīng)焚燒處理；衣服被褥等如污染有血液應(yīng)焚燒處理。

3.6 防制效果及結(jié)局 經(jīng)對(duì)癥支持治療2周后病人咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀緩解，自行出院回家休養(yǎng)。7月22日，病例出現(xiàn)嚴(yán)重全身衰竭，7月26日去世。截至7月28日，對(duì)病例接診、治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病家居住地所屬的3家轄區(qū)疾控中心經(jīng)定期巡診，除昆明某省級(jí)三甲醫(yī)院在約1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)1例與該病例無(wú)流行病學(xué)聯(lián)系的臨床診斷克雅氏病例外，隨訪中未發(fā)現(xiàn)其他類(lèi)似癥狀病例出現(xiàn)。

4 討 論

4.1 此病例是昆明市首次經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診發(fā)現(xiàn)的散發(fā)型克雅氏病臨床診斷病例，病例于2013年11月發(fā)病，2014年1月加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，2014年3月出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)對(duì)癥治療后于3月中旬出院，由家屬在家看護(hù)，直至7月26日去世，其生存時(shí)間近9個(gè)月。急性起病后病程進(jìn)展很快與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的“本病預(yù)后不良，早期發(fā)現(xiàn)困難，一旦發(fā)病病情進(jìn)展迅速，多在1～2年內(nèi)死亡，病死率極高”[5]一致。其生存時(shí)間與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道初始發(fā)病年齡在50-70歲生存時(shí)間中位數(shù)7.1個(gè)月(1.0-23.3個(gè)月)[6]較為接近。

4.2 經(jīng)對(duì)其家屬調(diào)查，并在3-7月進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月的家庭及周邊追蹤隨訪，患者家族中無(wú)類(lèi)似癥狀出現(xiàn)，周邊診所及居民調(diào)查也未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似癥狀患者，未發(fā)現(xiàn)人群聚集性，因此推斷為孤立個(gè)案。此點(diǎn)符合文獻(xiàn)報(bào)道中我國(guó)克雅氏病流行病學(xué)特點(diǎn)[7]：“呈高度散發(fā),無(wú)明顯的季節(jié)、地域、職業(yè)、飲食習(xí)慣等相關(guān)性?！?/p>

4.3 因目前對(duì)克雅氏病人無(wú)任何特異性治療和預(yù)防方法，所以消毒工作在克雅氏病防制中尤其重要。此次國(guó)家疾控中心病毒預(yù)防控制所提供了防制建議，結(jié)合《全國(guó)克雅氏病監(jiān)測(cè)方案》和《WS/T 367-2012醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》中“朊病毒消毒方法”采取上文所述消毒方法，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中的方法不一致[8-9]，文獻(xiàn)中報(bào)道對(duì)病例污染的物品其主要以焚燒，或者2 mol/L氫氧化鈉溶液或含氯10 g/L溶液浸泡2 h，而本文用氫氧化鈉1 mol/L溶液或含氯10 000 mg/L溶液擦拭或浸泡消毒15 min。兩種方法均供大家參考。

4.4 全球每年有約6 000～12 000例散發(fā)克雅氏病新發(fā)病例[10]，感染朊病毒的動(dòng)物和人是本病的傳染源[11]，人群普遍易感，主要傳播途徑為：遺傳突變、醫(yī)源性感染和消化道感染[11]。此次發(fā)現(xiàn)的本土病例說(shuō)明在本地已有此病?？搜攀喜∨R床癥狀與其它腦性疾病有相似之處，非監(jiān)測(cè)省份的絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)早期不易發(fā)現(xiàn)，個(gè)別實(shí)力雄厚醫(yī)療機(jī)構(gòu)也許早期能發(fā)現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)后其不會(huì)主動(dòng)向疾控或衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，主要由于缺乏實(shí)驗(yàn)室支持難以作出最終判斷。此次最早發(fā)現(xiàn)該病的昆明市某省級(jí)三甲醫(yī)院無(wú)論從醫(yī)療技術(shù)還是儀器設(shè)備為全省頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)，據(jù)其院內(nèi)專(zhuān)家介紹該院往年診斷過(guò)類(lèi)似癥狀病例，但缺乏實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)只能猜測(cè)可能為朊病毒病。此次經(jīng)國(guó)家疾控中心實(shí)驗(yàn)室確診后，再加上學(xué)習(xí)了《全國(guó)克雅氏病監(jiān)測(cè)方案》，該院現(xiàn)在對(duì)克雅氏病的發(fā)現(xiàn)與判斷有了自信和經(jīng)驗(yàn)，再次發(fā)現(xiàn)該病后醫(yī)院及時(shí)向疾控部門(mén)及時(shí)進(jìn)行報(bào)告。該病雖發(fā)病率低，但致死率高，因此本文作者建議國(guó)家將克雅氏病監(jiān)測(cè)省份擴(kuò)展至全國(guó)，有效的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)能早期識(shí)別發(fā)現(xiàn)該病，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的利用能摸索該病流行規(guī)律，大量病例資料的累積能豐富對(duì)治療該病、改善病例生存質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)和方法，最終對(duì)有效防控該病從量的積累到達(dá)質(zhì)的改變。

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10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.04.022

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1002-2694(2015)04-0391-03

2014-07-31；

2015-02-01