感染性心內膜炎誤診為淺表性胃炎1例

李琳

作者單位：湖北醫(yī)藥學院附屬十堰人民醫(yī)院超聲科442000

【關鍵詞】感染性心內膜炎淺表性胃炎誤診

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.050

收稿日期：2015-11-6

感染性心內膜炎是心內科常見疾病，由于合并多種癥狀，容易引起誤診。超聲做為一種無創(chuàng)檢查能夠快速、準確識別心臟疾患，減少誤診率現報道如下。

1.病例資料

患者，男性，55歲，3月前無明顯原因出現高熱，體溫最高達42℃，伴有心慌、胸悶，自訴有顏面部及雙下肢水腫，伴有雙手皮下出血點，無胸痛，無頭痛、頭暈，無呼吸困難，無夜間不能平臥，無暈厥，無咯血，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐不適。曾在當地醫(yī)院就診，予以抗感染治療后好轉，后間斷發(fā)作發(fā)熱，對癥處理后好轉，10余天前出現上腹脹痛，伴有反酸、噯氣，偶有嘔吐。當地縣醫(yī)院胃鏡示：Barrett食管，慢性淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，胃息肉(？)。肝膽脾胰腺彩超未見明顯異常，經對癥治療后癥狀無緩解。遂來我院門診，以“Barrett食管 糜爛性胃炎”收入我院消化科。入院查體：T 36.6℃， P 74次/分， R 20次/分， Bp 125/75 mmHg， 平靜面容，神志清楚。皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率74次/分，心界向左稍擴大，律齊，心音有力，心尖部及三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6及舒張期雜音。全腹平軟，劍突下及左腹部輕壓痛，無反跳痛，未見腸形及蠕動波，肝脾肋下未及，移動性濁音(-)，腸鳴音5次/分。予以抑酸、護胃等對癥治療后，癥狀無緩解。心臟超聲檢查提示：①左心及右房增大。②升主動脈增寬，主動脈瓣為三葉式，瓣環(huán)25mm，瓣葉增厚、毛糙，回聲偏強，關閉對合不佳，CDFI:舒張期主動脈瓣左室側見大量反流，收縮期流速增快，峰值流速2.4m/s，平均壓差11mmHg。③二尖瓣環(huán)34mm，瓣葉毛糙，前瓣稍冗長，瓣體可見13×9mm稍高回聲團附著，隨心動周期活動，另前瓣瓣體見寬約5.6mm回聲中段，CDFI:該處探及偏心反流，另二尖瓣尖探及中心反流束。三尖瓣回聲活動正常，CDFI:收縮期三尖瓣少量反流，三尖瓣反流峰速1.8m/s，壓差14mmHg。④室間隔與左室壁不厚，未見變薄，靜息狀態(tài)下左室下壁乳突肌水平至心尖段心內膜回聲增強，運動幅度稍減低?？紤]診斷：①感染性心內膜炎：二尖瓣前瓣(A2區(qū))穿孔伴重度關閉不全；主動脈瓣左冠瓣穿孔伴重度關閉不全，竇性心律 ，心功能3級；②冠狀動脈粥樣硬化。轉入心胸外科，行冠脈造影結果示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型， LAD近段20%狹窄、中段D1開口后不規(guī)則斑塊，D1近段30%狹窄； RCA近中段內膜欠光滑，未見側支循環(huán)；余未見異常。給予吸氧、抗感染、營養(yǎng)心肌、強心、利尿、補鉀等治療，擇期行主動脈瓣機械瓣膜置換術+二尖瓣機械瓣膜置換術+心包切開引流術+縱隔切開引流術。術中術后病理示：(二尖瓣、主動脈瓣)瓣膜纖維組織玻璃樣變，局灶黏液樣變、鈣化及炎性肉芽組織。術后好轉出院。

2.討論

感染性心內膜炎是指心內膜表面存在微生物感染的一種狀態(tài)，其特征病變?yōu)楹醒“?、纖維蛋白及豐富的微生物和炎性細胞、大小不等、形態(tài)不一的贅生物。心臟瓣膜最常受累，但也可累及間隔缺損處、腱索及心內膜面。近年來，臨床抗菌藥物的廣泛應用及病原體的改變，使感染性心內膜炎的高熱、寒顫等臨床表現不典型，原發(fā)病的癥狀被掩蓋，容易造成誤診。超聲對感染性心內膜炎的診斷有較大價值，其敏感性和特異性為50%～75%[1]。超聲心動圖主要表現為不規(guī)則的中等強度大小不等的條索狀、絨毛狀、粟粒狀等形狀回聲團塊,超聲心動檢查對<5mm的贅生物尤其敏感[2]。該患者以上腹部疼痛、惡心、嘔吐為主要癥狀，胃鏡檢查有淺表性胃炎表現，但沒有追問既往病史，導致誤診。該患者超聲表現瓣膜累及多個瓣葉，其一瓣葉導致穿孔，二尖瓣前瓣(A2區(qū))穿孔伴重度關閉不全，主動脈瓣左冠瓣穿孔伴重度關閉不全；為避免由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭進一步惡化及局部膿腫的進一步擴散，行手術治療。術中未見贅生物形成，術后回看圖片可能與瓣葉穿孔后，瓣葉部分脫垂與贅生物形成相混淆?；颊叻e極配合治療，術后恢復良好，術后1周復查超聲心動圖，人工瓣膜功能造成，心臟血流動力學異常明顯改善。

參考文獻

1龍艷麗,李師亮,胡大清.感染性心內膜炎瓣膜損害的診斷及手術效果[J].心血管康復醫(yī)學雜志，2010,10(19):535-536.

2張玉芬.超聲心動檢查在先天性心臟病合并感染性心內膜炎診斷中的應用研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23(10):2328-2329.