郭　碩　韓　冰　宋　穎

1例高齡巨細(xì)胞動脈炎合并心力衰竭患者的護理

郭碩韓冰宋穎※

※為通訊作者

【關(guān)鍵詞】巨細(xì)胞動脈火顳動脈炎心力衰竭高齡

巨細(xì)胞動脈炎(giant cell arteritis,GCA)，又稱顳動脈炎(tenporal arteritis) 是一種病因未明的中動脈與大動脈血管炎，1890年Hutchison首次描述了本病[1]，19世紀(jì)30年代Horton進一步闡述了本病并命名為顳動脈炎[2]，巨細(xì)胞動脈炎多見于老年人。國外統(tǒng)計[3]，50歲以后人群的發(fā)病率為133/10萬，80歲以上達843/10萬，且有明顯的地域分布，西方國家多見，通常發(fā)生在白種人，尤其是斯堪地納維亞人[4]，少見于黑人和亞洲人。紅細(xì)胞沉降率(ESR)和細(xì)胞反應(yīng)蛋白(CRP)檢測是診斷GCA最為敏感的實驗室檢查[5]，同時出現(xiàn)ESR>50mm/h 及CRP增高被認(rèn)為有診斷意義，但也有2%～9%經(jīng)活檢證實的患者ESR正常[6]。

我科2014年4月17日收治1例巨細(xì)胞動脈炎患者，經(jīng)有效治療和護理，延長患者生命，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.病例資料

患者男性，93歲，主因“間斷發(fā)熱2天”轉(zhuǎn)入監(jiān)護室。既往史：慢性支氣管炎40余年，糖尿病，腎功能不全。轉(zhuǎn)入查體：體溫38.0℃，心率65次/分，呼吸25次/分，血壓123/56mmHg。實驗室檢查：WBC9.41×109/L，中性粒細(xì)胞62.5%，尿素22.4mmol/L，肌酐114μmol/L。轉(zhuǎn)入診斷：肺感染，冠心病，慢性支氣管炎，腎功能不全。

4月30日，實驗室檢查：血常規(guī)示:WBC11.20×109/L，中性粒細(xì)胞76.7%，淋巴細(xì)胞14.4%，ESR 72mm/h，CRP 93.4mg/L，抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體、類風(fēng)濕因子均陰性。經(jīng)顱多普勒(TCD)示右側(cè)大腦中動脈輕度狹窄，右側(cè)顳淺動脈活檢病理示：右側(cè)顳動脈管壁可見鈣化。診斷為巨細(xì)胞動脈炎，住院過程中合并心力衰竭。轉(zhuǎn)入后給予抗炎、化痰、利尿、強心、補充能量、激素治療。留置胃管、尿管、中心靜脈、動脈置管。

2.護理

2.1環(huán)境與體位保持病房安靜整潔，每日房間定時通風(fēng)2次，每次30分鐘，并做好患者保暖。病室溫度保持在22～26℃，床頭抬高30°，每2小時翻身拍背。

2.2心衰護理患者心率增快，血壓升高，喘息明顯，呼吸困難，吸出白色泡沫痰，急查血回報：BNP838pg/ml，遵囑予西地蘭強心、托拉塞米利尿、安賽瑪平喘、硝酸甘油擴冠等治療，降低心臟負(fù)荷。

2.2.1霧化吸入：由于分泌物增多，呼吸困難較重，加重心功能損傷[7]，且高齡患者自主咳嗽、咳痰能力減弱，遵囑給予患者霧化吸入，使痰液稀釋排出，保持呼吸道通暢，觀察患者的顏色、性質(zhì)及量。

2.2.2給氧護理：由于支氣管充血、水腫、氣管痙攣，機體長期缺氧，在合并心衰時，由于肺動脈高壓、肺水腫等，血氧濃度會更低，給予患者吸氧是必須而且重要的護理措施[7]。予患者雙鼻導(dǎo)管氧氣吸入2L/min，每2日更換吸氧水、吸氧管。血氣分析示Pco270mmHg，PO255mmHg，遵囑給予呼吸興奮劑，并將氧流量調(diào)至4L/min。4小時后復(fù)查血氣PCO262mmHg，PO260mmHg。每12小時監(jiān)測1次血氣分析，適當(dāng)給予吸氧調(diào)整。

2.2.3監(jiān)護觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征，并詳細(xì)記錄?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、喘憋，及時通知醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。推注強心藥物嚴(yán)密監(jiān)測患者心率及心律變化。

2.2.4限制總量及速度：限制每日液體入量，減少不必要的液體攝入，盡量給予腸內(nèi)營養(yǎng)途徑補給。嚴(yán)格控制輸液速度，使用微量泵控制25～30ml/h，減輕心臟負(fù)荷。

2.2.5排泄護理：遵囑給予乳果糖口服或開塞露射肛輔助排便，必要時遵囑灌腸。叮囑患者避免用力排便，以防加重心臟負(fù)荷。

2.2.6并發(fā)癥：慢性支氣管炎合并心衰最常見的并發(fā)癥為肺性腦病，也是患者死亡的主要原因。住院過程中，密切觀察患者的神志變化，觀察有無頭暈、惡心嘔吐、結(jié)膜充血水腫、情緒異常、四肢震顫等，出現(xiàn)上述癥狀，及時通知醫(yī)生[7]。

2.3發(fā)熱護理發(fā)熱是該疾病的主要臨床表現(xiàn)之一。因此，監(jiān)測患者體溫變化。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)?；颊甙l(fā)熱時使用冰毯物理降溫，冰毯機降溫法是利用半導(dǎo)體制冷原理，將水箱內(nèi)蒸餾水冷卻，然后通過主機工作與冰毯內(nèi)的水進行循環(huán)交換，促使毯面接觸皮膚進行散熱，達到降溫目的。冰毯溫度設(shè)置為36.5℃，研究證明，人體溫度每下降1℃，耗氧量和血流量平均下降6.79%，腦脊液壓力平均下降5.5%[8]。因此，早期降溫能降低腦代謝。使用冰毯過程中，設(shè)定體溫不宜過低，監(jiān)測患者心率，觀察有無寒戰(zhàn)，注意肢體顏色、末梢循環(huán)，有無凍傷和壓瘡的發(fā)生，避免患者因冰毯溫度過低導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。

2.4用藥護理糖皮質(zhì)激素是目前治療GCA最為有效的藥物，其主要通過抑制免疫及炎性反應(yīng)起作用，能迅速緩解患者癥狀，是治療的首選。但長時間應(yīng)用可能會出現(xiàn)感染、骨壞死、血壓升高、血糖升高、肝腎功能損害等并發(fā)癥[9]。因此在用藥期間，定期監(jiān)測血壓、血糖的變化。遵囑予甲強龍40mg，靜點小壺，1次/日，7天后減量至20mg，靜點小壺，1次/日，14天后予口服甲潑尼龍片8mg，1次/日，逐漸減量至4mgQd維持。血常規(guī)示:WBC8.42×109/L中性粒細(xì)胞50.6%，淋巴細(xì)胞23.5%，血沉22mm/h，C-反應(yīng)蛋白8.6mg/L。

2.5皮膚護理在使用冰毯過程中，腰骶部、髂脊等壓瘡易發(fā)部位，無論是側(cè)臥位還是仰臥位均與冰毯接觸并且受壓，易發(fā)生壓瘡。由于患者蛋白偏低，更容易造成皮膚損傷。予患者雙側(cè)墊高低不等兩個軟枕，左高右低，或左低右高。在給患者使用氣墊床外，保持床單位整潔、干燥，予患者雙髖部、骶尾予增強貼保護性治療。

2.6心理護理患者高齡，病情危重，轉(zhuǎn)入監(jiān)護室后多次下達病危通知，家屬逐漸失去信心，并希望患者延長生命。在這種情況下調(diào)動社會支持系統(tǒng)，了解家屬動態(tài)，加強與家屬的溝通，及時通知家屬病情變化和采取各種治療、護理措施。一方面讓家屬對患者的病情充分的了解，另一方面取得家屬的支持、認(rèn)同和配合，使家屬相信醫(yī)護人員對患者所做的一切都是治療都是為了延長患者的生命。

參考文獻

1Hunder GG.The early history of giant cell arteritis and polymylgia rheumatica; first descriptions to 1970[J].Mayo Clin Proc ,2006,81: 1071-1083.

2王明禮.巨細(xì)胞動脈炎與腦卒中[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2002,16(6)：289-290.

3Huston KA,Hunder GG,Lie,JT，et al.Temporal arteritis,a 25-year epidemiologic，clinical and pathologic study[J].Ann Intern Med，1978,88:162-167.

4Gonzalez GM,Garcia PC.Epidemiology of the vasculitides[J].Theum Dis Clin North Am,2001,27(4):729-749.

5Hazleman B.Laboratory investigations useful in the evaluation of polymyalgia rheumatiea (PMR) and giant cell arterifis (GCA)[J].ClinExp Rheumatol,2001，18(4):S29-31.

6Sulvarani C ,Hunder GG.Giant cell arteritis with low erythrocyte sedimentation rate ；frequency of occurrence in a population-based study[J].Arthritis Rheum,2001,45(2)：140-145.

7王美榮.慢性支氣管炎心衰的護理體會[J].現(xiàn)代護理，2012.

8郭雪釵.中樞性高熱患者應(yīng)用冰毯兩種不同降溫方法并發(fā)癥觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2014，3：1258.

9張偉英.巨細(xì)胞動脈炎護理[J].解放軍護理雜志，2010，27：1572.

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院老年重癥監(jiān)護室300052

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.059

收稿日期：2015-6-8