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在最佳實踐中探究實現(xiàn)初級醫(yī)療保健組織結(jié)構(gòu)的方法

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.在最佳實踐中探究實現(xiàn)初級醫(yī)療保健組織結(jié)構(gòu)的方法[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(19)：2249-2252.[www.chinagp.net]

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.Insights from exemplar practices on achieving organizational structures in primary care[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2249-2252.

當前亟需有效的跨專業(yè)協(xié)作醫(yī)療(IPP)。美國聯(lián)合委員會提出無效溝通是導致用藥錯誤及治療延誤的主要原因。IPP與就醫(yī)便捷性、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療成本效益及醫(yī)患滿意度的提升密切相關(guān)。美國國家醫(yī)學院提倡將跨專業(yè)協(xié)作團隊作為一個關(guān)鍵因素加入到對醫(yī)療制度的改善中。世界衛(wèi)生組織(WHO)在2010年時建議在所有的醫(yī)療服務(wù)中加入跨專業(yè)的醫(yī)學教育及實踐。近期，美國家庭醫(yī)學與健康計劃再次強調(diào)了以患者為中心的醫(yī)療團隊工作法及家庭醫(yī)生與其他專業(yè)醫(yī)生間的關(guān)系。

目前，越來越多的工作用于探究有效IPP中的人際與人為因素?？鐚I(yè)醫(yī)學教育協(xié)作專家小組在2011年時提出知識、技能及態(tài)度組成了跨專業(yè)執(zhí)業(yè)所需的核心要素，即有效溝通、信息分享、職責明確及共同價值觀。由加拿大跨專業(yè)健康協(xié)作項目于2010年制訂的國家跨專業(yè)必備要素構(gòu)架列出了6條相關(guān)要素，除以上幾點外，還包括：以患者/家庭/社區(qū)為中心的醫(yī)療關(guān)護、協(xié)作式領(lǐng)導及跨專業(yè)沖突解決。WHO的相關(guān)構(gòu)架列出了幾點有利于形成有效IPP的制度因素：(1)制度支持，包括明確的管理模式、結(jié)構(gòu)化程序及利于團隊工作的管理方法；(2)工作文化，包括決策共享、團隊例會、結(jié)構(gòu)化信息系統(tǒng)及有效的溝通策略；(3)工作環(huán)境，包括不會顯示出人員層級、利于同事間溝通協(xié)作的工作空間設(shè)計。之前一些研究的方向側(cè)重于在特定或孤立臨床環(huán)境中IPP的組織結(jié)構(gòu)。另外一些研究探索了在某個醫(yī)務(wù)人員或特定的醫(yī)務(wù)人員間IPP的效果。尚沒有就不同執(zhí)業(yè)類型和地點中IPP相關(guān)的組織因素進行探討。本研究旨在探索本機構(gòu)內(nèi)多種臨床環(huán)境下IPP的一般結(jié)構(gòu)性特征。

1 方法

基于IPP的文獻回顧，本研究自制了一套觀察評估工具及采訪模板。觀察內(nèi)容是在文獻研究的基礎(chǔ)上總結(jié)出現(xiàn)知有效IPP的必要元素。本試驗研究工具在非附屬華盛頓大學的一個臨床執(zhí)業(yè)地點進行了試用。研究選取10位來自華盛頓大學醫(yī)學中心及其附屬Harborview醫(yī)學中心的醫(yī)學、護理及藥學專家作為重要的信息提供者。他們具備IPP相關(guān)的專業(yè)知識，且由于職位較高可以自由地在本機構(gòu)內(nèi)的各個臨床執(zhí)業(yè)地點進行觀察。信息提供者們需要提出在華盛頓大學系統(tǒng)內(nèi)的最佳跨專業(yè)協(xié)作及團隊工作模式?？紤]到執(zhí)業(yè)環(huán)境的多樣性及數(shù)目選取的建議，本研究選取了9個執(zhí)業(yè)地點進行觀察，其中包括2個普通門診、3個專科門診、2個住院部、1個急診科室及1個住院患者咨詢團隊。研究者與每個執(zhí)業(yè)地點的臨床領(lǐng)導人進行了電子郵件溝通，并邀請其參與到本研究中，皆給予了肯定答復。

本研究采用評估工具對每個臨床執(zhí)業(yè)地點進行觀察，每次評估不少于2 h，持續(xù)1～3 d或輪班期間。在觀察期間，觀察者(GT)要確保觀察記錄的客觀性，盡量不帶有主觀色彩。所記錄的組織特征包括如下執(zhí)業(yè)元素：執(zhí)業(yè)地點布局、工作內(nèi)容分配、職責的指定、領(lǐng)導體制、培訓及溝通相關(guān)的正式和非正式結(jié)構(gòu)。人際互動的情況，包括交談?wù)Z調(diào)和內(nèi)容，也被記錄下來用于后續(xù)的編碼及分析。研究采訪了80名來自12個不同專業(yè)的執(zhí)業(yè)團隊成員，包括醫(yī)生、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、護工、執(zhí)業(yè)護師、醫(yī)師助理、臨床管理者、理療師、職業(yè)治療師、呼吸治療師、社工和心理學家等。采訪為開放式。受訪者需要對其所在執(zhí)業(yè)地點的IPP進行描述，指出對執(zhí)業(yè)地點進行支持的組織結(jié)構(gòu)，并且說出他們認為最有利于IPP的結(jié)構(gòu)性因素。每次采訪持續(xù)20～60 min不等，為單獨不記名采訪，以保證受訪者無顧慮地說出自己的想法?，F(xiàn)場采用速記法進行記錄，而后還原為整句進行分析。

本研究采用2011年跨專業(yè)醫(yī)學教育協(xié)作專家小組提出的IPP關(guān)鍵特征對每個執(zhí)業(yè)地點進行評估。這些特征包括：有效溝通、信息共享、職責明確及共同價值觀。本研究采用扎根理論來確定與高質(zhì)量IPP有關(guān)的臨床執(zhí)業(yè)地點組織及結(jié)構(gòu)因素。研究分析貫穿于資料收集的整個過程，用以確定新出現(xiàn)的主題及在必要時對研究進行校正。當有新信息出現(xiàn)時，主題會被相應地拓寬及精煉。選用的問題涵蓋到了每一個主題，并可在個人層面進行闡述。本研究經(jīng)華盛頓大學機構(gòu)審查委員會認定不需要提供倫理聲明(認定號 43351)。

2 結(jié)果

本研究采用2011年由跨專業(yè)醫(yī)學教育協(xié)作專家小組提出的IPP關(guān)鍵特征對其進行評估，這些特征包括：有效溝通、信息共享、職責明確及共同價值觀。對于有著高質(zhì)量IPP的臨床執(zhí)業(yè)地點，其基本主題是協(xié)作醫(yī)療與相互尊重。臨床團隊是把協(xié)作醫(yī)療放在首位來組織及工作的。從個人層面上來看，在相同及不同專業(yè)的成員之間皆存在著相互尊重。敘述完IPP中的協(xié)作醫(yī)療及相互尊重后，下面來講一下利于IPP的4個重要組織結(jié)構(gòu)特征。

2.1 成員的特有職責 雖然工作人員并不需要具備特殊的知識或技能，但是IPP執(zhí)業(yè)地點還是展示了每名成員特有且獨立的職責。讓每名成員擁有職責支配權(quán)是十分重要的，這樣他們就有了工作的自主權(quán)，并且會為團隊和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)出力。成員們都說感受到了工作自主性，強化了職責感，同時覺得他們的工作對于患者治療的結(jié)果是非常重要的。另有一些團隊成員，包括有著決策權(quán)的領(lǐng)導者，會常規(guī)性地強調(diào)所有團隊成員所做的貢獻。

“這些患者的情況很復雜，我們每個人都有自己專長的領(lǐng)域，同時也在做著我們擅長的工作?！薄幻绻?/p>

“每個人都有自己特有的職責?！薄幻芾碚?/p>

成員們的職責并不需要他們具備特殊的專業(yè)技能或知識。有些工作人員的專業(yè)知識可能不如醫(yī)生多，但是他們會出于職責感與患者進行深度的交流。例如，負責管理患者免疫計劃的護工認為與患者進行交流是他們職責的一部分。在采訪中，團隊成員們不僅為自己的特有職責感到驕傲，同時也為自己技能卓越的同事感到驕傲。

并不是每名成員都直接參與到患者治療中，但是每個人都為自己可以為高質(zhì)量的醫(yī)療出一份力而感到驕傲。執(zhí)業(yè)地點協(xié)調(diào)人的工作很少與患者治療直接相關(guān)，不過他們也因為自己的工作能夠為高質(zhì)量的醫(yī)療出一份力而感到驕傲。當藥劑師在執(zhí)業(yè)地點的時候，醫(yī)生及其他工作人員往往會就患者的情況向他們進行咨詢，即使有時候藥劑師并沒有與患者約見。

2.2 了解成員職責的組織結(jié)構(gòu) 每個執(zhí)業(yè)地點都有一個讓大家了解彼此職責的組織結(jié)構(gòu)。這些組織結(jié)構(gòu)形式多樣，覆蓋了從正規(guī)培訓到臨床執(zhí)業(yè)等要求團隊成員積極參與的各個方面。一些臨床執(zhí)業(yè)地點采用美國國防部與醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局共同開展的醫(yī)療團隊管理模式，如“運用團隊策略和工具加強行動力保證患者安全(TeamSTEPPS)”作為正規(guī)培訓項目。TeamSTEPPS指導受培訓者能夠有效提高團隊成員領(lǐng)導力、溝通交流、狀態(tài)監(jiān)測及相互支持的專用語言及方法。TeamSTEPPS強化了預定語言，從而為團隊成員創(chuàng)造一個安全、無威脅的空間自由地說出自己的想法。

“[培訓完之后]大家覺得能夠更好地融入到工作團隊中了，而且對于同事的要求也更加上心、有求必應。我覺得這個培訓加強了我們對于自己是怎么樣影響著同事和整個團隊的意識?！薄幻o士

“每個人都知道其他人在做著什么樣的工作。事實上，我們在每個星期一都會舉辦一個大約有20名員工參加的會議，在會上大家都會說一下自己的工作主題和具體內(nèi)容。同時大家也會在會議中得到啟示：‘哦！遇到這樣的事情我可以向他求助啊?！斎唬蠹乙擦私獾搅俗约旱墓ぷ魇窃鯓佑绊懼渌碌墓ぷ鞯?。”——一名關(guān)護協(xié)調(diào)員

一些執(zhí)業(yè)地點組織早間報告或者小討論讓大家得到工作需要的必要信息，有時也分享一些學習要點或者工作中的反思。有些時候，這些會議是希望全員參加并進行激烈討論的。

“查房營造的交流氛圍對于當天的工作是很有幫助的，因為每個人都會參與并且各盡職責?！薄幻t(yī)生

2.3 溝通文化 執(zhí)業(yè)地點有著讓工作人員就患者情況進行便捷、經(jīng)常性溝通的組織結(jié)構(gòu)和文化。溝通可以采用多種形式，包括：隨電子健康記錄發(fā)送的筆記、電話溝通、隨意或者有組織的現(xiàn)場交談。人員之間的溝通交流通常在能夠使大家彼此接觸到的公用跨學科工作室或者開放工作空間內(nèi)進行。如果這種溝通不常發(fā)生的話，那么具備讓大家經(jīng)常面對面或電子交流的文化就顯得尤其重要。

還有一些其他的交流形式，包括：即興教學，如請教心理醫(yī)生怎樣管理激進患者，或教授社工怎樣利用資源；聯(lián)合解決問題及關(guān)乎知識輸入與提問的開放性文化。這些形式可以促進大家的交流，員工們可以在一個更加隨意的層面了解彼此，這也加深了同事間的感情，使大家可以感同身受。

“我?guī)缀趺刻於寄芎驮\所里的同事交流。”——一名主治醫(yī)生

“我們總是積極主動地去找同事交流?！薄幻巹?/p>

“跨學科模式一直很成功。它不僅關(guān)乎醫(yī)學知識的拓展，還與計劃的驅(qū)動因素及現(xiàn)狀有關(guān)。我們尋找問題，解決問題：‘這就是我們遇到的障礙，你有什么建議嗎？’我會建議用不同的想法或措辭與患者交流。工作人員們不僅具備自己專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的知識，同時通過崗位輪轉(zhuǎn)培訓等也會具備跨學科的知識?！薄幻殬I(yè)顧問

“人們在共同的工作區(qū)域內(nèi)可以休閑、工作、旁聽別人講話、溝通感情、問同事關(guān)于某個病例的看法或向同事問問題。在這個共有的空間內(nèi)我們可以就專業(yè)知識進行交流?！薄幻髦吾t(yī)生

2.4 醫(yī)生領(lǐng)導團隊 強有力的領(lǐng)導隊伍，尤其是主治醫(yī)生領(lǐng)導，會去評價每名團隊成員的工作貢獻，并公開或含蓄地與之進行溝通。許多團隊成員描述了醫(yī)生領(lǐng)導人營造的工作支持基調(diào)。領(lǐng)導人們在醫(yī)療環(huán)境中營造了一個強調(diào)IPP價值的文化氛圍，包括以患者或家庭為中心的關(guān)護、高質(zhì)量關(guān)護、使所有成員安全工作的空間，以及每名成員的工作預期。

“你必須持尊敬的態(tài)度相信每名成員都會有所貢獻。所以我要努力地讓每一個人表達自己的想法。”——一名主治醫(yī)生

“主治醫(yī)生們奠定了這個基礎(chǔ)‘這就是我們的方式’，并且告訴住院醫(yī)生按照這個方式去做。他們真的做了很好的榜樣?！薄幻o工

“我見過的最好的醫(yī)生領(lǐng)導們承認他們知道的并不多，而且很多事情都不會做。不同的工作中都會有相應的專家。他們對工作人員們單獨致謝：‘我了解你，我知道你可以提供幫助?！麄冋J得注冊營養(yǎng)師、呼吸治療師及床旁藥劑師，并對他們說‘這正是你所擅長的，我決定錄用你?！缓笏麄儠兔恳幻麊T工的工作質(zhì)量對其反饋。”——一名藥劑師

3 討論

本研究是在華盛頓大學進行的一個關(guān)于最佳IPP執(zhí)業(yè)地點的定性研究。研究采用了關(guān)于跨學科醫(yī)學教育專家協(xié)作小組提出必備要素的理論框架，證實了有效溝通、信息共享、職責明確及對IPP的共同價值觀這幾點的重要性。首先，執(zhí)業(yè)地點的團隊成員們對于患者關(guān)護這一共同目標都有著其特有的職責。其次，組織結(jié)構(gòu)，如培訓或查房，可以使工作者們了解每個人的職責。再次，成員們會就患者情況進行經(jīng)常性的交流。最后，醫(yī)生領(lǐng)導者們營造了IPP文化。研究結(jié)果強化了WHO對于IPP的支持。同時也在臨床執(zhí)業(yè)層面確認了對于培養(yǎng)IPP文化有幫助的策略及方法。這包括了團隊例會，如查房及經(jīng)常性的多種形式的交流。這些組織結(jié)構(gòu)和特征也可以應用到其他環(huán)境中進行IPP的建設(shè)。有些因素對于建立成功的IPP并不是很關(guān)鍵。有趣的是，雖然工作空間為WHO所支持，但它在本研究中并不是一個主要的因素。比如，身體上的接近并不一定是有效交流發(fā)生的必要條件。在本研究中，面對面的交流可以被電子信息交流所替代。

成功的IPP不需要個人友誼。在許多有著高質(zhì)量IPP的執(zhí)業(yè)地點里反而可能存在著一定程度的人際沖突。這個現(xiàn)象佐證了明確專業(yè)職責、培訓大家使其了解同事的職責及經(jīng)常性溝通的重要性。雖然在一個高運作團隊中工作人員間容易建立起個人友誼，但是工作的專業(yè)本質(zhì)更需要明確的職責而不是個人友誼。IPP的實施不僅是有著不同專業(yè)知識的人隨意聚集在一個普通的空間里。事實上，IPP與醫(yī)務(wù)人員間的工作關(guān)系和支持它的組織結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

本研究意外地發(fā)現(xiàn)了醫(yī)生領(lǐng)導者的重要性，因為跨學科運轉(zhuǎn)通常強調(diào)人員之間身份的平等性。不過，從醫(yī)療服務(wù)的歷史層面上來看，醫(yī)生一直在扮演著臨床領(lǐng)導者的角色，并且在許多臨床團隊中起著決定氛圍的作用，這是可以理解的。所以，本研究認為這個發(fā)現(xiàn)并沒有淡化醫(yī)療團隊里每名工作人員的共同職責。

本研究存在著一些局限性。雖然本研究對不同的臨床執(zhí)業(yè)地點進行了調(diào)查，包括住院部、門診部、基層醫(yī)療和?？骗h(huán)境，但是研究資料卻來自同一個機構(gòu)。雖然本研究機構(gòu)對跨學科醫(yī)學教育有著濃厚的興趣，但這畢竟是首次系統(tǒng)地去研究IPP的執(zhí)業(yè)地點。對于所有定性研究來說，其都會潛在地存在著一定程度觀察者的個人偏見。本研究的主要觀察者(GT)在當時是一名醫(yī)學二年級學生。雖然她現(xiàn)在是一名正在接受培訓的內(nèi)科醫(yī)生，但是研究當時她還沒有進入臨床培訓，所以相對而言，她的觀點不帶有醫(yī)學專業(yè)色彩。

總之，通過本研究結(jié)果，研究者建議將執(zhí)業(yè)創(chuàng)新應用到醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)院及臨床執(zhí)業(yè)中以建立高質(zhì)量的IPP。在學術(shù)領(lǐng)域內(nèi)，這些結(jié)構(gòu)性特征對于臨床布置可能會有所指導，從而使醫(yī)學生們在高運作的跨學科團隊中進行體驗和學習。

〔原文見：Greta Tubbesing,Frederick M.Chen.Insights from exemplar practices on achieving organizational structures in primary care[J].J Am Board Fam Med,2015,28(2):190-194.〕

(本文翻譯：中國全科醫(yī)學雜志社 魏亞萌)

Insights From Exemplar Practices on Achieving Organizational Structures in Primary Care

Greta Tubbesing,Frederick M.Chen

衛(wèi)生服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員；跨專業(yè)醫(yī)療服務(wù)；執(zhí)業(yè)管理

Delivery of health care;Health personnel;Interprofessional care;Practice management

美國西雅圖，華盛頓大學醫(yī)學院家庭醫(yī)學系

【編者按】 跨專業(yè)協(xié)作醫(yī)療(IPP)可以提高病患照護的效果及醫(yī)患滿意度，是實現(xiàn)初級醫(yī)療保健的重要途徑，但是目前對于能夠支持有效IPP的組織構(gòu)架卻知之甚少。為此，華盛頓大學醫(yī)學院家庭醫(yī)學系的研究者們通過對9個不同類型的具備最佳IPP的臨床執(zhí)業(yè)地點進行非參與性觀察，采取扎根理論研究法分別對現(xiàn)場紀錄、采訪和已知的主題及趨勢進行編碼，并采用2011年跨專業(yè)醫(yī)學教育協(xié)作專家小組提出的關(guān)鍵特征評估執(zhí)業(yè)地點的IPP，得出具備高質(zhì)量IPP臨床執(zhí)業(yè)地點的基本主題是協(xié)作醫(yī)療與相互尊重。文章從研究方法到研究結(jié)論皆對我國初級保健研究有重要啟發(fā)意義，為此，本刊特將其翻譯整理在本期世界全科醫(yī)學工作瞭望欄目，敬請關(guān)注！

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10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.002